formato registro estudiantes visitantes cciqs

8/16/2019 Formato Registro Estudiantes Visitantes CCIQS

1/3

Toluca, Estado de México a de de 201 .

DATOS GENERALES

Nombre Completo:

Domicilio en Toluca:

Luar ! "ec#a de Nacimiento:

No. de Cuenta:

Correo electr$nico:

N%mero de celular &opcional':(Cuenta con seuro médico) & ' *+ & ' No

nstituci$n -ue lo otora:

Datos de un familiar o persona responsable a quien avisar en caso de accidente:

Nombre:

arentesco:

Telé/ono:

Domicilio:

FORA!"#N A!AD$"!A

Licenciatura

nstituci$n donde realia&$' los estudios pro/esionales:

Carrera -ue cursa&$':

*i aplica, indi-ue semestre al -ue se encuentra inscrito:

(Cuenta con beca) *i & ' No & ' nstituci$n -ue otora la beca:

aestr%anstituci$n donde realia&$' estudios de maestr+a:

Nombre del rorama -ue cursa&$':



Doctorado

nstituci$n donde realia los estudios de doctorado:

Carretera Toluca-Atlacomulco Km 14.5, Unidad San Cayetano, Toluca, Estado de México, 5!. Tel. "#!!$ !#%%%1.

Centro Conjunto de Investigación en QuímicaSustentable UAEM-UNAM


2/3

Nombre del rorama -ue cursa&$':



Tema de inestiaci$n en el Centro:

sesor:

"ec#a de iniciaci$n de labores:"ec#a probable de terminaci$n:

& ' Tesis de Licenciatura

& ' Tesis de Maestr+a

& ' Tesis de Doctorado

& ' 3tro &especi/icar'

"irma del alumno o isitante 4o. 5o. del asesor

4o. 5o.

Coordinaci$n

M36TNTE

Le+, conoco, ! respetaré los lineamientos de #iiene ! seuridad as+ como los relamentos ! protocolos de

recepci$n de muestras de los sericios anal+ticos del CC7* &Estos se encuentran en la p8ina 9E5 del

CC7*'.




3/3

"irma del alumno o isitante 4o. 5o. del asesor

• compaar con copia de inscripci&n &licenciatura o posrado'. En caso de ser pasantes acompaar concopia del #istorial académico. ;n comprobante de afiliaci&n a al'(n se'uro m)dico &carnet,constancia, credencial, etc.'



formato registro estudiantes visitantes cciqs

Documents