fracturas miembros inferiores
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FRACTURAS
GENERALIDADES
Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma
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FRACTURAS
• CONCEPTO– Es la solución de continuidad de un hueso. Esto
incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.
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FRACTURAS
• SINTOMAS Y SIGNOS– Dolor intenso– Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento)– Limitación de la motilidad o motilidad anormal– Puede existir crepitación a nivel de la fractura
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FRACTURAS
• CLASIFICACIÓN– SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN:
• Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos.
• Para-articulares: En la zona de los extremos óseos– Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso
predomina sobre el cortical.– Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.
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FRACTURAS– DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO:
• F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva.
• F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.
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FRACTURAS– DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO:
• Longitudinales: A lo largo del hueso.
• Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.
• Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.
• Espiral: El trazo circunvala el hueso
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FRACTURAS
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Curación de la fractura
• Formación del callo.– Fase inflamatoria.
• Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera.
– Fase reparativa.• El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular
osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.
– Fase de remodelación.• Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las
líneas de stress del hueso.
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Factores que influyen en el ritmo de reparación
• Edad.• Grado de traumatismo local.• Vascularización de los fragmentos fracturarios.• Separación de los fragmentos.• Situación intra articular de la fractura.• Infección.
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REDUCCION
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REDUCCION
• Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.– Anatómica– Funcional
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Reducción
• Directa– Los fragmentos se manipulan directamente y se
reducen– Generalmente se expone el foco de fractura
• Indirecta– Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia
del foco de fractura
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Fracturas articulares vs diafisiarias
Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexibleESTABILIDAD RELATIVA
Reducción anatómica + fijación rígidaESTABILIDAD ABSOLUTA
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FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES
Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma
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Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
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Cadera Normal
Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral
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Anatomía de la Cadera
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Epidemiología Fracturas de Cadera
• 300,000 fracturas de cadera anuales– Se espera el doble para el 2050
• Población en riesgo– Ancianos: Pobre coordinación y visión,
osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición
– Jóvenes: Trauma de alta energía
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Fracturas de Cabeza Femoral
• Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento
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Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación Pipkin
– I: Fractura inferior a la fovea– II: Fractura superior a la fovea– III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo – IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de
fémur
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Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación AO
– C1: Fractura tipo cizallamiento o split– C2: Fractura con depresión – C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de
fémur
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Fracturas de Cabeza Femoral
• Opciones de Tratamiento– Tipo I
• Conservador: no desplazada• RAFI si desplazamiento
– Tipo II: RAFI– Tipo III: RAFI de ambas fx– Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía
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Fracturas de Cuello de Fémur
• Garden– I Impactada en valgo – II No desplazada– III Completa: Parcialmente
Desplazada– IV Completa: Totalmente
Desplazada
• Clasificación Functional – Estable (I/II)– Inestable (III/IV)
I II
III IV
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Fracturas de Cuello de Fémur
• Opciones de Tratamiento– Conservador
• Rol muy limitado• Modificación de Actividad• Tracción Esquelética
– Quirúrgico• RAFI• Hemiartroplastía (Endoprótesis)• Reemplazo Total de Cadera
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RAFI
Hemi
RTC
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Fracturas de Cuello de Fémur
• Pacientes Jóvenes– RAFI urgente (<6hrs)
• Pacientes Ancianos– RAFI posible (mayor riesgo de NAV,
seudoartrosis y falla de la fijación)– Hemiartroplastía– Reemplazo Total de Cadera
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Evolución de las fracturas del cuello femoral
Existe un riesgo importante de:
Necrosis
Pseudoartrosis
Coxartrosis
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Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas– Extra-capsulares al
cuello femoral – Al borde inferior del
trocánter menor
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Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas– Clínica: Acortamiento y RE
miembro afectado– Rx: AP Pelvis, lateral (falso
perfil)
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Acortamiento
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Rotación externa
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Fracturas Pertrocantéricas
• Clasificación– # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter
Menor, Diáfisis– Estable
• Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación
– Inestable• Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción
anatómica y fijación
– Oblicua Reversa
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Estable OblicuaReversa
Inestable
Fracturas Pertrocantéricas
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Fracturas Intertrocantéricas
• Opciones de Tratamiento– Estable: Tornillo deslizante (DHS)– Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)
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Técnica quirúrgica
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Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
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Fracturas de Fémur
• Lesión frecuente por trauma violento• 1 fx fémur/10,000 habitantes• Más común < 25 años o >65 • Causas más frecuentes son los accidentes
automovilísticos y las heridas por arma de fuego.
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Fracturas Subtrocantéricas
• Clasificación– Localizadas desde trocanter
menor hasta 5cm distal en diáfisis
• Tratamiento– Clavo IM – Clavo IM Cefalomedular– RAFI
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Clasificación AO
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Clasificación de Seinsheirmer
• Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm.• Tipo II: Fx en dos partes.
• Tipo IIa: Fx transversa.• Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter
menor unido al fragmento proximal.• Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter
menor unido al fragmento distal.
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• Tipo III: Fx en tres partes.• Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el
trocánter menor como parte del tercer fragmento.• Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el
tercer fragmento en ala de mariposa.
• Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos.
• Tipo V: la configuración subtrocanterea-intertrocanterea.
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Clasificación de Seinsheirmer
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Fracturas Diafisiarias de Fémur• En general, traumatismos de
alta energia• Mecanismo directo o indirecto• Clasificación según tipo de
fractura:‒ Transversa‒ Oblicua corta‒ Espiroidea‒ Conminuta
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Fractura transversa
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Fractura oblicua corta
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Fractura espiroidea
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Fractura conminuta
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Fracturas Diafisiarias de Fémur
• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con tornillo de bloqueo– RAFI (placa y tornillos)– Fijación Externa– Considerar tracción esquelética si la cirugía es
demorada
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Osteosíntesis con placa
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Osteosíntesis con clavo IM
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Fracturas Fémur Distal
• Fracturas Metafisiarias Distales• Buscar compromiso articular• Rx• TAC
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Fracturas Fémur Distal
• Tratamiento:– Clavo IM retrógrado– RAFI vs MIS– Dependerá del tipo de
fractura, calidad de hueso y localización de fractura
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Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
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Fractura de Rótula• Historia
– Accidente automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica
• Examen Físico– Habilidad de levantar el miembro
inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?)
– Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión
– Defecto palpable
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Fractura de Rótula
• Radiografías– AP/Lateral/Axial
• Tratamiento– RAFI si el mecanismo extensor
es incompetente– Conservador, con brace si el
mecanismo extensor se mantiene intacto
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Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
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Fracturas de la Tibia
• Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)• Fracturas Diafisiarias• Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)
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Fracturas del Platillo Tibial
• Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas• El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel
importante en determinar los cuidados ortopédicos • Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N.
peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial)
• Tener cuidado con el Sindrome compartimental• Chequear si hay inestabilidad ligamentaria
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Fracturas del Platillo Tibial
• Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción)• TAC (después de F.Ext si es conveniente)
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• Clasificación de Schatzker
Baja Energía
Alta Energía
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Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento– Fijador Externo puede
ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas
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Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento– RAFI definitivo para
pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular
– Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx
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- Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas
- Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular.
- Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.
Fracturas Diafisiarias de Tibia
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Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Mecanismo de lesión– Pueden ser de baja energía, de tipo torsional – Más común con una fuerza directa de alta
energía (accidentes automovilísticos)– Fracturas expuestas son más comunes en la tibia
que en otros huesos
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Dolor Impotencia
funcional Edema. Equímosis. Crépito
óseo Deformidad Movilidad
anormal.
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CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)
- I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema- II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod.- III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento
A: Buena cobertura
B: Exposición Ósea
C: Les. vasculonerviosa
Fracturas expuestas
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Fracturas Diafisiarias de Tibia• Opciones de Tratamiento
– Conservador– Quirúrgico
• Clavo IM • RAFI con placas • Fijación Externa
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Yesos Yesos funcionales
Tratamiento Conservador
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Ortesis PTB (Patelar Tendon Bearing)
Tratamiento Conservador
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• Indicación Primaria Absoluta– Fx. Intraarticular desplazada asociada– Fx. Expuestas 2º y 3er grado– Pérdida ósea importante– Lesión neurovascular– Amputación traumática– Síndrome compartimental– “Rodilla flotante”– Fx. patológicas
Tratamiento Quirúrgico
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• Indicación Primaria relativa– Fx inestables– Acortamiento relativo– Segmentarias– Con peroné intacto– Politraumatizado– Paciente con reposo en cama obligatorio– Paciente con grandes expectativas (atletas)
Tratamiento Quirúrgico
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Técnicas de Estabilidad Relativa Clavos endomedulares Fijador externo
Técnicas de Estabilidad Absoluta Placas y Tornillos
Tratamiento Quirúrgico
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Clavo Endomedular
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Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)
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Fijación Externa
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Placas y Tornillos
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Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Ventajas del enclavado IM– Menor tasa de seudoartrosis– Incisiones pequeñas– Apoyo de carga y función más
temprana
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Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Enclavado IM de fracturas distales y proximales– Puede realizarse pero
requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas
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Evolución de los Clavos de Tibia
+
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Fracturas de Pilón Tibial
• Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo
• La clave es el manejo de tejidos blandos!• Frecuente caída de altura o trauma de alta
energía en accidente automovilistico• Resultados “excelentes” son raros, “regular a
bueno” es el resultado común• Múltiples complicaciones potenciales
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Fracturas de Pilón Tibial• Evaluación Inicial
– Rxs, TAC– Fijador Externo temporal– Tratamiento definitivo diferido para proteger partes
blandas y permitir que se fundan edemas
![Page 96: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/96.jpg)
Fracturas de Pilón Tibial
• Objetivos de Tratamiento– Restaurar superficie articular– Minimizar lesión de partes blandas– Mantener longitud– Evitar colapso en varo
• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con RAFI limitada– RAFI– Fijación externa
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Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)
![Page 99: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/99.jpg)
COMPLICACIONES: 10 -35 %. CICATRIZACIÓN . INFECCION. RETARDO CONSOLIDACIÓN. SEUDOARTROSIS. ARTROSIS
Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)
![Page 100: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/100.jpg)
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
![Page 101: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/101.jpg)
Lesiones de Tobillo
![Page 102: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/102.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
• Lesión más común de MMIIs• Mayor incidencia en mujeres
ancianas– Unimaleolar 68%– Bimaleolar 25%– Trimaleolar 7%– Expuesta 2%
![Page 103: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/103.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
![Page 104: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/104.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
• Anamnesis• Mecanismo de lesión• Intensidad del trauma
• Examen clínico (tiempo) • Dolor• Equimosis• Tumefacción• Inestabilidad (bajo anestesia)
![Page 105: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/105.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
• Radiología– AP y Lateral – Rotación interna 20º (mortaja)– En stress
• TAC : Grado de conminución
![Page 106: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/106.jpg)
Mecanismo de LesiónEjes de movimiento (Pankovich)
Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión)
Aducción / Abducción
Supinación / Pronación
Eje tibia Eje astrágalo
Eje 2º MTT
![Page 107: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/107.jpg)
Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Lauge-Hansen
– Basado en estudio cadavérico– La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la
lesión– La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la
tibia al momento de la lesión
Pronación – Rot.Externa
Supinación - Aducción
Supinación – Rot. Externa
Pronación - Abducción
![Page 108: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/108.jpg)
Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Weber-Danis
– A: Fractura de peroné infrasindesmal– B: Fractura de peroné transindesmal– C: Fractura de peroné suprasindesmal
![Page 109: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/109.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
• Manejo Inicial– Reducción cerrada (sedación consciente puede ser
necesaria)– Férula – Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén
estables– Control del dolor– Monitorear por posible sindrome compartamental
en traumatismos de alta energía
![Page 110: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/110.jpg)
Objetivos del Tratamiento
• Reducir anatómicamente la fractura.
• Reducir la subluxación. • Conseguir la reducción de la
mortaja tibio-peronea.
![Page 111: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/111.jpg)
Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo conservador:
– Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable
– Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial
– Pacientes alto riesgo quirúrgico
• Manejo:– Bota de yeso por 4-6 sem– Repetir Rx a los 7–10 días para descartar
desplazamiento
![Page 112: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/112.jpg)
Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo qx:
‒ Fracturas Bimaleolares‒ Fracturas Trimaleolares‒ Subluxación de astrágalo‒ Lesión articular impactada‒ Lesión sindesmal
‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve
‒ LxFx expuestas
![Page 113: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/113.jpg)
Luxofracturas de Tobillo
• RAFI:– Peroné
Tornillo IT si es posible + Placa Confirmar longitud/rotación
– Maleolo Medial Reducción abierta Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda
de tensión– Maleolo Posterior
Fijar si >30% de superficie articular – Sindesmosis
Probar después de la fijación Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)
![Page 114: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052315/5489e87ab47959852f8b45c6/html5/thumbnails/115.jpg)