FORMULARIO DE MORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO

Numero:

Nombre de la persona encuestada:

1. ¿Cuantos integrantes tiene su familia?

2. Nombre a cada uno de los integrantes de su familia con su edad, sexo y

ocupación

NOMBRE EDAD SEXO OCUPACIÓN

3. ¿En que estrato está ubicada su vivienda?

4. ¿Que servicios públicos tiene su vivienda?

5. ¿De que material están construidas las paredes?

6. ¿En que material esta hecho el piso de la vivienda?

7. ¿En que material esta hecho el techo de la vivienda?

8. ¿Cada cuanto efectúa el aseo general en su vivienda?

9. ¿Con que productos desinfecta su hogar rutinariamente?

10.¿Se presentan problemas o focos de humedad en la vivienda?

11.¿Realiza procesos de resiclage en su vivienda, como lo hace?

12.¿Ha observado presencia de plagas en su vivienda?

13.¿En su familia hay alguna enfermedad genética o heredada que se presente

en alguno de sus integrantes?

14.¿Que enfermedades se han presentado en su familia durante el año 2015,

indique el inicio y finalización de la enfermedad?

Habitante Enfermedad Inicio Finalización

15.¿En su vivienda habitan mascotas?

16.¿Qué tipo de mascotas tienen, indique la cantidad, edad, sexo, y raza de

cada una:

TIPO EDAD SEXO RAZA

Encuestado Encuestador