INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL

FICHA TÉCNICA DE INFORME DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA(Esta Información tiene carácter de Declaración Jurada)

INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES APROBADAS POR INDECI

I. ENTIDAD RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

II. NÚMERO DE CONVENIO SUSCRITO CON INDECI

III. DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD

IV. UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Según la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia

Departamento

Provincia

Distrito (s)

Localidad (s)

Nota: Se deben considerar la totalidad de las localidades atendidas

4.1. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA APROBADA

V. DOCUMENTOS MEDIANTE LOS CUALES SE APRUEBA LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD Fecha / /

5.1. Documento remitido por el INDECI Oficio Nº Fecha / /

5.2. Número de la Resolución Jefatural del INDECI para Transferencia de Fondos R.J. Nº Fecha / /

5.3. Documento con el cual el INDECI remitió el cheque Oficio Nº Fecha / /

5.4. Resolución que aprueba la liquidación de la ejecución de la Actividad Resolución de Liquidación Final Nº Fecha / /

la misma que deberá estar adjunta a la presente al momento de remitirse al INDECI.

Nota: Si no corresponde Resolución, indicar el documento que aprueba la actividad a ejecutar así como el documento con el cual se declara la culminación de la actividad.

VI. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

6.1 Breve Descripción de la Actividad ejecutada

6.2 Metas consideradas en la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia (Transcribir lo indicado en la Ficha Técnica por Actividad de Emergencia)

6.3 Metas alcanzadas al finalizar la ejecución de la Actividad de Emergencia

6.5 Periodo de Ejecución de la Actividad

a) Aprobado en la Ficha Técnica de Actividad Días

b) Duración real de la ejecución de la Actividad Días

c) Fecha de Inicio de la Actividad aprobada Días

6.6 Costos de la Actividad - Principales Rubros (en Nuevos Soles)

a) Costos considerados y transferidos en la Ficha Técnica (Copiar textualmente lo indicado en la Ficha Técnica aprobada)

Rubros / Sub Actividades Unidades Físicas Cantidad Costo Unitario Sub Total

COSTO TOTAL

b) Costos ejecutados al finalizar la ejecución de la Actividad

Rubros Unidad Físicas Cantidad Costo Unitario Sub Total

COSTO EJECUTADO REAL

6.7 Aspectos de la Ejecución

a) Unidad Ejecutora que recibió los recursos

c) Unidad Ejecutora responsable de la ejecución de la Actividad

d) Para el caso de la entrega de forrrajes, alimentos, vitaminas y vacunas adjuntar el Padron de Beneficiarios, marcar X

e) Modalidad de Ejecución

6.8 Avance alcanzado al finalizar la ejecución de la Actividad

Avance Físico %

Avance Financiero %

VII. INVERSIÓN RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD (OJO: solo de lo transferido por el INDECI)

7.1 Inversión Total Transferida para la actividad Nuevos Soles

7.2 Inversión real ejecutada por la Unidad Ejecutora 0 Nuevos Soles

7.3 Saldo resultante de la ejecución 0 Nuevos Soles

VIII. POBLACION BENEFICIADA

8.1 Población beneficada según la Ficha Técnica aprobada Habitantes

8.2 Población beneficada luego de la ejecución de la actividad Habitantes

IX. ADJUNTAR FOTOGRAFIAS DEL ESTADO EN QUE QUEDO LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD (OBLIGATORIO)

X. PRINCIPALES DIFICULTADES U OBSERVACIONES DURANTE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

XI. FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

11.1 Máxima Autoridad de la Unidad Ejecutora, responsable del adecuado uso de los recursos (Entidad Pública que recibio los recursos)

NOMBRE

CARGO

ENTIDAD

TELEFONO Correo Electrónico

11.2 Jefe de la Oficina de Administración de la entidad

NOMBRE

CARGO

TELEFONO Correo Electrónico

Nota: Todas las hojas que forman parte del formulario deben estar firmadas por los funcionarios que se mencionan en los acápites 12.1 y 12.2

XII. FECHA DEL REPORTE

Ciudad y fecha: __________________ _______ de _________ del ___________

Nota: El formulario se presenta en original al INDECI

b) Código de la Unidad Ejecutora (1)

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecución de la Ficha Técnica de Actividad de Emergencia. (RD N°002-2009-EF/68.01 Publicada el 15 DIC 2009).

(1) A partir del 1 de enero de 2010, la utilización de la modalidad del “Encargo” con fondos públicos a que se refieren los artículos 62 y 63 y disposiciones conexas de la Directiva de Tesorería N° 001-2007-EF/77.15, aprobada por la Resolución Directoral N° 002-2007-EF/77.15, sólo procede para el caso de Unidades Ejecutoras a sus dependencias desconcentradas. Resolución Directorial N°021-2009-EF/77.15.