1° CONCURSO DE FOTOGRAFIA FESTIVAL FOTOGRAFICO DE

SANTA FE DE ANTIOQUIA

FORMULARIO DE INSCRIPCION

Yo, _______________________________________, identificado con el documento de

identificación_______________________, actuando en nombre propio diligencio el presente

formulario de inscripción y certifico que la información suministrada es cierta en su totalidad,

además certifico que las fotografías enviadas para participar en el concurso son de mi autoría.

Certifico que he leído, comprendido y aceptado las bases del concurso, con todas las

condiciones allí expresadas y que participo libremente y sin inhabilidades.

Por favor llenar el formulario en letra imprenta legible

NOMBRE DE LA FOTOGRAFIA O SERIE FOTOGRÁFICA

LUGAR DONDE SE TOMO AÑO EN QUE SE TOMO

DATOS DEL AUTOR

NOMBRE Y APELLIDO__________________________________________________________

SEUDONIMO (Obligatorio)_______________________________________________________

DIRECCION__________________________________________________________________

CIUDAD_____________________________________________________________________

TELEFONO ( )____________________TELEFONO CELULAR__________________________

E-MAIL_____________________________________________________________________

FIRMA___________________________CEDULA_________________FECHA____/____/____ Día Mes Año

Si no está de acuerdo con las Bases del Concurso y los términos y condiciones del mismo, por

favor absténgase de participar en este concurso.