SOLICITUD DE INSCRIPCION EN REGISTRO PUBLICO PARA ELECCION INTEGRANTES DEL CONSEJO COMUNAL DE INFANCIA

Solicito la inscripción de la entidad que a continuación señalo en el Registro de Organizaciones que tendrán derecho a participar en la elección de los miembros del Consejo Comunal de la Infancia.

PERSONA QUE SOLICITA LA INSCRIPCIÓN:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Nº PERSONALIDAD JURIDICA:

DOMICILIO DE LA ORGANIZACION:

FONO:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE TITULAR DE LA ORGANIZACION ANTE EL CONSEJO DE LA INFANCIA

CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ORGANIZACION:

CEDULA DE IDENTIDAD:

E-MAIL

DOMICILIO:

NOMBRE DE DOS REPRESENTANTES SUPLENTES DE LA ORGANIZACIÓN ANTE EL CONSEJO DE LA INFANCIA:

Con el objeto de acreditar que el solicitante reúne los requisitos que establece el Decreto Nº 3204 del 11 de Agosto del 2011, acompaño los siguientes documentos:

- Certificado Personalidad Jurídica Vigente.- Fotocopia de los Estatutos de la Entidad.- Certificado que acredita la representación de la organización.- Declaración Jurada Simple que acredita domicilio de la Organización.

- Otros.....................................................................................................................

________________________________ FIRMA