Definiendo la lesión 67Clasificación 67 Marco histórico 67 Sistema de clasificación de Garden 68 Sistema de clasificación de Pauwels 68 Clasificación Ao 68 Sistema de clasificación de Linton 69Diagnóstico 69 Radiografía convencional 70 Imagenología avanzada 70Opciones de tratamiento 70Tratamiento no quirúrgico 70Tratamiento quirúrgico 71

Fracturas de cuello femoral no desplazadas 71Fracturas de cuello femoral desplazadas 71Opciones de fijación 72 Fijación interna con múltiples tornillos de tracción de

esponjosa 73 Fijación interna con dispositivos de tornillo de cadera

deslizante 73Técnicas de reducción 73 Reducción cerrada 74 Reducción abierta 74Técnicas de fijación 75 Fijación de tornillo canulado 75 Fijación de tornillo dinámico de cadera 75

6Patrick Platzer, Gerhild Thalhammer, y Florian Kutscha-Lissberg

Fracturas del cuello femoral:reducción y fijación

Definiendo la lesión

Las fracturas del fémur proximal generalmente se categorizan como sigue: 1) fracturas de la cabeza femoral 2) fracturas del cuello femoral y 3) fracturas trocantéricas (incluyendo la región subtrocantérica). Garden y cols., en su estudio del fémur proximal en 1961, definieron las fracturas del cuello femoral como fracturas subcapitales del fémur con líneas de fractura presentes entre la cabeza del fémur y la región trocantérica.1 Estos investigadores también resaltaron la importancia de diferenciar entre fracturas que se prestan para reducción estable y fracturas menos susceptibles de estabilización.1,2 Basados en la posición y desplazamiento de los fragmentos, Garden y cols., demostraron que las fracturas inestables tienen más posibilidad que las fracturas estables de dañar los vasos sanguíneos de la cabeza femoral y potencialmente causar necrosis avascular de la cabeza del fémur.

Varios otros autores definieron fracturas intracapsulares mediales del cuello femoral, en las cuales la línea de fractura se encuentra cerca de la cabeza femoral, tanto como en las fracturas de cuello femoral extra-capsulareslaterales (basocervicales) que ocurren cerca de la línea intertrocantérica.

Clasificación

Hay varios sistemas de clasificación sencillos para las fracturas de cuello femoral y factores pronósticos relacionados como necrosis de la cabeza femoral, no unión de la fractura, y estabilidad de la fractura. Los sistemas de clasificación más conocidos son aquellos de Garden (1964) y Pauwels (1935).3,4

Marco histórico

Muchos investigadores han ideado esquemas de clasificación para fracturas de cuello femoral que indican diferencias pronósticas de acuerdo con el tipo de fractura. La primera clasificación de las fracturas del cuello femoral fue publicada en 1823 por Cooper quien dividió estas lesiones en fracturas intra y extra capsulares.5 Waldenström en 1924 y Cotton en 1927 clasificaron estas lesiones bien como fracturas de abducción y fracturas de aducción de acuerdo con sus características de desplazamiento.6,7 En 1955 Watson-Jones desarrolló un sistema basado en la edad del paciente. Él concluyó que ciertos tipos de fractura eran

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I II

III IV

Figura 6-1 Clasificación de Garden.

Tipo 2 Tipo 3

> 70°30–50°

Tipo 1

< 30°

Figura 6-2 Clasificación de Pawels.

típicos en ciertos grupos de edad.8 Finalmente sistemas de clasificación durables y significativos fueron desarrollados por Pauwels en 1935, Linton en 1941 y Garden en 1961.3,4,9,10

Sistema de clasificación de Garden

En 1964 Garden y cols. crearon un sistema de clasificación para fracturas del cuello femoral que consistía en 4 tipos (Garden I a Garden IV ), dependiendo de la posición y desplazamiento de la cabeza femoral en la proyección anteroposterior (AP) (Fig.6-1) En este sistema, tipo I incluye fracturas con una línea de fractura incompleta a través del cuello femoral y posición en valgo del fragmento proximal, tipo II comprende fracturas con una línea de fractura completa a través del cuello femoral y sin desplazamiento entre los fragmentos proximal y distal, tipo III incluye fracturas con una línea de fractura completa a través del cuello femoral y desplazamiento en varo del fragmento proximal que es menor de 50% del diámetro del cuello femoral y tipo IV comprende fracturas con desplazamiento en varo de más del 50% del diámetro del cuello femoral o disociación completa de los fragmentos proximal y distal.

El esquema de clasificación provée información acerca de la posibilidad de desarrollar necrosis avascular de la cabeza femoral. Los pacientes con fracturas tipo I tienen una probabilidad de necrosis de la cabeza femoral de menos de 5%. En las fracturas tipo II la posibilidad de esta complicación es menos de 10%. Sin embargo la probabilidad de necrosis avascular es más de 50% en fracturas tipo III y más de 80% en fracturas tipo IV. La clasificación de Garden es aún la más importante y el esquema más comúnmente usado

para clasificar fracturas de cuello femoral y para determinar estrategias individuales para tratamiento de estas lesiones.

Sistema de clasificación de Pauwels

En 1935 Pauwels publicó un sistema de clasificación para fracturas de cuello femoral que incluía 3 tipos: (Pauwels I a Pauwels III). Las fracturas se dividieron de acuerdo con el ángulo entre la línea de fractura y la línea horizontal en la proyección radiográfica AP (Fig. 6-2). En este sistema, las fracturas tipo I tienen un ángulo menor a 30 grados entre la línea de fractura y la línea horizontal, las fracturas tipo II tienen un ángulo entre 30 y 70 grados y las facturas tipo III tienen un ángulo mayor a 70 grados.

El valor pronóstico de este esquema incluye la probabilidad de no unión de la fractura basado en la resistencia vertical de la fractura. Las fracturas tipo I (0 a 30 grados) están asociadas con la probabilidad de no unión de la fractura de menos del 5%, la tipo II tiene menos de 10% de probabilidad de no unión, y las fracturas tipo III (>70 grados) tienen una posibilidad de no unión de más de 25%.

Clasificación AO

El AO (Arbeitsgermeinschaft fur Osteosynthesefragen, Suiza, 1958) desarrolló una clasificación simplificada para fracturas del cuello femoral incluyendo 3 subtipos (31 B1 a 31 B3). Este sistema se organiza en orden de aumento de severidad de estas lesiones de acuerdo con la

68 Cirugía

Fracturas del cuello femoral: reducción y fijación

A Subcapital, con desplazamiento leve B Transcervical C Subcapital, desplazada no impactada

Figura 6-3 Clasificación AO.

Figura 6-4 Clasificación de Linton.

complejidad de la fractura, dificultad para el tratamiento, y pronóstico. Estas fracturas finalmente se categorizan por sitio de fractura (subcapital, transcervical), y también como impacto y desplazamiento de la cabeza femoral. El subtipo B1 describe fracturas subcapitales con impacto y desplazamiento leve, las fracturas subtipo II son transcervicales y la categoría subtipo III incluye fracturas subcapitales y no impactadas con fuerte desplazamiento (Fig. 6-3).

Sistema de clasificación de Linton

En 1941, Linton presentó su esquema de clasificación, que incluía 3 diferentes tipos de fracturas del cuello femoral basado en las angulaciones entre las trabéculas medianas del cuello femoral y las trabéculas corticales mediales del fémur. Este ángulo es normalmente 160 grados en la proyección AP (Fig. 6-4). Linton también consideró el desplazamiento del eje central de la cabeza femoral al eje central del cuello femoral en vista axial, la cual generalmente se encuentra en una

línea recta a 180 grados. Las fracturas finalmente se dividieron en las siguientes categorías: 1) Fracturas en aducción, con desplazamiento en varo y un ángulo entre la trabécula del cuello femoral mediano y la trabécula de la corteza medial del fémur mucho menor de 160 grados; 2) Fracturas en abducción, con desplazamiento en valgo y cuello femoral mediano en paralelo y trabécula cortical femoral medial; y 3) fracturas intermedias, correspondientes a desplazamiento a medio camino entre aducción y abducción.

Diagnóstico

Para el diagnóstico adecuado de fracturas de cuello femoral, se realiza un examen clínico completo y se obtienen estudios radiológicos complementarios. Las características clínicas comunes de pacientes con fractura del cuello femoral incluyen acortamiento y rotación externa del miembro afectado, dolor durante la movilización pasiva y activa y una inhabilidad para caminar o para levantar la pierna extendida de la superficie.

6

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Aunque estas características se ven en la mayoría de pacientes con fracturas del cuello femoral, no todos tienen esta presentación clínica. Por ejemplo en pacientes con fracturas de abducción incompleta con impactación en valgo o fracturas por estrés sin desplazamiento alguno, estas características pueden estar notablemente disminuidas o aun ausentes. Una historia y encuesta detallada, así como una revisión completa de la historia médica del paciente, pueden ayudar en el diagnóstico de fracturas patológicas sospechadas o fracturas secundarias a irradiación.

Radiografía convencional

El diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de fractura del cuello femoral incluye 3 radiografías estándar: 1) una radiografía pélvica 2) una vista AP de la cadera afectada y 3) una vista axial de la cadera afectada (Proyección de Lauenstein). Las radiografías estándar generalmente permiten suficiente evaluación del tipo de fractura y estimación de la estabilidad de ésta, así como pronóstico del resultado, para determinar estrategias individuales para tratamiento de estas lesiones. En pacientes con evidencia clínica de fracturas del cuello femoral que definitivamente no son verificables en radiografías estándar, se pueden observar cambios en las líneas trabeculares y son indicaciones para más estudios de imagen. En fracturas patológicas, generalmente las metástasis se tornan visibles como lesiones redon- das osteolíticas o escleróticas, cuando ya ha ocurrido más de 30 a 50% de la reabsorción de hueso.

Imagenología avanzada

Exámenes radiológicos adicionales se indican en pacientes con evidencia clínica de fracturas del cuello femoral que no son obvias o verificables en radiografías estándar. En la mayoría de estos casos, una tomografía computarizada de la pelvis (con reconstrucción helicoidal en 3 dimensiones) establece el diagnóstico definitivo. Debido a que los retardos en el diagnóstico de estas lesiones ocurren con una incidencia de aproximadamente 15% y adicionalmente aumentan la morbilidad en estos pacientes, una escanografía TC de la pelvis debe ser considerada obligatoria en pacientes con un comienzo evidente de los síntomas, pero con hallazgos radiológicos inciertos.

Exámenes adicionales tales como imágenes de resonancia magnética y gammagrafía ósea de la pelvis o de la cadera afectada generalmente, se reservan para cuestionamientos y problemas particulares y no se consideran en la evaluación primaria de estas lesiones. Ambas técnicas generalmente se solicitan como métodos de rastreo para detección temprana de metástasis malignas u otras enfermedades óseas debilitantes.

Opciones de tratamiento

La mejor opción de tratamiento para fracturas del cuello femoral aún es controversial. Está dirigida a restaurar la función de la cadera y a habilitar al paciente para alcanzar una movilización temprana y rápida, para reducir los riesgos de complicaciones médicas y para mejorar el resultado funcional.

El abordaje para el manejo de las fracturas de cuello femoral debetener en cuenta las siguientes consideraciones: tipo de fractura (especialmente si la fractura está desplazada o no), edad cronológica y fisiológica del paciente, expectativa de vida, y condiciones generales de salud, que incluye nivel de actividad, calidad de hueso y comorbilidadesmédicas. El manejo operatorio se ha tornado el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas de cuello femoral porque permite la movilización temprana del paciente y minimiza muchas de las complicaciones de la posición decúbito prolongada. Sin embargo, no hay consenso claro que haya emergido hasta la fecha acerca del método de tratamiento, especialmente para pacientes ancianos. La decisión de realizar una fijación interna, hemiartroplastia unipolar o bipolar, o artroplastia total de cadera (ATC) se debe basar en el estado mental del paciente, edad, estilo de vida, nivel de independencia y actividad, y calidad de hueso y articulaciones.

Tratamiento no quirúrgico

El manejo no quirúrgico de fracturas de cadera intracapsulares es limitado. Ocasionalmente, se puede indicar el tratamiento no quirúrgico para pacientes no ambulatorios confinados a cama, debilitados o dementes o para aquellos cuya condición médica conlleva un riesgo alto de mortalidad por cirugía o anestesia.

En algunos casos, el tratamiento no quirúrgico también puede ser una opción en pacientes con fracturas en valgo, impactadas, no desplazadas, clasificadas como Garden tipo I o Pauwels tipo I. La impactacion debe ser evidente tanto en vistas AP como en radiografías laterales verdaderas y la alineación axial del cuello femoral también debe estar intacta. El manejo no operatorio comienza con reposo y ejercicios en cama hasta que ceda el dolor. La movilización gradual comienza con la transferencia a una silla, caminar sin peso, con muletas o con otras ayudas para caminar y luego la marcha con soporte de peso parcial. Después de 6 a 8 semanas se puede iniciar con soporte de peso completo. Se deben tomar radiografías con regularidad, especialmente al comienzo de la movilización, después del soporte de peso parcial, y antes del soporte de peso total. En la literatura el resultado después del tratamiento no operatorio de fracturas impactadas todavía causa controversia. Raaymakers y cols., reportaron resultados satisfactorios después de tratamiento conservador, pero también reportaron una alta tasa de desplazamiento secundario de la fractura, especialmente en pacientes mayores.11,12 Estos investigadores encontraron inestabilidad secundaria en 41% de los pacientes de más de 70 años de edad, pero sólo en 7% de pacientes saludables de menos de 70 años de edad. Shuquiang y cols., también encontraron desplazamiento secundario en 41% de sus pacientes y la tasa de mayor desplazamiento fue de 60 a 80 años.13 Bentley, Hilleboe y cols., y Jensen y Hogh mostraron un desplazamiento de fractura o tasa de desimpactación de 10 a 27% con tratamiento conservador.14-16 Raaymakers y cols., también encontraron una alta correlación entre comorbilidad e inestabilidad secundaria.11 Verheyen y cols., afirmaron que la estabilidad de la fractura dependía de varios factores intrínsecos y extrínsecos como edad, comorbilidad, ángulo de Pauwels, y retroversión.17

Debido a estos resultados, más y más investigadores han recomendado estabilización operatoria primaria para fracturas impactadas. Cuando no hay comorbilidades que representen un

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