Formulario para la Historia de SaludEmail: Fecha cie hoy:

ADA American Dental AssociationAmerica's leading advocate for oral health

Corno lo rcquiere la ley, nuestra oficina se adhioro = : LJ },a\\i\^y u los procedimientos escritos para proteger la privacidad de la inforrnacion que creamos, que recibimos o quemantenemossobre usted. Sus respuestas son pan nutttRM ic. jfctTOSSOl m.^itey se mantendran en forma confidencial deacuerdo a las leyes vigentes. Por favor, advi^rta quese ie haran algunas preguntas sobrcsus respi:c:.i .:.,. V_LU- u. i;, iii-i.u y IJL_- pueden hacerle preguntas adicionales respecto a su salud. Esta inforrnacion es vital y nos permitiraentrcgarle una atencion apropiada. Esta oficin;: hu sii.ua _--U>., d;,n!5 j.^:a hi;,xjr discriminaciones.

Teleforio dtTCasaf Ihciuya c&iigo del c.7ca""~fe]efQnQ de Oficlna/CeTuIaf: indJyacodigi

Peso:

Su f.'cfTitre Parcntcsco

Tiene alguna de estas enfermedades o problemas: (Marque NS si usted No Sabe la respuesto o esta pregunta) Si No NS

Tuberculosis activa G I 1 G

Tos persistente de mas de 3 semanas de duracion D ID D

• Tbs que produce sangre G Q G

Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis D D D

Si" su respuesta es Si a cualquiera de estos 4 problem-is, ;;or fdvor dettngase y devuelva este formulario a la recepcionista.

Inforrnacion Dental En /os prcnunti-'s siguunUs hago el favor di? marcar su respuesta con una (X) donde corresponda.

Si No NS ST No NS

Le sangran las encfas cuandose cepilla ocuando usa seda dental? D Fl [~l • Sufre de dolor de ofdos o del cuello? D ['_] H

Le duelen los dientes con el frto, calor, con los dulces o si prcsionar? D D D i Tiene algun ruido, salto o molestia en la mandibula? D ID III

Le quedan alimentos o seda dental atrapados entre los dientes? D H D ! Tiene bruxisrno o hace rechinar los dientes? LI U LJ

Sufre de boca scca? D D D , Tiene lesiones o ulceras en su boca? D U Li

Ha tenido algun tratarniento periodontal (de la encia)? O D D | Usa dentaduras (placas) completas o parciales? D D fl

Ha tenido tratamientos de ortodoncia (con aparatos)? D LI U : participa en actividades energicas de recreacion? D L~] D

Ha tenido algun probierna asociado con un tratarniento dental anterior? D LJ U

Esta fluorada el agua que llega a su casa? D D. G

Bebe usted agua embotellada o fiftrada? G D DSi es asi, con que frecuencia? Marque su respuesta con un ctrculo:ADIARIO / SEMANALMENTE / OCASIONALMENTE

Tiene dolor o molestias dentales en este mornento? D LI D

Informacion MedicaI Haga cl favor dc marcar su respuesta con uno (X) pom indicar si ticnc o ha tenido atguna dc los siguientes enfermedades o prablemas.

SI No NS Si No NSSeencuentra ahora bajo el cuidado do un medico? O G G - ; Ha tenido alguna enfermodad grave, operacion o ha sidoMedico: Telefono: i^yacodtco del urea t'ospitalizado/a en los ultimos 5 anos? G G G

., 7,,,,, f \i es a si, cual fue la enfermad o el problems?

Direccion/Ciudsd/Estado/Codigo:

Esta tomando o ha tornado recienternente algun medicamentorecetado o sin receta? G G G

Se encuentra usted sano/a? Q G G Si es asT, por favor indique cuales son, incluyendo vitaminas, preparados. . . , - , - i i i i , -i,.- - T n i-, 1-1 ! naturales oa base de hierbas y/o suplernentos dieteticos:Ha habido algun cambioen su salud general durante el ultimo ano? Q G G 7/ M

Si es asi, que condicion leestan tratando? . __. ...

O 2012 ,V:;::;:-;i Dcr.tj!F-'crrn S501

Informacion Medica Hags el favor de marcar su respuestu con una

(Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta) Si No NS

Usa lentes de contacto? Q G D

Articulaciones Artificiales. Ha tenido algun reernplazo ortopedico totalde una artieulacion (cadera, rodilla, codo, dedo)? G Q O

Fecha: Si es asi, ha tenido atguna cornplicacion? _

Esta tomando o tione que empezar a tomar un agente antirresortivo(como Fosamax*, Actonel®, Atelvia, Boniva®, Reclast, Prolia) debidoa osteoporosis o a enfermedad de Paget? D El D

Desde el afio 2001, ha sido iratado/a o esta actualmente en lista para comenzartratamiento con un agente antirresortivo (como Aredia®, Zorneta®, XGEVA)para dolor oseo, hipercalcemia o complicaciones esqueleticas derivadas de laenfermedad de Paget, mielorna multiple o cancer metastasico? D D D

Fecha del comienzo de! Tratamiento: ^___

Alergias. Es usted alergico - o ha tenido alguna reaccion - a:En todas las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reaccion.

Anestesicos locales ^____

Aspirina ___

Penicilina u otros antibioticos

Barbiturates, sedativos o pastillas para dorrnir

Sulfas

CodeTna u otros narcuticos

Si No NS

.D a a

. a n a^a a n_ a D a. a n aa a a

(X) para indicar $i tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Si No NS

Usa sustancias reguladas (drogas)? G G Fl

Usa tabaco (fumado, aspirado/rape, rnasticado, en bidis)? O D DSi es asT, le interesaria dejar de hacerlo?

- Morquc con un circulo: MUCHO / ALGO / NO ME INTERESA

Bebe bebidas alcoholicas? n D G

Si es asT, cuanto alcohol bebio en las ultimas 24 horas?

Si es asT, cuanto bebe por lo general en una semana?

SOLO MUJERES Esta usted:

Embarazada? D D DNumero de semanas:Tomando pildoras anticonceptivas o de sustitucion hormonal? D D DAmarnantando? D D D

ST No NSMetales . D D D

Latex (goma) D D n

Yodo D D D

a a n^a D aa n an a a

Polen (fiebre del heno)/estacional_

Animales

Alimentos

Otros

Si No NS

Valvula cardfaca artificial (protests) D G D

Por favor marque con una (X) su respuesta para indicar si usted ha tenido onoha tenido algunas de estas enfermedades o problemas.Si No NS

a G GPrevia endocarditis infecciosa G D O

Valvulas dafiadas en corazon transplantado G F1 El

Enfermedad cardfaca congenita (ECC)

ECC cianotica, sin reparar G Fl D

Reparada en los ultirnos 6 rneses (completarnente) G Fl D

ECC reparadacon defectos residuales Q G G

Enfermedad autoinmune..

Artritis reumatoidea G Q

Lupus eriternatososistemico Q FJ

Aparte de las condiciancs en la tista dc orriba, ya no se recomicnda realizar una profilaxisantibiottca para ninguna otra forma dc ECC.

Si No NS

Enfermedad cardiovascular G G G

Angina G G G

Arterioesclerosis G O G

Insuficiencia cardfacacongestiva O G Q

Dafio en las valvulas cardiacas... G G G

Infarto del miocardio Q Q G

Soplo en el corazon : FJ II 171

Presion arterial baja F! G F3

Presion arterial alta F! G G

Otros defectos congenitosdel corazon

Si NoNS

Prolapse de la valvula mitral G Q FJ

Marcapasos Q G G

Fiebre reumatica Q Q G

Enfermedad cardiacareumatica Q Fl Q

Sangramientoanorrnal G Fl G

Anemia Q Fl D

Transfusion sanguTnea D Cl QSi es asi, fecha:

Hemofilia D G G

SIDAoinfeccionporVIH G G D

Artritis G LI G

aa n a

Bronquitis G G G

Enfisema G G G

Sinusitis n G G

Tuberculosis G D D

Cancer/Quimoterapia/Radioterapia G Q G

Dolores de pechoporesfuerzo Q G G

Dolor cronico G G G

Diabetes Tipo I oi l G G D

Trastornos de alimentacion G G Q

Malnutricion G G F!

Enfermedad gastrointestinal G G G

Reflujo G.E. /ardor persistente ..LI D Q

Ulceras G G G

Altoraciones de la tiroides Q Q Q

Derrame cerebral G D D

Hepatitis, ictericiao

Epilepsia

Desmayos o ataques epilepticos

Alteraciones neurologicasSi es asT. especifique:

Especifique:

Tipo de infeccion:

Inflamacion persistente de los

Perdida de peso severa o rapida..

Orina en forma excesiva

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Le ha recomendado algun medico o su dentista anterior que tome antibioticos antes de su tratamiento dental? .

Nombre del medico o del dentista que so lo recomendo:

O D D

Telefono: Induya atdtgo del area

Tiene alguna enfermedad, condicion o problerna que no figure rnas arriba y que cree que yo deberia saber?.Explique por favor:

NOTA:!Certifico que he !eTdo y comprendido lo que aparece rnas arriba y que la inforrnacion entregada en este formulario es exacta. Cornprendo la importancia de que la historia de saludsea fidedigna y de que mi dentista y su personal puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento- Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este formulario nan sidorespondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizare a mi dentista ni a ningun miernbro de su personal por las acciones que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones queyo haya podido corneter al completar este formulario.

Firma del Paciente/Apoderado: Fecha:

Firma del proveedor.:

Comentarios:

Fecha:

A SER COMPLETADO POR EL QDQNTGLOGQ/A