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NORTE DE S ALUD MENTAL nº 33 • 2009 • PAG 51–58

PARA LA REFLEXIÓN

“Fracaso, abandono

y cumplimiento terapéutico”

Carlos Sirvent RuizPsiquiatra. Fundación Instituto Spiral Madrid

1 El término cumplimiento no solo se refiere a la disciplina terapéutica en la relación médico–enfermo, sino a otro tipode vínculos, por ejemplo, el institucional cuando la propia institución tiende a hacer objetivo de cumplimentaciónla dinámica funcional de la misma antes que la recuperación del sujeto. Antaño ese papel extremo lo realizaban losnosocomios, ahora se observa en ciertos programas y formas de psicoterapia grupal e incluso individual que perviertenel sentido último de la terapia pareciendo atender más al propio funcionamiento que a las necesidades del paciente.

IntroducciónLa evaluación asistencial es inherente a la

propia atención como un todo indisoluble. LasAdministraciones desarrollan sistemas de valo-ración de eficacia y eficiencia, así como de con-trol de calidad cada vez más complejos. Porotra parte los indicadores asistenciales incor-poran habitualmente los conceptos “abando-no” como sinónimo de fracaso y “adherencia”

como equivalente de cumplimiento terapéuti-co. Para profundizar sobre el concepto “aban-dono del tratamiento” procede comentarnociones afines y/o complementarias talescomo el cumplimiento, la adherencia o adhe-sión, las variables predictoras de éxito o fraca-so, e incluso la resistencia al tratamiento

Gavino y Godoy, 1993 definieron el aban-dono como “una interrupción del tratamiento

antes de alcanzar los objetivos terapéuticospropuestos”. La normatividad y la disciplinarespecto a la prescripción son asimismo nota-bles indicadores, sobre todo médicos, hasta talpunto que la industria farmacéutica crea pre-parados retard, flas y depot —entre otrasrazones— para obviar los efectos de la falta derigor posológica o indisciplina terapeutica.

No obstante, existe una dura controversiasobre la pertinencia o no de emplear los voca-blos “cumplimiento” (compliance), abandono(abandon) y adherencia (adherence–nonadhe-rence) para designar el éxito o fracaso en laviabilidad de un tratamiento (Kingdon et al,2007). El término “cumplimiento”1 —sobretodo— tiene unas connotaciones pasivizantes

para el paciente que sugieren la búsqueda deotras palabras más pertinentes, máxime cuan-do se trata de evaluar programas que en nopocos casos requieren de la participación acti-va y dinámica del sujeto que de paciente pasaa ser agente de su tratamiento.

Aceptando los anteriores matices, la evalua-ción de un tratamiento como tal empieza por lacorrecta cumplimentación del mismo. Suele

haber, además, una correspondencia entre buencumplimiento y buenos resultados posteriores.Pero todavía hay una mayor correlación entremala cumplimentación y fracaso terapéutico.

Los indicadores por lo común son dema-siado genéricos o imponderables. Por ejemplo,el desarrraigo social o la presencia de enfer-


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clusiones, ya que al ser este un fenómeno tanvivo y cambiante, cabe presumir que los datostengan una vigencia no mayor de cinco años enla mayoría de ocasiones. En última instancia elestudio y la evaluación pronóstica es indispen-

sable en el trabajo clínico. Desde un punto devista meramente pragmático, es básico saber silo que se hace funciona o no, porque si no seconocen los efectos de las intervenciones clíni-cas, se corre el riesgo de estar perdiendo eltiempo de terapeutas y clientes. Desde unpunto de vista ético es función y responsabili-dad del clínico ayudar a los clientes a conseguirlo que necesitan para estar mejor —eficacia—

y con el menor coste de tiempo, esfuerzo yrecursos —eficiencia.

En lo relativo a la cumplimentación, Colomet al (1) efectuaron un metaestudio sobre suje-tos bipolares encontrando una gran disparidadde tasas de mal cumplimiento que abarcandesde el 12% hasta el 64%, lo que atribuye par-cialmente a la forma de evaluación.

En cuanto al fracaso terapéutico, Walitzeret al (2) encuentran que el abandono prematu-ro del tratamiento en salud mental es excesi-vamente alto. Precisamente en el campo de lasconductas adictivas supone un problemaimportante para la eficacia del tratamiento.Concretamente entre un 20 y un 57% de lospacientes no vuelven a terapia después de laprimera sesión y entre el 31 y 56% no comple-tan más de 4 sesiones (2). En la búsqueda de los

factores explicativos del abandono del trata-miento se han estudiado diferentes caracterís-ticas del individuo, fundamentalmente sociocul-turales, como el estatus socioeconómico o elnivel cultural. Sin embargo, la investigación másreciente indica que probablemente exista unarelación más compleja entre estos factores yotros más individuales, como son las actitudesdel paciente o las expectativas del propio tera-

peuta (2). En el estudio de este tipo de varia-bles aparece la motivación para el cambio delpaciente como un factor determinante en elcumplimiento terapéutico (3).

medad crónica sobreañadida ensombrecentodos los pronósticos, pero no por ello debe-mos dejar de atender a dichos sujetos. Son pre-cisamente los aspectos específicos y minucio-sos los que más interés clínico cobran, ya que

de su prevención puede derivarse la viabilidado no de un tratamiento. En definitiva, si se con-siguen predecir dichos aspectos concretos,específicos y moleculares de cada sujeto cono-ceremos la peculiaridad y subsiguientemente laposibilidad de una intervención eficaz.

Variables predictoras

Llegamos así al pronóstico de actitudes,tendencias y comportamientos que sustancia-mos en el concepto “variables predictoras” osencillamente “predictores” que tienen unafunción clínica e individual a diferencia de losindicadores que tenían un sentido valorativomás general.

Para ilustrar la función clínica de las varia-bles predictoras citaremos un ejemplo: ciertos

sujetos drogodependientes presentan un sín-drome denominado “craving tardío” donde unapersona que llevaba tiempo abstinente (sema-nas, meses e incluso años) empieza a presentarcrecientes y progresivos deseos de consumoque a menudo no suele comentar con familia-res ni terapeutas por miedo a que se piense enuna involución o —sencillamente— porque norepare en ello. Esos deseos incipientes de con-sumo de sustancias aumentan como una bola

de nieve hasta abocar a un apetito intenso einmediato de droga que a menudo conduce alabandono (y ulterior recaída) si no se frena atiempo. Pues bien, si mediante un inventario devariables predictoras conseguimos evidenciardichos deseos incipientes, pueden aplicarsemedidas terapéuticas eficaces como psicotera-pias ad hoc o fármacos anticraving, o la combi-nación de ambos.

Los estudios sobre adherencia al tratamien-to deben estar permanentemente actualizadospara mantener la vigencia y validez de las con-

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tería) se asocian a incumplimiento terapéutico,aunque dichos datos son controvertidos. Porotra parte, Weiss et al (6,13), afirman que losefectos secundarios de los medicamentos sonel principal factor de incumplimiento.

García Campayo et al (7) en una encuestasobre las actitudes de los médicos españoleshacia los pacientes inmigrantes encuentra queaquellos piensan que los inmigrantes somatizanmás que los autóctonos, pero que no presentanmás patología psiquiátrica. También consideranque son peores cumplidores del tratamiento ymás reivindicativos que los pacientes españo-

les. Están en desacuerdo conque puedan existirsesgos raciales en la práctica médica, tanto anivel diagnóstico como terapéutico.

Cumplimiento terapéutico endiferentes trastornos psíquicos

Respecto a los predictores de fracaso enpatologías concretas, Fiona, Graff et als. (8) rea-lizaron un ensayo aleatorio controlado de tera-

pia de grupo integrada para trastornos bipola-res y por consumo de sustancias, demostrandoque el tratamiento integrado de estas enferme-dades es efectivo para reducir el consumo dedrogas, aunque ningún estudio ha examinado eldesgaste de la terapia de grupo en los diagnós-ticos duales. Por otra parte, el hecho de fumar(más) cigarrillos, un episodio reciente de cam-bio en el estado del ánimo, y la falta de forma-ción fueron fuertes predictores de abandono

después de controlar las variables demográficas yel consumo de sustancias. Concluían los autoresque —dada la fortaleza del consumo de tabacocomo predictor de abandono del tratamiento, asícomo la elevada tasa de tabaquismo entre estapoblación— se requiere una mayor atención a larelación entre fumar y trastorno bipolar.

Novak–Grubic y Tavcar (2002) evalúan los

predictores del incumplimiento en pacientesvarones con primer episodio de esquizofrenia,trastorno esquizofreniforme y trastornoesquizoafectivo en un entorno naturalista

Respecto a los motivos de abandono, Gavi-no y Godoy (1993) siguiendo a Porcel (4), con-sideran las siguientes causas de abandono de lapsicoterapia:1) El motivo de consulta ya no preocupa.

2) Consejo de otro profesional de corrienteteórica distinta.

3) Cambio de ciudad del cliente.4) Desmotivación por la terapia.5) Incumplimiento de instrucciones.6) Relativizar el problema.7) Tardanza en conseguir objetivos.8) Negación a tocar algunos temas.9) Falta de rapport con el terapeuta.

10)Cambio de ciudad del terapeuta.Por otro lado, Castillo et al (4) hacen un

resumen de las causas más frecuentes de aban-dono de la psicoterapia y recogen, entre otras,las siguientes: bajo estatus socioeconómico,escasa motivación, gravedad y cronicidad deltrastorno psicopatológico, débil alianza tera-péutica, exceso de actividad verbal del terapeu-ta, etcétera. Incluso factores como la inmigra-

ción o la etnia también han sido evaluados.Gavino y Godoy (5) se plantean los distintostipos de abandono, dependiendo de la faseterapéutica en la que aparece, así como de lasdiferentes justificaciones que dan los pacientescuando manifiestan su deseo de abandonar laterapia.

Jamison et al (6) (siguiendo a Colom) divi-dieron los factores relacionados con la baja

adherencia en: relacionados con el paciente,con la enfermedad, con el fármaco y con elterapeuta. A dicho respecto, entre los factoresrelacionados con los pacientes cita como másfrecuentes la negación total o parcial de laenfermedad (locus de control externo), losefectos secundarios de los fármacos, sentir suestado de ánimo bajo control (lo que luegodenominaremos autosuficiencia terapéutica, y

—por último— echar en falta los periodos deeuforia (Jamison et al 1979; Jamison and Akiskal1983; Keck et al 1996) (6). Factores como edad(juventud), sexo (masculino) y estado civil (sol-

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encontrando tres predictores del incumpli-miento:1. Diagnóstico de esquizofrenia (frente a los

otros dos diagnósticos).2. Síntomas positivos en la admisión.

3. Falta de insight al alta.

Los resultados son acordes con los hallaz-gos de otros autores, lo que confirma la uni-versalidad del incumplimiento en los pacientespsicóticos. Los pacientes en su primer episodiotienen una tasa de abandono alta. Sin embargo,la tasa de recaída en pacientes cumplidores erabaja, de lo que se infiere la necesidad de aten-

ción especial e intervenciones que promuevanel cumplimiento de pacientes en su primer epi-sodio. Para R. Medori (10) el factor predictormás fuerte para la recaída es la discontinuidadde la terapia antipsicótica, que multiplica el ries-go de recaída por cinco. El cumplimento inter-mitente del tratamiento también se asocia arecaídas. Otra consecuencia adversa de lapobre adherencia es un incremento del riesgode hospitalización.

Craig Nelson et al (11) en una muestra deancianos residentes depresivos tratados conmirtazapina en comprimidos de absorción oral,encontraron que la edad avanzada, la enferme-dad médica, y el deterioro cognitivo no predi- jeron la respuesta. Los resultados sugieren queestas variables no necesiten ser vistas comoobstáculos al tratamiento.

Lock J. et al. (12) en un estudio sobre anore-xia en adolescentes hallaron que el trastornopsiquiátrico comórbido, las conductas familiares,y la respuesta temprana al tratamiento son fac-tores importantes cuando se pronostica el aban-dono y la remisión en terapia familiar para ado-lescentes con anorexia. Asimismo, permaneceren el tratamiento más largo determina un mayorabandono. En definitiva, la presencia del trastor-

no psiquiátrico asociado, el ser mayor, y las con-ductas familiares problemáticas produjeronmenores índices de remisión. La reducción delos síntomas comportamentales del adolescen-te, la disminución de conductas familiares pro-

blemáticas y el aumento de peso temprano estu-vieron todos dentro de los cambios detratamiento que incrementaron la remisión.

Respecto a los trastornos de la personali-dad, S. Monzón Peña et al.2 (14), en un metaes-tudio sobre adherencia al tratamiento sobre243 artículos encuentra que la presencia detrastornos de personalidad se relaciona con

tasas más bajas de adherencia y mayor dificul-tad para modificar actitudes sobre la medica-ción. Muchos rasgos de personalidad señaladoscomo posibles factores determinantes delgrado de adherencia, pocos de forma consis-tente. Por otra parte la adherencia al trata-miento de las enfermedades crónicas promediael 50%. Un matiz anecdótico lo aporta J. Obiolscuando señala entre los «predictores de resis-tencia terapéutica» el «sexo femenino». Esto

tiene que ver con las otras variables de resis-tencia que tienen las mujeres. Por ejemplo, losproblemas sociofamiliares o los factores bioló-gicos. Es decir, la condición del sexo femeninocon otros problemas asociados hace que hayamás resistencia al tratamiento. Esto pone demanifiesto la desfavorable condición sociofami-liar de la mujer todavía hoy en día.

S. E. Stewart et als (15) estudiaron una

muestra con trastorno obsesivo compulsivosevero. Los análisis de regresión múltiplemoderaron las relaciones entre la severidadfinal del TOC (Yale–Brown Obsessive–Compul-sive scale puntuaciones) y las variables pronos-ticadoras. Los que respondieron tuvieron unaseveridad de la depresión mas baja pero no fue-ron diferentes en relación a la duración, edad,estado civil, estado laboral, inicio de TOC, his-

2 Búsqueda sistemática en Medline de los artículos publicados entre 2003 y 2008 que relacionan adherencia y persona-lidad. Términos “Adherence “, “compliance”, “personality” y “personality disorders”. Criterios de inclusión: 1. artículosque estudian adherencia/ cumplimiento terapéutico. 2. personalidad es objeto de estudio. 3. el estudio hace referenciasa enfermedades crónicas.


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toria familiar de TOC, tratamiento e historia deadmisión. En el modelo de regresión final, laseveridad del TOC disminuyo inicialmente, elsexo femenino y mejor funcionamiento psico-social inicial, denotaban una menor severidad

del TOC al alta. La severidad de la depresión(puntuaciones en el Inventario de Beck deDepresión) no pronosticaban el resultado deltratamiento.

Otras perspectivasUna perspectiva peculiar del fenómeno de

abandono en terapias psicológicas lo aporta

Porcel M. (4) refiriéndose a las ceremonias detratamiento médico–biológico que puedenpropiciar el fenómeno que el autor denominaconflicto de normas irresuelto personalmente,a través de la adquisición, por parte del pacien-te de “un papel pasivo en su curación”, conclu-yendo que un cierto tipo de abandono de lasterapias psicológicas pudiera ser consideradocomo un resultado exitoso de las mismas, antesque una carencia o fallo de estas. Añade que

algunos autores consideran la existencia deabandonos no etiquetables como fracasos, yaque, puede abandonarse el tratamiento cuandose han conseguido algunos objetivos terapéuti-cos (quizá los más importantes) y por tantohablan, no de abandono como fracaso sino de“abandono como mejoría”. Si de esto se siguela interrupción permanente de búsqueda deayuda por parte del paciente en otros tipos deterapias y en diferentes terapeutas, estamos

ante el fenómeno de abandono total de la psi-coterapia. En definitiva, el denominado abando-no parcial recoge la situación de búsquedaincesante, por parte del paciente de ayuda psi-cológica recorriendo diferentes terapeutas yterapias, mientras que el denominado abando-no total es cuando el sujeto deja la terapia porcompleto cesando en la búsqueda de ulterioresterapias o terapeutas. Añade el autor que Cas-

tillo y colaboradores (1996) se refieren a loconveniente de abandonar la psicoterapia cuan-do esta posee por sí misma efectos yatrogéni-cos. Porcel va más lejos al argumentar que la

yatrogenia de las terapias psicológicas no esuna característica que pueda presentarse enalgunos casos, sino que es la yatrogenia unacaracterística inherente a toda terapia psicoló-gica, de tal manera que el abandono de la

misma supone cortocircuitar o prevenir dichosefectos negativos.

En lo relativo a la adherencia terapéutica, Jónsdóttir, H et als. (16) y Kingdon D. et al. (17)estudiaron la adherencia al tratamiento depacientes con trastornos médicos severoscomparada con pacientes con trastornos men-tales severos. El grupo psiquiátrico puntuó más

bajo que el médico en la necesidad de tomarmedicación. El grupo no adherente sentía quela medicación le era menos necesaria para ellosque el grupo adherente. En la discusión, tantoestos como otros autores insisten en la psico-educación para ayudar a comprender mejor elproblema con sujetos esquizofrénicos. Elempleo de la terapia cognitiva en esquizofréni-cos que rehúsan tomar medicación es especial-mente útil. La colusión con los no adherentes

es confrontada mediante una franca discusiónde las alternativas y sus posibles consecuencias,lo que permite a los pacientes tomar parte enlas decisiones y así verse reforzados

Estudios entre profesionalesRespecto a la adherencia, F. Cañas (17) rea-

lizó una encuesta dirigida a 651 psiquiatrasespañoles, 240 familiares y 391 pacientes con el

objetivo de profundizar en el conocimiento dela falta de conciencia de la enfermedad enpacientes con esquizofrenia y su relación con lafalta de adherencia terapéutica y su satisfaccióncon el tratamiento. Los resultados del estudiomuestran que el 71% de los psiquiatras encues-tados afirmaban que la mayoría de sus pacien-tes padecían falta de conciencia de la enferme-dad y que un 96% de sus pacientes habían

abandonado alguna vez su tratamiento porvoluntad propia cuando éstos considerabanencontrarse bien.


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nen una mayor tasa de abandono Asimismotienden a tomar mayor cantidad de medicaciónde la prescrita (Tohen and Zarate 1999, Wino-kur 1999) (22).

En un estudio sobre programa residencial(23), el motivo de abandono más frecuente-mente señalado eran los límites impuestos porel propio programa terapéutico (70,5% de loscasos), seguido de autosuficiencia (considera-ción de que ya se han alcanzado los objetivospropuestos (49,2%), el cansancio de los gruposde tratamiento (el 39,3%) y el consumo o eldeseo de consumir drogas (34,4%). Vemos así

que el marco normativo, los límites impuestosse asocian a no cumplimentación, esto es, al fra-caso terapéutico. Al contrario que Porcel, queprefería el abandono total al parcial, en dichoestudio López Goñi considera como un éxito elabandono temporal del tratamiento sobre elabandono absoluto. Obviamente se refieren acontextos distintos.

En otro estudio de seguimiento de abando-

no sobre pacientes en un centro de atención adrogodependientes ambulatorios, Puerta et al(24) encontraron que el 29% alegaron norequerir más tratamiento por haber alcanzadosus objetivos, un 32,3% incompatibilidad con eltrabajo o cambio de domicilio, un 22,6% defi-ciencias en el servicio y 9,7% falta de motiva-ción para seguir las pautas del tratamiento.

Le sorprende a la autora el hecho de que

casi un tercio de la muestra de por terminadoel tratamiento al haber alcanzado un éxito noratificado por los profesionales. Con una inte-resante dosis de autocrítica y sentido prácticodiscute la pertinencia de los criterios habitual-mente manejados por los profesionales paraestimar la consecución del éxito terapéutico yla necesidad de atender los criterios de lospacientes, acaso no tan exigentes como los

establecidos habitualmente por los programasde rehabilitación. Concluye proponiendo unseguimiento más estrecho de los abandonospara conocer sus causas, recuperar a los

El uso de programas psicoeducativos cen-trados en la información acerca de la enferme-dad y el tratamiento son decisivos muchasveces para resituar la adhesión terapéuticaentre estos pacientes (Colom et al, 1998). Otro

factor de peso es el hecho de que los pacien-tes pueden estar mal instruidos acerca del tra-tamiento y pueden dejar de tomarlo si no per-ciben sus efectos terapéuticos —a menudosobrevalorados— en un plazo más o menoscorto de tiempo. El papel del terapeuta es deci-sivo. Aquellos clínicos que aun muestran ambi-valencia acerca de la naturaleza biológica de lostrastornos bipolares y, por lo tanto, acerca de

la necesidad de un tratamiento biológico, trans-miten esta duda a sus pacientes, pudiendo oca-sionar un mal cumplimiento (Cochran andGitlin, 1988).

Tal es la importancia que se le concede a laadherencia terapéutica que surgen proyectosque llegan a implicar a redes de profesionalesde la psiquiatría, como el denominado Proyec-to ADHES (adherencia terapéutica en la esqui-

zofrenia) lleva 5 años trabajando para evaluar ymejorar la falta de adherencia terapéutica queimplica a más de 400 psiquiatras coordinadospor J. Giner. (18)

Cumplimiento terapéuticoy abandono en adicciones

Santos P. et al (19) estudiaron la posiblecapacidad predictiva de diferentes variables psi-

cológicas sobre la evolución de los sujetos apartir del sexto mes de tratamiento en unaUnidad de Deshabituación Residencial encon-trando cuatro variables predictoras, de las cua-les dos presentan gran valor predictivo al clasi-ficar correctamente el 93.68% de los sujetosque abandonan. Dichas variables eran: sensibilidad dura (confiado en sí mismo, realista), y poca socia-lización controlada tuvieron más probabilidades de

abandonar tras seis meses de tratamiento.

Diferentes estudios concluyen que los suje-tos drogodependientes con comorbilidad tie-


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Emitir un pronóstico es muchas veces difícily aventurado. A la postre es la propia experien-cia y la intuición del profesional de turno la quedirime el devenir del sujeto. Los protocolos depredicción de abandono pueden significar un

excelente arma clínica, no solo para conocermejor al sujeto, sino para manejarlo terapéuti-camente.

Uno de los elementos a considerar es quela conciencia del problema, la presión para eltratamiento que en origen no existe, es un indi-cador de abandono que puede ser neutralizadopor un factor de adherencia como el hallazgo

de cambios personales o el atractivo del trata-miento o sus beneficios secundarios. A dichorespecto y para concluir, y a título anecdótico,señalaré que una profesional que revisaba losresultados de un inventario de predicción deabandono quedó sorprendida de las respuestasde un paciente que llevaba 4 meses de trata-miento el cual evidenciaba una percepción delproblema, de la terapia y de los terapeutascompletamente distorsionada. El equipo creía

lo contrario, que dicho sujeto evolucionabaadecuadamente porque hacía bien las cosas. Nose dieron cuenta de que el paciente se limitabaa cubrir hábilmente las expectativas del equipopero en su fuero interno apenas había modifi-cado su insigth o conocimiento y concienciadel problema. El inventario de despistaje deabandono sacó a la luz que el paciente estuvotodo el tiempo al servicio de la terapia pero node su tratamiento.

Correspondencia a:Carlos Sirvent

c/ Marqués de Valdeiglesias, 2 – 28004 Madride–mail: [email protected]

pacientes o establecer criterios de éxito másajustados a la realidad.

En una dilatada investigación (20,21) se ana-lizaron de forma estructurada, razonada, jerár-

quicamente ordenada y vigente los principalesfactores de abandono vs adherencia al trata-miento de sujetos diagnosticados de trastornopor uso de sustancias atendidos durante elperíodo 2007–2009. La investigación clínicaulterior desarrolló las razones explícitas y sub-yacentes de las demandas de abandono desujetos atendidos en diferentes dispositivos alo largo de dos años.

Hay dos redes estatales bastante bien con-catenadas pero perfectamente independientesque se ocupan de las adicciones: el Los deno-minados planes sobre drogas estatal y autonó-mico tienen recursos propios y —más o menostarde y con mayor o menor acierto— a todas lesllega el turno de evaluar la calidad y eficiencia desus dispositivos respectivos. Surgen indicadoresde todo tipo que las instancias superiores (o

administrativas) aplican denodadamente. Entrelos indicadores más requeridos nunca faltan a lacita los relativos a abandonos, altas terapéuticasy voluntarias y adherencia a tratamientos.

CorolarioDada la formidable infraestructura asisten-

cial a su servicio, las adicciones son una exce-lente plataforma para la investigación a fondo

del abandono terapéutico, que además en esteámbito tiene una “florida personalidad propia”exportable al resto de la salud mental (y quizágeneral), como el fenómeno de puertas girato-rias, el recorrido itinerante de dispositivos, lasderivaciones entre recursos que se descono-cen mutuamente pese a interrelacionarse lar-gos años, etc.


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