INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HOSPITAL DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICAFecha:

Nombre:No. Afiliacin:

Fecha de nacimiento:Edad:Gnero:

MF

Informante (parentesco):Edad:aosEscolaridad:

Religin:DiscapacidadSiNoIdiomaEspaolOtroLengua:

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS

Neurolgico:

Respiratorio:

Digestivo:

Cardiovascular:

Genitourinario-Renal

Musculo-esqueltico:

Piel y anexos:

Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARESMadre vive:Edad:aosEscolaridad:

sino

Ocupacin:Gesta:Parto:Abortos:Cesreas:

Toxicomanas:Especifique:

sino

Padre vive:Edad:aosEscolaridad:

sino

Ocupacin:Toxicomanas:Especifique:

sino

Hermanos: nmeroVivos:Edades:

Muertos:Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares:Negativos:Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabticos:Cardipatas:Nefrpatas:

HipertensinHematolgicos:Oncolgicos:

Neurolgicos:Malf. Congnitas:Alrgicos:

Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:Especificar:

sino

ANTECEDENTES PERSONALES

Perinatales

Embarazo No.:Curso normal:Causa:

sino

Gestacin:Semanas.Sitio de atencin del parto:

Parto eutcico:Causa:

sino

Peso:Kg.Talla:cm.Rup. Pret. membran.horas:

sino

Anestesia:Cual:

sino

Apnea neonatal:Convulsiones:Hemorragias:Ictericia:

Cianosis:Otros:

Especifique

Informacin adicional:

PERSONALES NO PATOLGICOSAlimentacin:

Pecho materno:Duracin:meses.Ablactacin:meses

sino

Destete:meses.Alimentacin actual(no. de das por semana)Carne:

Leche:Huevo:Frutas:Cereales:

Verduras:Leguminosas

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruzBCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( ) Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)Sigui objetos:Sonri:Sostuvo la cabeza:Se sent:

Camin:Control de esfnteres:Vesical:Anal:

Escolaridad actual:Aos escolares reprobados:

Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal

Inicio de: Telarca:Pubarca:Adrenarca:

Edad de espermaquia:

Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duracin: Cantidad:

( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos:SiCul?NoNA

sino

Habitacin:

Eliminacin de excretas:Fecalismo:Letrina:Tipo ingls:

Agua intradomiciliaria:Bao familiar:Comunal:

sino

Convivencia con animales:Cual (es):

sino

Piso de la casa:Tierra: Cemento: Recubrimiento:

Nmero de cuartos en la casa Nmero de personas que duermen en la casa

(excluir cocina y bao):(incluir a todo los nios)

Refrigerador:Telfono:Automvil:

sinoSinosino

Exposicin a substancias txicas:Cuales:

sino

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA

Peso:Kg.Talla:cm.P. cef:cm.P. Brazocm.

P. pierna:cm.Seg. sup:cm.Seg. inf.:cm.

F.C.:xF.R.:xTemp:oC.T.A.:

Aspecto General

Piel y faneras:

Cabeza:

Ojos:

Odos:

Boca y faringe:

Cuello:

Trax:

a) Ap. Resp.:

b) Ap. Card.:

Tanner mamario:

Abdomen:

Extremidades:

Genitales:

Tanner genital:

Ano y recto:

Tanner pbico:

Vas. Perifrico:

Neurolgico:

Col. Vertebral:

Nombre del mdico que realiz la historia:

Firma

Nombre y firma del mdico que revis la historia: