INTRODUCCIÓN

La prevalencia e incidencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), ha tenido un notable incremento a nivel mundial. Las estadísticas de la Unión Europea informan de 60 a 80 pacientes nuevos por millón de habitantes cada año, con una prevalencia de 8 a 10%. Actualmente, la ERC es considerada como la enfermedad no transmisible más costosa del planeta. Los tratamientos de apoyo a la función renal existentes como la Hemodiálisis y Diálisis peritoneal adecuadamente

prescritas, sólo proporcionan un equivalente a un filtrado de 15 ml/min. Se estima que por cada paciente en programa de diálisis o trasplante renal puede haber 100 casos de insuficiencia renal crónica en estadios menores en la población general. En Barcelona España en 1965 se llevó a cabo el primer trasplante renal de fuente cadavérica; desde entonces hasta ahora este país se ha consolidado como uno de los pioneros en lo que respecta a la promoción, investigación y desarrollo de una cultura de donación.1

*Médico Residente de 4to año de Medicina Interna, Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum, Secretaria de Salud, Culiacán, Sinaloa, México. ** Jefe del servicio de Nefrología, Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum, Secretaria de Salud, Culiacán, Sinaloa, México.Enviar correspondencia a Calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacán Sinaloa. Teléfono 667 716-9800 ext. 136. Este artículo podrá ser consultado en Inbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com

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ABSTRACT

Objective. Describe the demographic and epidemiological characteristics of cadaveric transplant recipients. To analyze the clinical and biochemical evolution of post-transplant renal patients of cadaveric origin in the immediate postoperative period, at 3, 6 and 12 months and at 3 years after transplantation. Methods. An observational, retrospective, cross-sectional and analytical study was carried out in patients with renal transplantation of cadaveric origin from the Renal Transplant Unit of the General Hospital of Culiacán who were recipients in the period from January 1, 2013 to December 31, 2016 A descriptive study of the variables studied was carried out. Results. Sixty patients were studied, of whom 58 of them received renal graft from cadaverous and 2 patients with live donor kidney graft, of which the mean age was 48.4 years, the average age of graft reception was 44.8 years; The main etiology of renal dysfunction of the recipient patient was Glomerulonephritis with 33 patients (55%), followed by type 2 diabetes with 17 patients (28.3%), etiology not specified with 5 patients (8.3%), previous renal graft dysfunction with 2 patients (3.3%) and systemic lupus erythematosus with 1 patient (1.6%). Regarding the biochemical evolution, it was observed that the glomerular filtration rate remained at 70.6 ± 9 ml / min / 1.73m2 during the first month after transplantation which continued at the third month with 72.5 ± 3 ml / min / 1.73m2, 76.5 ± 4, ml / min / 1.73m2 at the sixth month, 89.5 ± 3 ml / min / 1.73m2 at the twelfth month and 84.6 ± 5 ml / min / 1.73m2 at the third year. Conclusions. After analyzing the study population according to the various variables considered, the long-term evolution of creatinine in time is different according to the evaluated characteristic. There are no significant differences in the cuts made when analyzing patients based on the sex of the donor. When considering the sex of the recipient, male patients presented higher creatinine figures than women throughout the follow-up, with statistically significant differences, but the tendency to progression is similar. Keywords: Renal dysfunction, cadaverous donor, glomerular filtration, kidney

FUENTES BOJÓRQUEZ R *, SOTELO CORVERA MARÍA M **

Función del Injerto Renal en Pacientes Post-transplantadosde Donador de Cadáver en el Hospital General de Culiacán

RESUMEN

Objetivo. Describir las características demográficas y epidemiológicas de los receptores de trasplante cadavérico. Analizar la evolución clínica y bioquímica de los pacientes post trasplante renal de origen cadavérico en el post operatorio inmediato, a los 3, 6 y 12 meses y a los 3 años del trasplante. Métodos. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico en los pacientes con trasplante renal de origen cadavérico de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital General de Culiacán que fueron receptores en el periodo de 1ro de enero de 2013 a al 31 de diciembre del 2016. Se realizó un estudio descriptivo de las variables estudiadas. Resultados. Se estudiaron 60 pacientes de los cuales 58 de ellos recibieron injerto renal procedente de cadavérico y 2 pacientes con injerto renal de donador vivo, de los cuales la media de edad fue de 48.4 años, la edad media de recepción del injerto fue de 44.8 años; la principal etiología de disfunción renal del paciente receptor fue la Glomerulonefritis con 33 pacientes (55%), seguidos de diabetes tipo 2 con 17 pacientes (28.3%), etiología no precisada con 5 pacientes (8.3%), disfunción de injerto renal previo con 2 pacientes (3.3%) y lupus eritematoso sistémico con 1 paciente (1.6%). En relación a la evolución bioquímica se pudo observar que la tasa de filtración glomerular se mantuvo en 70.6± 9 ml/min/1.73m2 durante el primer mes pos trasplante la cual continuo al tercer mes con 72.5± 3 ml/min/1.73m2, 76.5± 4, ml/min/1.73m2 al sexto mes, 89.5± 3 ml/min/1.73m2 al decimosegundo mes y 84.6± 5 ml/min/1.73m2 al tercer año. Conclusiones. La evolución de la creatinina a largo plazo del tiempo es diferente según la característica evaluada. No existen diferencias significativas en los cortes realizados cuando se analizan los pacientes en base al sexo del donante. Al considerar el sexo del receptor, los pacientes varones presentan cifras de creatinina más elevadas que las mujeres a lo largo del seguimiento. Palabras Clave: Disfunción renal, donante cadavérico, filtrado glomerular, injerto renal, postrasplantados.

A nivel latinoamericano, en México en 1963 el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), llevó a cabo el primer trasplante renal logrando un avance médico de importancia para la región; y a partir de 1965 en países latinoamericanos como Uruguay, Venezuela, Argentina y Chile se inicia la era de donación de órganos.

En México durante el periodo 2011-2012 se obtuvo un 90 y un 80% de sobrevida al año para trasplantes de donante vivo y fallecido, respectivamente, sobre 1,356 trasplantes realizados en un solo centro2. El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto, el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal debido a sus menores costos y a que ofrece una mejor evolución de la enfermedad.

El injerto renal proveniente de cadáver o de donante vivo, puede verse sometido a una serie de eventos adversos de carácter inmunológicos y no inmunológicos, tanto en el período peri-operatorio como después y que pueden influir en la sobrevida del injerto. Dentro de los eventos no inmunológicos se encuentran los así llamados “daños de preservación” y que se producen tanto en el procuramiento como en el posterior implante del riñón. La gravedad de este daño de preservación puede producir un retardo de la función, tanto transitoria como definitiva, que obligue al uso de diálisis de apoyo o que impida al paciente salir de esta condición.

El 67% de los riñones trasplantados son de origen cadavérico, el 65% con 12 a 24 horas de isquemia fría. La sobrevida de injertos a 5 años con estos dadores es ligeramente inferior que con donante vivo (76% vs 84% con donante vivo) 3. El donante renal debe tener < de 60 años, excepcionalmente más de 60 años (criterio expandido), no tener cáncer ni infecciones intratables, tener función renal normal o solo afectada por factores pre-renales propios de la patología que lo llevó a UTI. 4

La función retrasada del injerto se define por la necesidad de diálisis en los primeros siete días después del trasplante. Muchos estudios han explorado el papel de DGF en la dirección de la atención clínica y la predicción de los resultados posteriores al trasplante5. De hecho, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) ha explorado la función retrasada del injerto como posible sustituto en los ensayos para evaluar los agentes de una manera más rápida y rentable que utilizando los resultados del injerto a largo plazo como punto final 6; La aprobación por parte de la FDA de la función retrasada del

injerto como criterio de valoración indirecto ciertamente tendría profundos efectos sobre el desarrollo de fármacos en el trasplante.

Sin embargo, existe una gran heterogeneidad en las asociaciones informadas entre la función retrasada del injerto y los resultados del trasplante. Por ejemplo, algunos han informado que DGF es un predictor independiente de la pérdida del injerto, mientras que otros han sugerido que sus efectos son neutros, excepto cuando están asociados con el rechazo agudo 7. En el estudio de Butala 8 y colegas informaron un aumento de 5 veces en el riesgo relativo de pérdida de injerto de 1 año en pacientes con DGF, y Shoske y colegas informaron una reducción en la supervivencia del injerto de 1 año del 91% al 75% en pacientes con DGF que no tenían episodio de rechazo durante su hospitalización índice de trasplante 9. En un estudio con un seguimiento más prolongado para el rechazo, Troppmann y sus colegas informaron supervivencia del injerto actuarial a 1 y 5 años del 99% y 89% para receptores de trasplantes sin DGF ni rechazo, en comparación con 100% y 88% para pacientes con DGF sin rechazo 10. Sin embargo, aquellos pacientes que desarrollaron rechazo y DGF tuvieron supervivencia del injerto de 84% y 63%. Otros han encontrado que DGF se asocia con peor función del injerto, pero no menor supervivencia del injerto, esta heterogeneidad hace que el uso de DGF como punto final sustituto sea desafiante, aunque las fuentes de esta heterogeneidad siguen sin estar claras. 11. El tiempo de isquemia fría claramente ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para la función retrasada del injerto renal y la función retrasada del injerto renal está claramente asociada con la supervivencia inferior del injerto; sin embargo, el impacto directo del tiempo de isquemia fría en la supervivencia del injerto no está claro. La etiología de la función retrasada del injerto renal es multifactorial, con algunas causas potencialmente más directamente asociadas con los resultados (p. ej. calidad del donante, fallas técnicas) en comparación con otras causas que pueden o no tiene una relación causal directa con fracasos de injerto a largo plazo (por ejemplo, tiempo de isquemia fría).12 Históricamente, se había utilizado sólo la inducción previa al trasplante renal con inhibidores de calcineurina, esteroides y antiproliferativos; sin embargo, el tiempo demostró que este manejo no era suficiente y que estos receptores de trasplante renal presentaban una tasa inaceptablemente alta de rechazos agudos y de infecciones. Actualmente, casi el 70% de los pacientes de trasplante renal en Estados Unidos reciben tratamiento de inducción con anticuerpos, bien sea policlonales como globulina antitimocítica (timoglobulina) o monoclonales como los inhibidores del receptor de IL- 2

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(Basiliximab o Daclizumab). Cada vez se adoptan más los protocolos para minimización de esteroides como práctica común en muchos centros de trasplante. 13 Actualmente, con el advenimiento de nuevos tipos de donantes se practica solo una minoría de trasplantes renales entre personas con HLA idéntico (aproximadamente el 5 % de todos los trasplantes de donantes vivos), porcentaje que puede ser aún menor del 2 % en los Estados Unidos con los de donante cadavérico. Por ende, se han llevado a cabo pocos estudios en este grupo de pacientes con HLA idéntico lo que ha conllevado ‘evidencia’ insuficiente en la literatura científica sobre factores de riesgo que disminuyan la supervivencia del injerto a largo plazo, al igual, que opiniones extremadamente diversas sobre los esquemas de inmunosupresión (minimización de la dosis versus retiro). 14

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico en los pacientes con trasplante renal de origen cadavérico de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital General de Culiacán que fueron receptores en el periodo de 1ro de enero de 2013 a al 31 de diciembre del 2016. Mediante el análisis de los expedientes clínicos se recolectaron los valores de función renal de los pacientes incluidos en el estudio a través de la medición de la las variables bioquímicas, para poder conocer su comportamiento a los meses 1, 3, 6, 12 y 36 meses de realizado el trasplante de los pacientes que fueron receptores en el periodo antes mencionado que acudieron para su estudio y seguimiento a la Unidad de Hemodiálisis, consulta externa de trasplante del Hospital General de Culiacán.

Análisis de datosSe realizó un estudio descriptivo de las variables estudiadas. Las variables cuantitativas se tomó, como estadístico de tendencia central, la media, y como medida de dispersión la desviación estándar. En cuanto a las variables cualitativas, se calcularon las frecuencias de cada categoría y los intervalos de confianza al 95 % para la media, para proporción y odds ratio. Se compararon los grupos utilizando las pruebas de χ2 o exacta de Fisher con un nivel de significancia de p < 0.05 y la diferencia de medias mediante la prueba t de Student. A continuación se procedió a realizar un análisis univariado en el que se relacionaron cada una de las variables independientes con nuestra variable dependiente. Aquellas variables que mostraron relación con nuestra variable dependiente o que estuvieron conceptualmente relacionadas (significación estadística con p<.05) se incluyeron en el análisis de regresión logística. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico Stata v. 13.

RESULTADOS

Se estudió la evolución de la función del injerto renal procedente de donante cadavérico de 60 pacientes, 42 varones (70%) y 18 mujeres (30%), base del estudio. En 58 pacientes (96.6%) era un primer trasplante y en 2 casos (3.3%) se trataba de un segundo trasplante, con edad media de 48.4 años y una edad media de recepción del injerto fue de 44.8 años, con un tiempo de isquemia fría de 2 ± 1 hora.

Estaban libres de rechazo agudo previo 58 (96.6%) pacientes y 2 (3.3%) pacientes habían tenido algún período. La principal etiología de disfunción renal del paciente receptor fue la Glomerulonefritis con 33 pacientes (55%), seguidos de diabetes tipo 2 con 17 pacientes (28.3%), etiología no precisada con 5 pacientes (8.3%), disfunción de injerto renal previo con 2 pacientes (3.3%) y lupus eritematoso sistémico con 1 paciente (1.6%). En relación al tiempo de diálisis pretrasplante se obtuvieron los siguientes resultados: pacientes con manejo dialítico menor a 1 año: 10 pacientes (16.6%), diálisis de 1 año: 19 pacientes (31.6%), diálisis de 2 años: 10 pacientes (16.6%), diálisis de 3 años: 9 pacientes (15%), diálisis de 4 años: 6 pacientes (10%), diálisis de 5 y 6 años 1 paciente respectivamente (1.6%) y diálisis de 8 años: 2 pacientes (3.3%). Valorada la evolución de la creatinina sérica se observa un deterioro progresivo en la población global, de tal modo que las cifras de creatinina en los sucesivos cortes son: 1,46 ± 0,84 mg/dl; 1,58 ± 1,27 mg/dl; 1,24 ± 1,36 mg/dl; 1,24 ± 1,58 mg/dl; 1,34 ± 1,76 mg/dl. En relación al tiempo de diálisis pretrasplante se obtuvieron los siguientes resultados: pacientes con manejo dialítico menor a 1 año: 10 pacientes (16.6%), diálisis de 1 año: 19 pacientes (31.6%), diálisis de 2 años: 10 pacientes (16.6%), diálisis de 3 años: 9 pacientes (15%), diálisis de 4 años: 6 pacientes (10%), diálisis de 5 y 6 años 1 paciente respectivamente (1.6%) y diálisis de 8 años: 2 pacientes (3.3%). En los pacientes que recibieron terapia de inducción con inmunosupresores se obtuvieron 9 pacientes (15%) los cuales utilizaron Basiliximab.

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Durante la evolución del estudio se acudió a consulta de control del primer mes el 100 % de los pacientes esperados, a partir de los 12 meses posteriores a la aplicación del injerto renal se presentaron 2 disfunciones de injerto, 5 pacientes fallecidos de causa no precisada, 5 abandonaron seguimiento médico y 20 cambiaron de institución de asistencia. En relación a la evolución bioquímica se pudo observar que la tasa de filtración glomerular se mantuvo en 70.6± 9 ml/min/1.73m2 durante el primer mes post-trasplante la cual continuo al tercer mes con 72.5± 3 ml/min/1.73m2, 76.5± 4, ml/min/1.73m2 al sexto mes, 89.5± 3 ml/min/1.73m2 al decimosegundo mes y 84.6± 5 ml/min/1.73m2 al tercer año.

Analizada la población de estudio según las diversas variables consideradas, la evolución de la creatinina a largo plazo del tiempo es diferente según la característica evaluada. No existen diferencias significativas en los cortes realizados cuando se analizan los pacientes en base al sexo del donante. Al considerar el sexo del receptor, los pacientes varones presentan cifras de creatinina más elevadas que las mujeres a lo largo del seguimiento, con diferencias estadísticamente significativas, pero la tendencia a la progresión es similar. Distribuida la población de estudio en diferentes grupos según la edad del receptor, aunque existen diferencias estadísticamente significativas en algunos de los grupos considerados esto no ocurre siempre en el mismo patrón de edad. Las cifras menores de creatinina aparecen en los pacientes mayores en unas ocasiones y, en otros momentos, en los de mediana edad. Los más jóvenes suelen tener generalmente las cifras más altas, pero no ocurre en todos los puntos considerados.

Evaluada la población de estudio según la función inicial del injerto, se observa que los pacientes cuyo injerto tuvo buena

función inicial presentan cifras de creatinina más bajas con relación a los pacientes cuyo injerto tuvo función renal diferida, en los cuales la función renal es peor a lo largo del seguimiento, con diferencias estadísticamente significativas en todas las comparaciones realizadas.

Hay diferencias ocasionales en alguno de los cortes más tardíos al comparar la población según la existencia de rechazo agudo previo, presentando cifras de creatinina ligeramente más elevadas los pacientes que tenían el antecedente de haber presentado algún episodio de rechazo agudo. Durante éste período es importante mencionar que no hubo pacientes con infección oportunista. Al control de los 3 años solamente acudió el 75% de los pacientes esperados, de igual forma todos los pacientes han cumplido 3 años posteriores al procedimiento.

DISCUSIÓN

El porcentaje de trasplantes de donante fallecido varía en cada país y varía en el tiempo, es así que en España, país líder en trasplante renal, muestra porcentajes de donación cadavérica de 99,6% y países como Estados Unidos informan 50%; Canadá, Australia y Suiza oscilan alrededor de 75%. En Latinoamérica, durante los últimos 15 años, la donación cadavérica no se ha incrementado como en otras regiones debido a múltiples factores entre los que se destacan la negativa de la familia a la donación, la no detección de muertes cerebrales y la falta de seguridad social15. Datos epidemiológicos latinoamericanos indican que el trasplante renal de donador vivo tiene mejores rangos de sobrevida en comparación con el injerto de cadáver sin embargo la introducción de nuevas generaciones de inmunosupresores y el perfeccionamiento en la selección del receptor ha resultado en mejores rangos de sobrevida del injerto, actualmente los rango de sobrevida son de 80 a 90% después de un año y de

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55 a 70% después de 5 años de seguimiento del trasplante renal respectivamente 16. En nuestro país, se realizan actualmente más trasplantes renales de donador vivo debido a razones que son similares al resto de Latinoamérica. Aspectos como la edad, género del receptor y el donante, la enfermedad renal primaria, comorbilidad, el tiempo previo de diálisis, la identidad inmunológica, el tiempo de isquemia fría, la necrosis tubular aguda, la calidad del órgano a implantar y especialmente la aparición de rechazo agudo son algunos de los factores implicados en la sobrevida del trasplante. El incremento de la creatinina a los seis y 12 meses del trasplante es uno de los factores predictivos de la función a largo plazo 17. En México, alrededor de 75% de los trasplantes renales son de donante vivo; los reportes del Registro Americano en cuanto a sobrevida tanto del paciente e injerto renal, sobrepasan actualmente 90%. Es un hecho conocido que el trasplante renal de donante fallecido ofrece menor supervivencia del injerto que el de donante vivo debido a muchos factores (preoperatorios, transoperatorios y posoperatorios), entre ellos: la edad del donador, el tiempo de isquemia fría, el tiempo en diálisis pretrasplante, entre otros; sin embargo, la creciente lista de pacientes que requieren un trasplante contrasta con la escasez de órganos. En este contexto, en muchos programas de trasplante incluso se ejercen políticas que incluyen órganos marginales, logrando porcentajes de sobrevida clínicamente aceptables. La supervivencia del injerto durante el primer año es fundamental para el resultado a largo plazo 18. La pérdida del injerto en trasplante renal se asocia a múltiples factores del donador y receptor, técnica quirúrgica, experiencia del grupo multidisciplinario y esquema de inmunosupresión lo cual es mostrado en el estudio de López et al en el cual se muestra el análisis de 12 años del Servicio de Trasplante Renal del Hospital Juárez de México, evaluándose las pérdidas de injerto en receptores de donador vivo (DV) vs. cadavérico (DC). Fueron incluidos 150 casos (99 de DV y 51 DC), la sobrevida de pacientes a uno, tres y cinco años fue de 95.5, 87.7 y 86.6%, respectivamente. Se perdieron 17 injertos (11.33%), siendo las principales causas rechazo inmunológico y trombosis vascular, sin diferencia estadística significativa entre los dos grupos (p < 0.05). La sobrevida del injerto fue para DV de 98% a un año, 93.7% a tres años y 90.5% a cinco años; y para DC 96% a un año, 91% a tres años y 89% a cinco años. 19

En el estudio de Ticona et. al., de 2010 20, realizó un estudio retrospectivo en receptores de trasplante renal de donante fallecido en el Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret del CMN La Raza. Los receptores de trasplante renal de donante vivo durante el mismo periodo de tiempo, fueron empleados como grupo control. Se analizó la sobrevida del

injerto y del paciente en trasplante renal de donante fallecido a 12 meses. Se incluyeron para el estudio 452 trasplantes renales (31 de donante fallecido y 421 de donante vivo). La sobrevida del paciente e injerto renal a los 12 meses de trasplante renal de donante fallecido fueron significativamente menores a las de donante vivo. Sin embargo, son similares a lo reportado por otros centros y organismos a nivel mundial. En términos de supervivencia, nuestros resultados son similares a lo señalado por otros centros de trasplante nacionales e internacionales. Hassanain et. al., 21 informaron en enero de 2009 un análisis de 583 trasplantes de donante fallecido; concluyeron que la temprana función del injerto en los primeros meses, fue determinante para la función a largo plazo.

Lamentablemente es un factor difícil de abatir debido a que la tasa de donación no permite disminuir nuestro tiempo en lista de espera. La función renal medida por creatinina sérica a los 12 meses de trasplante es determinante para la sobrevida del injerto a largo plazo22. Sin lugar a dudas, la inmunosupresión utilizada actualmente mejora los resultados a corto plazo y disminuye la tasa de rechazo agudo. En nuestro estudio se empleó inducción con Basiliximab en la mayoría de nuestros pacientes. En la mayoría de los casos se empleó prednisona, micofenolato de mofetil y tacrolimus como terapia de mantenimiento inicial. La tasa de rechazo agudo fue 3.3 % a los 12 meses de trasplante. Es reconocido el mayor tiempo de isquemia fría que caracteriza al trasplante de donante fallecido y la influencia sobre el riesgo de función retrasada del injerto y pérdida del mismo. En estudios previos, este riesgo aumenta 23% por cada seis horas de isquemia fría. En nuestra serie, el tiempo de isquemia fría tuvo una media de 2 ± 1 hora; se requiere de un seguimiento a largo plazo, para corroborar nuestros resultados. En el estudio de Cubillos et al, se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con trasplante renal procedente de donante cadavérico del Hospital Universitario de Neiva, Colombia, con seguimiento a un año en el cual se demostró las causas de fracaso del injerto de donante cadavérico con una incidencia 20%. Las probables causas de pérdida del trasplante se demostró: edad mayor de 60 años (OR: 2,3), tiempo de isquemia fría mayor de 13 horas (OR: 2), edad del donante mayor a 50 años (OR: 2,8). Complicaciones al primer mes: urológicas (OR: 3,3), vasculares (OR: 4), rechazo agudo (OR: 3,3). Al sexto mes: vasculares (OR: 45), urológicas (OR: 3,3), infecciosas (OR: 2,8). Al año: rechazo agudo (OR: 11,3), nefropatía crónica del injerto (OR: 15,3) e infecciosas (OR: 9,4). 23

El estudio de Campistol 24 se realizó con un periodo de seguimiento de 6 meses de la función renal e incluyeron 368

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pacientes adultos con disfunción renal de grado 3 con un período mínimo de evolución posterior al trasplante de 24 meses. La programación de las visitas incluyó una visita retrospectiva, una visita inicial, una visita intermedia opcional y una visita final al sexto mes. Las concentraciones de creatinina sérica entre la visita inicial y la visita de los 6 meses mostraron una diferencia estadísticamente significativa de 0,06 ± 0,22 (p < 0,0001), y la diferencia del filtrado glomerular (FG) fue de −1,03 ± 6,14 (p=0,0014). Los factores pronósticos independientes significativos del empeoramiento del FG fueron: proteinuria a 24 h más alta (OR = 1,001 por cada mg; p = 0,020), más tiempo desde el trasplante (OR = 1,009 por cada mes; p = 0,017) y concentraciones bajas de hemoglobina (OR = 1,261 por cada g/dl; p = 0,038). También se observó cierta influencia negativa de la edad del donante (OR = 1,021 por cada año; p = 0,106). En comparación con nuestro estudio se encontró una relación con deterioro de la función renal con una tasa de filtración glomerular de 70.6± 9 ml/min/1.73m2 durante la primera consulta post-trasplante y una tasa de filtrado al sexto mes de 76.5± 4, ml/min/1.73m2 lo cual comparado con este estudio presenta no muestra relación a razón disfunción progresiva de la función renal que mostro la población estudiada; la limitante principal es que nuestro estudio no objetivo la proteinuria como marcador de disfunción renal.

En el estudio de García 25 se comparó la función renal y proteinuria en pacientes donadores de riñón antes y después de la nefrectomía en una población del noreste de México. Se incluyeron 105 sujetos. En cuanto a la función renal, se observó una disminución significativa de la depuración de creatinina de 24 horas después de la nefrectomía por donación (antes: 107.9 mL/min; dos meses después: 82.91 mL/min.; p < 0.001). Respecto a la proteinuria, hubo un aumento tras el evento quirúrgico (antes 37.45 mg/día, dos meses después 68.93 mg/día) (p = 0.012). Pérez et al, realizaron un estudio de cohorte retrospectiva de los receptores de trasplante renal de donante fallecido de 1990 a 2009 realizado en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán para documentar la incidencia de la función retardada del injerto (FRI), factores de riesgo asociados y desenlaces del paciente y del injerto.

Se analizaron los datos de 105 receptores de trasplante renal cadavérico. Del grupo total, 21% desarrolló función retardada del injerto; 27% tuvo rechazo agudo y 15.2%, pérdida del injerto. El único factor asociado a mayor incidencia de función retardada del injerto fue la muerte cerebrovascular del donante. La mortalidad en los pacientes con FRI fue de 36.4% y en los pacientes sin FRI de 16.9%. La mayor incidencia

numérica de rechazos agudos en los pacientes con FRI no difiere de lo informado en la literatura. La supervivencia de los pacientes que desarrollaron FRI fue significativamente inferior y no se relacionó con la función renal. 26

En el estudio de Valjalo et al; Se llevó a cabo una evaluación a largo plazo de pacientes con trasplante renal de criterios ampliados donantes fallecidos (DCE) comparado con un grupo de pacientes con trasplante de riñón de donantes con criterios estándar el cual se ha convertido en una práctica clínica común. Sin embargo, los resultados del DCE son inferiores a los trasplantes de riñón de donantes de criterios estándar (DCS). Este estudio evaluó los resultados intermedios y a largo plazo del DCE trasplantado en ambos grupos de pacientes utilizando una cohorte retrospectiva de ocho años consecutivos. La función del trasplante se evaluó en receptores de DCE y DCS. De 213 pacientes analizados, 34 (16%) se sometieron a un trasplante de DCE. Los destinatarios de DCS pasaron más tiempo en la lista de espera para el trasplante (p = 0.04). Los receptores de DCE mostraron una mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas (p = 0.04), complicaciones vasculares (p = 0.02), rechazo agudo de trasplante (p = 0.05), y hospitalizaciones (p = 0.01). Creatinina (mg / dL) en receptores de DCE y DCS fue de 2.3 y 1.5 respectivamente en el primer año (p <0.01) y 2.6 y 1.6 respectivamente en el año cinco (p <0.01). La supervivencia del injerto en el grupo de DCE fue significativamente menor a los 5 años (61 y 89% respectivamente, p <0.01). Mostrando que los injertos de DCE son asociados con una menor supervivencia, mayor tasa de hospitalización y desarrollo común complicaciones quirúrgicas y rechazos. 27 En el estudio de González 28 comparó la evolución a 2 años de la función renal en pacientes postrasplantados tratados con ciclosporina o tacrolimus en combinación con micofenolato de mofetil y prednisona. Se estudiaron 1558 receptores de trasplante renal cadavérico de 14 hospitales españoles entre enero de 2000 y diciembre de 2002. De estos, 1168 fueron tratados con tacrolimus y 390 con ciclosporina. La variable principal de eficacia fue la función renal a largo plazo. La función renal se midió por la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular (TFG) por el aclaramiento de creatinina calculado a partir de la fórmula de Cockcroft-Gault. Los pacientes con trasplante renal tratados con tacrolimus en combinación con MMF y prednisona mostraron una mejor función renal a los 2 años que aquellos que recibieron ciclosporina. Reese et al, se evaluaron las asociaciones entre biomarcadores de daño renal de donantes fallecidos y los siguientes resultados: lesión renal aguda del donante (etapa 2 o superior), función retrasada del injerto del receptor (definida como diálisis en la primera semana

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posterior al trasplante), y receptor tasa de filtrado glomerular estimada de 6 meses. Se midieron las concentraciones urinarias de microalbúmina, gelatinasa de neutrófilos asociada a lipocalina, molécula 1 de lesión renal, IL-18 y proteína de unión a ácidos grasos de tipo hepático de 1304 donantes fallecidos. En este estudio demostraron que los biomarcadores de daño renal del donante se asocian fuertemente con lesión renal aguda del donante, pero proporcionan un valor limitado para predecir el retraso en la función del injerto o la función del aloinjerto precoz después del trasplante. 29

Las edades de nuestra población son muy similares a las reportadas por otras unidades de trasplante a nivel mundial, siendo el caso de México que reporta edades 36 ± 15 años. En nuestra población se documentó una edad media de 44.6 años lo cual facilita la comparación de nuestros resultados con lo reportado en otras poblaciones. Es importante hacer mención que hubo adecuada adhesión de los pacientes en estudio al control del injerto en el primer año, sin embargo se documentó deserción del control a los 3 años en el 25% de los pacientes. Abandonar el trasplante no es práctico dado la actual y creciente disparidad entre el número de pacientes que esperan un trasplante y el número de donantes de órganos disponibles.

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