Solicitud de afiliacin Seguro de DesgravamenPliza N 42378 (Cdigo SBS N VI2007410078 / VI2007410077)

DNITipo de documento C.E. Pasaporte

Nacionalidad: PeruanaF M

Estado civil: Soltero ConvivienteDivorciadoViudo Casado

Telfono 1 Telfono 2

Sexo:

1. Datos del asegurado

Apellido paterno: Apellido Materno: Nombres:N

Otra

Ocupacin Centro de trabajo

Telfono 1 Telfono 2

Ocupacin Centro de trabajo

Nacionalidad: PeruanaF MSexo: Otra

Domicilio contractual: El domicilio contractual ser, indistintamente, la direccin fsica y la direccin electrnica (correo), que se sealan a continuacin:a) Direccin electrnica (Correo electrnico):

b) Direccin fsica: Jr. Av. Calle Otros

Nombre de la va:

Distrito: Provincia:

Referencia:Relacin con el contratante: cliente titular de un crdito.Nro. de Solicitud de Crdito (en adelante el CRDITO):Donde se mencione La Compaa se entender que se refiere a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros.

Departamento:

Completar solo en caso de CRDITO mancomunado

Nombres y apellidos completos del cnyuge Asegurado:

Se considerar como domicilio del cnyuge asegurado el mismo domicilio contractual del asegurado titular. Cobertura del saldo deudor por cada Asegurado: al 100%

2. Coberturas y sumas aseguradas:

Coberturas Condiciones Exclusiones

Vida (muerte natural y muerte accidental)

Invalidez total y permanente por accidente

Invalidez total y permanente por enfermedad

Cobertura bsica. Cubre el fallecimiento del Asegurado por causas naturales o accidentales.

Cobertura adicional. Para los efectos de esta cobertura, nicamente se considera invalidez:a) Paraplejia o Cuadriplejia por fractura de la columna vertebral; b) descerebramiento que impida realizar trabajo alguno por el resto de su vida, c) prdida total o funcional absoluta de: (i) la visin de ambos ojos, (ii) ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas piernas o ambos pies; (iv) una mano y un pie.

Cobertura adicional. Disminucin fsica o intelectual, continua e ininterrumpida durante ms de 6 meses (periodo de observacin), igual o superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo, reconocida por la Compaa utilizando los criterios establecidos para el Sistema Privado de Pensiones, regulado por la Resolucin N 232-98-EF/SAFP y sus normas modificatorias y complementarias.

a) Enfermedades o dolencias preexistentes a la fecha de afiliacin al seguro; o enfermedades congnitas.b) Suicidio o por lesiones inferidas al Asegurado por s mismo o por terceros con su consentimiento, salvo que la afiliacin al seguro haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante dos (2) aos.c) Accidentes areos, excepto como pasajero de vuelo comercial sobre ruta sujeta a itinerario regular.d) Participacin activa en acto delictuoso,e) Guerra declarada o no, actividad y/o servicio militar o policial de cualquier ndole; actos de guerrilla, rebelin, motn, conmocin contra el orden pblico, terrorismo, huelga o tumulto popular.f) Prctica o participacin en los siguientes deportes: inmersin submarina; montaismo; ala delta; paracaidismo; carreras de caballo, automviles, motocicletas y lanchas, como piloto o acompaante.g) SIDA/VIH.h) Estado etlico, con presencia de alcohol en la sangre en proporcin mayor de 0.5 gramos litro, o uso de alucingenos, drogas y/o estupefacientes; salvo cuando el Asegurado hubiere sido sujeto pasivo.i) La participacin del Asegurado en actos temerarios, entendidos como aquellos actos o actividades que pongan en grave peligro su vida e integridad fsica.j) Adicionalmente, se excluye la invalidez total y permanente por accidente a consecuencia de los denominados Accidentes Mdicos, como los infartos del miocardio, edemas agudos, trombosis, ataques epilpticos, apoplejas, congestiones, sncopes y vrtigos.

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Suma asegurada: Saldo deudor del CRDITO concedido al Asegurado, existente al momento del fallecimiento o configuracin de la Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad, hasta el lmite mximo de cobertura, siempre que se encuentre al da en sus pagos de conformidad con lo dispuesto en el acpite 3 de la presente Solicitud. El pago de cualquiera de estas coberturas determina la terminacin de este seguro, respecto del Asegurado. El beneficiario de las coberturas otorgadas es el Contratante.

Edades lmite y sumas aseguradas mximas:Podrn asegurarse bajo el presente programa personas naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado cumple los 61 aos por una suma asegurada mxima de US$ 500,000 pudiendo permanecer en cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en cumpla los 76 aos. Sin embargo, a partir del momento de cumplir los 71 aos la cobertura mxima ser de US$ 75,000.Asimismo, podrn asegurarse personas naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado cumple los 66 aos por una suma asegurada mxima de US$ 250,000 y permanecer en cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que cumpla los 76 aos. De igual manera, para las personas aseguradas bajo el supuesto mencionado, a partir del momento de cumplir los 71 aos, la suma asegurada mxima ser de US$ 75,000.Para los casos antes mencionados, la suma asegurada mxima para la cobertura de Invalidez Total y Permanente por Enfermedad a partir de los 66 aos ser de US$ 75,000.Por ltimo, podrn asegurarse personas naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado cumple los 71 aos por una suma asegurada mxima de US$ 75,000 y permanecer en cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en que cumpla los 76 aos. Estas personas debern completar una Declaracin de Salud, la misma que deber ser aprobada expresamente por la compaa a efecto de contar con cobertura efectiva del seguro. Si por error u omisin el asegurado contina pagando las primas del seguro estando por encima de los lmites de edad y suma asegurada establecidos anteriormente, Pacfico Vida queda obligada nicamente a reintegrar el importe de la prima o primas pagadas luego de dichos lmites.La suma asegurada mxima por persona aplica a todos los crditos hipotecarios asegurados que tenga una misma persona.Se solicitar Declaracin de Salud y/o exmenes mdicos en caso el(los) crdito(s) en vigencia supere(n) los US$ 150,000 y en otros casos en que se considere necesario. Para dichos casos la cobertura estar supeditada a la aprobacin expresa de la Compaa.

Definiciones: Accidente: Evento imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionndole una o ms lesiones que se manifiestan por contusiones o heridas visibles y tambin los casos de lesiones internas o inmersin reveladas por los exmenes correspondientes. No se consideran accidentes los hechos que sean consecuencia de ataques cardacos, epilpticos, trastornos mentales, enfermedades vasculares, accidente cerebro vascular, dolores de espalda crnicos, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado. Descerebramiento: Ausencia de funcin cerebral y/o inactividad total del cerebro. Enfermedad o dolencia preexistente: Se entiende por enfermedad o dolencia preexistente, cualquier condicin de alteracin del estado de salud diagnosticada por un profesional mdico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentacin de la solicitud de seguro.

3. Prima comercial

Crdito Hipotecario - Seguro Individual 0.027% aplicable al saldo deudorCrdito Hipotecario - Seguro Mancomunado 0.051% aplicable al saldo deudorCrdito Mivivienda - Seguro Individual 0.039% aplicable al saldo deudorCrdito Mivivienda - Seguro Mancomunado 0.070% aplicable al saldo deudorLas primas incluyen las comisiones por comercializacin del seguro. Las primas no incluyen IGV. En la actualidad, las plizas de vida estn inafectas de IGV cuando el comprobante de pago es emitido a nombre de una persona natural residente en el Per. La prima se cobrar en forma mensual dentro de la cuota del CRDITO, segn el cronograma del mismo. Los pagos efectuados por el Asegurado a la Entidad Financiera se consideran abonados a la Compaa. La Compaa podr suspender la cobertura y posteriormente resolver el contrato de seguros por falta de pago de primas, de acuerdo a lo establecido en el artculo 21 de la Ley N 29946, Ley del Contrato del Seguro. En todo caso, transcurridos noventa (90) das calendario desde el vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima, se entiende que el contrato de seguro queda extinguido.El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos similares.

4. Renovacin y modificaciones a la pliza

La pliza en virtud de la cual se emite el presente Certificado tiene una vigencia anual renovable automticamente en las mismas condiciones, salvo que la Compaa y/o el Contratante comuniquen las modificaciones con una anticipacin no menor a 45 das calendario previos al vencimiento del periodo de vigencia anual correspondiente. El Asegurado tendr un plazo de 30 das calendario previos al vencimiento de la vigencia anual de la pliza para manifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entendern aceptadas las nuevas condiciones propuestas por la Compaa.Durante cada periodo de vigencia anual de la pliza, la Compaa no puede modificar los trminos contractuales pactados sin la aprobacin previa y por escrito del Contratante, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisin en el plazo de treinta (30) das calendario desde que la misma le fue comunicada. La falta de aceptacin de los nuevos trminos no genera la resolucin del contrato, en cuyo caso se debern respetar los trminos en los que el contrato fue acordado

5. Declaraciones y autorizaciones del Asegurado

1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud estn hechas bajo declaracin jurada, son verdicas y completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin, falsedad de circunstancias relevantes o declaracin inexacta, dolosa o mediando culpa inexcusable, determina la nulidad del contrato de seguro, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 8 de la Ley del Contrato de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaracin inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable, la Compaa podr informarme la revisin del seguro; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones, dar derecho a la Compaa a resolver el seguro 2. Declaro haber sido debidamente informado, de manera previa a mi afiliacin, sobre las condiciones del seguro y conocer que el modelo de la pliza emitido por la Compaa est disponible en el Registro de Plizas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS) bajo el Cdigo N VI2007410077 (Nuevos Soles) VI2007410078 (Dlares Americanos), el cual es de acceso pblico a travs del Portal del Usuario de la pgina web de dicha institucin:(www.sbs.gob.pe). En particular declaro conocer que el seguro se renovar anual y automticamente, en las mismas condiciones, salvo que la Compaa y/o el Contratante informe las modificaciones con por lo menos 45 das calendario de anticipacin. Como Asegurado convengo en que dispondr de 30 das calendario para manifestar mi rechazo, en caso contrario se entendern aceptadas las nuevas condiciones. No proceder la renovacin automtica de la cobertura en caso rechace las modificaciones

propuestas dentro del plazo antes indicado. Asimismo, declaro conocer que los derechos de reduccin, prstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por tratarse de un seguro de vida temporal.3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas o exmenes mdicos requeridos y/o adicionales que solicite la Compaa, incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y autorizo a cualquier mdico, hospital, clnica, compaa de seguros u otra institucin o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar cualquier informacin solicitada por la Compaa.4. Ley 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales: Declaro conocer que la informacin del presente documento se incluir en los sistemas y base de datos de la Compaa, quien podr registrarlos y utilizarlos para la ejecucin del contrato de seguro. Asimismo, dejo constancia de mi consentimiento previo, informado, expreso e inequvoco para que los comparta con sus empresas vinculadas (Grupo Credicorp), quienes podrn ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser de mi inters. La Compaa asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartir con empresas ajenas a sus vinculadas, salvo autorizacin expresa del cliente o cuando la ley as lo requiera. Mediante la firma de la presente solicitud, autorizo expresamente a la Compaia y a sus empresas vinculadas a ofrecer sus productos y servicios a travs de: a) llamadas telefnicas, b) mensajes de texto y c) correos electrnicos, a los nmeros telefnicos (fijo/celular) y direcciones de correo electrnico indicados en la presente solicitud.5. Solicito y autorizo a La Compaa podr notificarme cualquier comunicacin relacionada con el presente seguro a travs de la direccin electrnica proporcionada al Contratante, la misma que constituir mi domicilio contractual. Me comprometo a informar por escrito cualquier variacin con por lo menos 15 das calendario de anticipacin; en caso contrario, se considerarn vlidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas al ltimo correo electrnico informado. Asimismo, las comunicaciones podrn ser realizadas personalmente y/o a travs de una llamada telefnica o cualquier otro medio, siendo vlidas en tanto la Compaa mantenga una constancia del envo de las mismas (cargo, grabacin telefnica u otro medio que acredite la comunicacin).Mediante la firma del presente documento, acepto afiliarme a la Pliza Grupal Seguro de Desgravamen N 42378 emitida por la Compaa y contratada por el Banco de Crdito del Per (en adelante la Entidad Financiera), por lo que declaro conocer que me encuentro protegido dentro de los lmites de las coberturas y exclusiones indicadas lneas arriba. La Compaa debe de entregar los certificados de seguro, dentro del plazo de quince (15) das calendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, si no media rechazo previo de la misma. La suscripcin del presente documento manifiesta mi voluntad de someter a un arbitraje de derecho cualquier controversia relacionada con el seguro que se solicita y que supere el lmite econmico que establezca la SBS. Actualmente, el lmite establecido por la SBS es de 20 UIT. Los reclamos y las acciones fundadas en la pliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido.El Asegurado podr solicitar una copia de la pliza de seguro a la Entidad Financiera o a la Compaa, la que le ser proporcionada en un plazo mximo de 15 das calendario desde la recepcin de la solicitud presentada por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio. La Compaa es responsable frente al Asegurado por la cobertura contratada, as como por todos los errores u omisiones en que incurra el Contratante con motivo de la comercializacin del presente seguro. Las comunicaciones y pagos efectuados por el Asegurado o sus beneficiarios al Contratante con motivo del presente seguro se entienden efectuados a la Compaa y tienen los mismos efectos.

Cesar Rivera WilsonFuncionarioPACFICO SEGUROS DE VIDA

COMPAA DE SEGUROS:EL PACFICO VIDA COMPAA DE SEGUROSY REASEGUROS S.A.RUC 20332970411 / Telfono 518-4500Fax 518-4569Av. Juan de Arona N 830 Piso 5, San Isidro

CONTRATANTE:BANCO DE CRDITO DEL PERRUC 20100047218 / Telfono: 625-2000Calle Centenario 156, La Molina

Angel Armijo HidalgoFuncionarioPACFICO SEGUROS DE VIDA

Fecha de emisin

Firma del Asegurado Firma del Cnyuge Asegurado

Oficina Matrcula vendedor

1. Titular 1

Declaracin de salud

Tipo de seguro: Individual: Mancomunado:

(Llenar si saldo deudor en Crdito Hipotecario y/o Garanta Hipotecaria BCP + crdito solicitado es mayor a US$ 150,000)

DNITipo de documento C.E. Pasaporte

Fecha de nacimiento:F M

Estado civil: Soltero ConvivienteDivorciadoViudo Casado

Correo electrnico

Sexo:

N

Telfono mvil:

Profesin:

Actividad que desempea:

Ingreso anual US$:

Telfono fijo:

Estatura(m):

Peso (Kg):

2. Titular 2

DNITipo de documento C.E. Pasaporte

Fecha de nacimiento:F M

Estado civil: Soltero ConvivienteDivorciadoViudo Casado

Correo electrnico

Sexo:

Nombres y apellidos completos:N

Telfono mvil:

Profesin:

Actividad que desempea:

Ingreso anual US$:

Telfono fijo:

Estatura(m):

Peso (Kg):

Apellido paterno: Apellido Materno: Nombres:

3. Datos generales

4. Declaracin de salud de la persona por asegurar

Direccin del solicitante: Av.Jr. Calle

S/. US$ Monto del prstamo:

Otros

Nombre de la va:

Distrito: Provincia:

Departamento:

Referencia:Telfono(*):Moneda:Plazo:

Correo electrnico*:

(*) Favor colocar los datos en donde se le sea ms fcil ubicarlo, esto ayudar a agilizar el proceso de evaluacin de su solicitud.

En caso de marcar s en las preguntas de la 1-7, adjuntar documentos especificando razn y/o resultado mdico, asimismo completar el siguiente cuadro:

1. Padece actualmente de alguna enfermedad fsica o mental?2. Es usted portador y/o ha sido diagnosticado y/o padecido de VIH/SIDA, aneurisma, arritmia cardiaca, bocio txico (hipertiroidismo), cncer, cardiomiopatas, diabetes mellitus, dolencia cerebro-vascular, dolencia hipertensiva, dolencia isqumica y/o reumtica crnica del corazn, dolencia mental de todas las especies, encefalitis, esclerosis mltiple, hepatitis virtica, insuficiencia cardiaca, inflamacin renal, neoplasa (tumor), sfilis, tuberculosis, cirrosis, insuficiencia renal; o se encuentra a la espera del resultado de algn examen mdico? 3. Tiene algn impedimento o afectacin fsica?4. Usted ha recibido tratamiento mdico o intervencin quirrgica? 5 Ha aumentado o disminuido su peso en 5 kilos o ms en el ltimo ao? 6. Le han detectado algn tumor o se ha sometido a alguna prueba para descartar cncer?7. Participa o practica alguna actividad, deporte o hobby peligroso, entendiendo por estos a los deportes o hobbies en los cuales el Asegurado est continuamente expuesto a cadas, quemaduras, golpes, cortes y/o amputaciones?8. Es consumidor de cigarros?En caso afirmativo mencione la cantidad diaria aproximada: T1T2

S

Titular 1 Titular 2

No S No

Observaciones

Enfermedad / Dolencia / Actividad / Deporte / Hobby Fecha de Ocurrencia / Inicio

Estado Actual

5. Datos a ser llenados por el banco

Saldo deudor hipotecario y/o garanta hipotecaria pendiente a la fecha: S/._________________US$__________________(Sin incluir el presente prstamo)

Posicin deudora en crdito hipotecario y/o garanta hipotecaria pendiente a la fecha: S/.________________US$___________________(Incluyendo el prstamo solicitado)

El solicitante declara que las informaciones suministradas en la presente declaracin son verdaderas reconociendo que las mismas constituyen la base del contrato de seguro y que una declaracin falsa implica la nulidad de la cobertura de acuerdo al Artculo 376 del Cdigo de Comercio, autorizando expresamente a cualquier mdico tratante a proporcionar a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros, informacin documentada del tratamiento el que haya sido sometido sin limitacin alguna, incluida informacin sobre HIV/SIDA.

Fecha: ____________

Firma Titular 1: ______________________________________ Firma Titular 2: _____________________________________

Nombre Titular 1: ____________________________________ Nombre Titular 2: ____________________________________DNI _______________________________________ DNI: ____________________________________

Nombre funcionario: ____________________________________________________________________________Correo electrnico: ___________________________________ Matrcula_______________________Telfono: ________________

Firma Funcionario BCP: ________________________________