N° DESCRIPCIÓN

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspección de seguridad.

2 Año, mes, día de realización de la inspección.

3 Consecutivo de la condición encontrada.

4 Foto con fecha del día en que se tomo, mostrando la evidencia de la condición encontrada.

5 Descripción de la condición subestándar

6 Cuantificación del riesgo de la condición subestándar*

7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspección

8 Nombre del área y piso donde se realiza la inspección

9 Observaciones referentes a la inspección.

* Para realizar la valoración se utiliza la siguiente tabla.

Clase Potencial de pérdidas de la condición o acto subestándar identificado

A Inmediata

B Pronta

C Posterior

A cada condición subestandar se le asigna una letra (A, B ó C), de acuerdo con el potencial de pérdidas de la misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la acción correctiva que debe tomarse (inmediata,

pronta o posterior), como se puede ver en la tabla

Grado de acción.

Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de alguna parte del cuerpo, o daños de considerable valor

Podría ocasional una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o daño a la propiedad menor al de la clase A

Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daño menores.

Inspecciones Planeadas

Aspectos por inspeccionar

Instalaciones Locativas

Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Tuberías

Bodegas de almacenamiento

Instalaciones eléctricas

Maquinas y equipos

Productos químicos Sitios de almacenamiento, manejo, transporte

Herramientas Manuales, de potencia (tornos, taladros, etc).

Recipientes

Factores de riesgo fisicos Iluminación, ruido, temperatura, radiaciones

Equipos tipo ascensores

Fuentes de energía

Superficies de trabajo: pisos, tapetes, escaleras, cintas antideslizantes, rejillas, muebles, etc.

Sistemas de ventilaciónAire acondicionadoCalefacción

Cableado, cordones, tomas, puestas a tierra, enchufes, conexiones, cajas de interruptores, paneles, tranasformadores, fusibles, equipo para iluminarBombas, calderas, equipos para calentar o enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.

Desechos (sólidos, liquidos o gaseosos)

Áreas de basuras, piscinas de tratemiento, chimeneas, desagüesTodos los objetos (fijos o portátiles) para colocar materiales como cajones, cajas, barriles, tarros, canecas, dispensadores

Equipos para atención de emergencias

Extintores, hidrantes, gabinetes, camillas, alarmas, rociadores, botiquines de emergencias

Plataformas mecánicas, montacargas, ascensores

Todas las fuentes eléctricas, neumáticas, hidráulicas y a vapor

Inspecciones Planeadas

Aspectos por inspeccionar

Niveles

Derrames, obstaculos, defectos, desniveles, cintas deslizantes

Accesabilidad, demarcación, dimensiones, iluminación

Estado, funcionamiento, mantenimiento, ubicaciónCódigo de colores, estado, materiales, aislamientoUbicación, segregación, controles, diseño, señalización, normasUbicación, protecciones, señalización (RETIE), extintoresGuardas, bordes cortantes, partes rotatorias, engranajes,puestas a tierraEtiquetas, normas, empaques, separaciones, localización, ventilación, estado de tuberias, derrames, fugasManejo, limpieza, guardas, mantenimiento, sitio de almacenamientoAcmulación, remoción, almacenamiento, eliminación, tratamientoMaterial, producto que contiene, fisuras, apilamiento, cercanía de fuentes de agua, cercanía a fuentes de ignición Instalación, cobertura, espacio, señalización, funcionamiento, codificación de colores, cumplimiento de normas

Conexiones eléctricas, ventilación, sistema de alarma, luces, frenos

Contactos, fuente emisora, receptores

INFORME INSPECCIÓN DE SEGURIDAD

Nombre quien realiza inspección (1):

Cargo:

Empresa:

Ciudad:

Fecha de la Inspección (2): AAAA/MM/DD

CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)

1

2

3

No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

4

5

6

7

8

CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

9

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CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

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CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

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CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)No.(3)

VALOR(6)

ÁREA/ PISO(8)

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