PARTIDO SOCIALISTA – FRENTE AMPLIO

COMISIÓN NACIONAL ELECTORAL

ELECCIONES PROVINCIALES 2013

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATOS PARA PRESIDENTE(A) VICEPRESIDENTE(A), VOCALES PROVINCIALES DEL PSFA

De conformidad con el Estatuto, Reglamento e Instructivos del Partido Socialista Frente Amplio, solicito la Inscripción de las candidaturas para Presidente/a, Vicepresidentes/as y Vocales Provinciales de nuestra Organización, las mismas que constan a continuación:

En mi calidad de Representante de la candidatura CERTIFICO, que las y los candidatos constantes en este formulario, son afiliados de conformidad a lo que dispone el Estatuto del PSFA:

Representante de la candidatura:

f. ___________________________________

____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

______________________________________CEDULA DE CIUDADANIA

CANDIDATOS: De acuerdo a nuestro Estatuto, aceptamos expresamente estas candidaturas y declaramos no hallarnos incursos en las prohibiciones e inhabilidades determinadas en la Constitución de la República y la Ley.

CANDIDATO a PRESIDENTE (A) PROVINCIAL DEL PSFAPROVINCIA DE ………………………..

________________________________________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. __________________________________

1

CEDULA DE CIUDADANIA

CANDIDATO a VICEPRESIDENTE (A) PROVINCIAL DEL PSFA

PROVINCIA DE ……………………………………..

________________________________________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. __________________________________

______________________________CEDULA DE CIUDADANIA

CANDIDATOS(as) VOCALES CONSEJO PROVINCIAL DEL PSFA

PROVINCIA DE ……………………………………..

1.- PRINCIPALES 1.- SUPLENTES

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

2

2.- PRINCIPAL 2.- SUPLENTE

___________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

3.- PRINCIPAL 3.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

4.- PRINCIPAL 4.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

3

5.- PRINCIPAL 5.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

6.- PRINCIPAL 6.- SUPLENTE

__________________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

_________________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

7.- PRINCIPAL 7.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

4

8.- PRINCIPAL 8.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

9.- PRINCIPAL 9.- SUPLENTE

_____________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

______________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

f. ______________________________

________________________CEDULA DE CIUDADANIA

CERTIFICACIÓN

Certifico que los formularios entregados están correctamente llenados, y fueron presentadas en la sede provincial del PSFA, de la ciudad de …………………...., el día.......... de......................................,de 2013, a las............... horas.

f. _____________________________

SECRETARIO PROVINCIAL ELECTORAL

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PARTIDO SOCIALISTA – FRENTE AMPLIO

COMISIÓN NACIONAL ELECTORAL

ELECCIONES PROVINCIALES 2013

NOTIFICACIÓN

RAZÓN: Notifiqué las candidaturas, a través de los correos electrónicos proporcionados por los responsables de las listas o candidaturas y en la cartelera para notificación pública dispuesta para el efecto en la sede provincial del PSFA, el día.......... de............................................................ de 2013, a las............... horas.

f. _____________________________

SECRETARIO PROVINCIAL ELECTORAL

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA LISTA O DEL CANDIDATO

________________________________________________________________NOMBRES Y APELLIDOS

______________________________________________CORREO ELECTRÓNICO

____________________________ ____________________________ TELÉFONO CONVENCIONAL TELÉFONO CELULAR

_____________________________FIRMA DE ACEPTACIÓN a FUNCIONES DE RESPONSABLE DE LISTA

_____________________CEDULA DE CIUDADANIA

OBSERVACIONES

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

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