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HOSPITAL DE LOS PATIOS

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08

EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01

FORMATO FECHA: 07/08/2013

Cra. 7 N° 9-59 Daniel Jordan- Los Patios

www.esehospitaldelospatios.gov.co

Telf: 5552170

1

INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS DE LA ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS POR PARTE

DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO Dando cumplimiento a la Ley 909 de 2004, Decreto 1227 de 2005 Circular 4

de 2005 del Consejo Asesor.

VIGENCIA: 2014

Yasmin Stella Pérez Vargas Jefe de Control Interno

Enero, 30 de 2015

http://www.esehospitaldelospatios.gov.co/







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1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS

2. SUBPROCESO A EVALUAR: CONSULTA EXTERNA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales 2. Garantizar la atención oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los servicios de consulta médica dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Realizar la atención de acuerdo a la guía y protocolo de atención. Observando racionalidad, pertinencia y necesidad requerida.

RIPS:

consultas atendidas

/Citas Programadas

12.492

asistidas/13.946 *100%= 89.5%

Se evidencia que gran parte de la población es atendida de acuerdo a la programación establecida para cada programa de salud.

Brindar orientación, explicación y direccionamiento al usuario de las ordenes medicas generadas

N° de quejas presentadas

por insatisfacción en el servicio de consulta

externa.

11 quejas

0%

En su mayoría las quejas radican en que los usuarios se les han asignado citas y no se les da cumplimiento por incapacidad de médico y no se genera su reemplazo y tardanza por parte del personal médico para atender la consulta.








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3

Brindar la atención oportuna del servicio, cuando el usuario así lo requiera.

Oportunidad

promedio en la atención de la

consulta médica (3 días)

3 a 4 días

100%

Se cumple con los parámetros establecidos por normatividad y habilitación, con base en los informes presentados por calidad y SIAU.

Hacer los registros pertinentes en las historias clínicas y en los respectivos formatos implementados en la institución.

N° de HC con

adecuada pertinencia

10 Historias

Clínicas revisadas

aleatoriamente y con enfoques

específicos para determinar su pertinencia a

nivel de registros clínicos

se obtuvo un resultado final de 60 puntos

clasificado como ACEPTABLE

70%

Se tuvieron en cuenta lineamientos específicos para la revisión de cada una de las historias clínicas, las cuales fueron:1) Registros de admisión, 2) registros de la atención, registros en el egreso y 3) valoración del registro en general para lo cual se asignó un puntaje según su importancia en la escala de consulta. Estableciéndose una escala de valores aplicada así:<30 puntos Deficiente, entre 30 y 70 puntos Aceptable y > 70 puntos BUENO.

Actualizar y socializar guías clínicas del servicio

Guías clínicas socializadas/

Guías clínicas generadas y adoptadas

0 guías

socializadas/ 31 guías adoptadas

0%

Aunque se tienen definidas las guías pertinentes que aplican al servicio de consulta externa, no han sido debidamente socializadas con el equipo médico y de enfermería.








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4

Medir el desempeño del proceso de consulta externa a través de los indicadores

Indicadores

evaluados/indicadores del

proceso

2/6*100%= 33%

De acuerdo a la matriz institucional de indicadores de gestión de los 6 que se encuentran estandarizados para el subproceso de consulta externa, solo se evalúan dos de ellos, que están requeridos para el informe de la norma 2193 con respecto a la oportunidad y satisfacción en el servicio.

Implementar y ejecutar los estándares definidos y priorizados desde acreditación

% de avance

en acreditación, de acuerdo a

lo programado para la

vigencia

20%

A corte diciembre 2014 se cierra el primer ciclo y se reactiva una nueva autoevaluación para verificar si aquellos estándares que se priorizaron se cumplieron o si por el contrario permanecen inherentes y sin evidencias de ejecución.








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5

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:

El proceso de consulta externa presenta un nivel de cumplimiento DEFICIENTE del 44.64% correspondiente a los resultados que arrojan la aplicaciones de los indicadores establecidos para medir el alcance de los objetivos institucionales asociados al subproceso de consulta externa.

En cuanto a la pertinencia en el diligenciamiento de la historia clínica por auditoria; se obtienen resultados favorables para lo que concierne a los registros de la admisión y de la atención; pero desfavorable en el registro incompleto de la anamnesis, examen físico y algunos parámetros de signos vitales, desencadenando a su vez la ausencia de registros al egreso y nulo el registro de recomendaciones y de educación. Por lo tanto se evidencia la no adherencia a las guías clínicas y al cumplimiento de los lineamientos de la norma que le aplique (resolución 1995 de 1999) en cuanto aspectos específicos tales como; el diligenciamiento de forma clara, legible, sin intercalaciones, sin siglas y folios en forma consecutiva.

Sin embargo el proceso de consulta externa presentó avances a nivel de gestión documental (adopción de guías y protocolos), seguimiento al cumplimiento de estándares de habilitación, y autoevaluación para los estándares que aplican para acreditación para los cuales se levantan los respectivos planes de mejoramiento a que dieran lugar y las necesidades que se requieran priorizar dentro de cada vigencia.

ESCALA DE CALIFICACION

NO SATISFACTORIO 0 A 59%

SATISFACTORIO 60 A 89%

SOBRESALIENTE 90 A 100%








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7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

Generar estrategias para la socialización y evaluación permanente de la adherencia a las guías y protocolos por parte del equipo médico y el personal de enfermería. Facilitar métodos de consulta de los mismos, para cuando sean requeridos por el recurso humano involucrado en este proceso.

Intensificar la búsqueda de eventos adversos por parte del líder del proceso para llevar a cabo su análisis y discusión, que permita mitigar los riesgos existentes y no se materialicen a través del tiempo, a través de la implementación de controles efectivos.

Seguimiento permanente a los planes de mejoramiento generados.

Evaluación y seguimiento al recurso humano profesional médico, ya que las quejas reflejan un alto grado de insatisfacción por no ser atendidos oportunamente, en las horas en que han sido asignadas sus citas médicas u odontológicas.

8. FECHA: 30-enero-2015

9. FIRMA:








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2. SUBPROCESO A EVALUAR: URGENCIAS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales 2. Prestar servicios de atención inmediata con oportunidad, pertinencia. Con el menor riesgo, en la atención a nuestros usuarios, a través del compromiso del personal y la utilización óptima de los recursos.

4. COMPROMISOS




.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Atender al usuario según clasificación TRIAGE y protocolos de manejo de urgencias.

Total de

Urgencias atendidas en menos de 30 min /Total de

Urgencias atendidas TRIAGE II

(80%)

31632/33663* 100%= 94%

De acuerdo a los informes suministrados desde calidad y SIAU se cumple en un 94% con la atención de los usuarios en el servicio de urgencias que se clasifican en TRIAGE I o II








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8

Adecuado diligenciamiento de historias clínicas

N° de glosas generadas/ Facturas radicadas

53/1347*100%=4% (96%)

Aunque se evidencia un resultado satisfactorio con el indicador aplicado para evaluar el cumplimiento de este objetivo; si se tienen falencias identificadas en cuanto al registro pertinente y soportes contundentes para respaldar las historias clínicas por parte del personal médico y de enfermería.

Satisfacción de los usuarios en la atención prestada en el servicio de urgencias.

# de quejas recibidas por insatisfacción en el servicio de urgencias

14 quejas recibidas

0%

10 de ellas se encuentran asociadas al mal trato por parte de un médico (Dr. Ramón Peña) y una auxiliar ( Dazzy Villalba) Las 4 quejas restantes hacen referencia a la demora en la atención.

Realizar un efectivo proceso de verificación de derechos, control de ingreso de los pacientes y la facturación del servicio

Facturación de

atención de urg./Pacientes

ingresados (100%)

33.643/35.720 *

100%= 94%

Un resultado satisfactorio, ya que de acuerdo al resultado arrojado se evidencia una recepción global y control de gran parte de los usuarios que son atendidos, registrados y facturados.








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Hacer los registros pertinentes en las historias clínicas y en los respectivos formatos implementados en la institución

N° de HC con adecuada pertinencia

10 Historias

Clínicas revisadas



nivel de registros clínicos en el servicio de urgencias donde

se obtuvo un resultado final de 41 puntos

clasificado como ACEPTABLE

70%


Implementar un sistema de gestión de eventos adversos

N° de eventos registrados/ev

entos presentados

2/2*100=

100%

En la vigencia 2014 fueron reportados dos eventos, los cuales fueron debidamente analizados y se levantó plan de mejoramiento por parte del comité técnico científico y de calidad.








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10

Fortalecimiento del proceso de referencia y contra referencia

N° de remisiones

aceptadas/N° de remisiones

generadas

1398 remisiones aceptadas/1423 generadas no

aceptadas(o con demora mayor a

24 horas) *100%= 98%

A pesar de obtener un resultado satisfactorio en cuanto al proceso de referencia y contra referencia, si existe un mínimo de casos donde se han tenido inconvenientes para recibir código de aceptación de las remisiones generadas, específicamente para el caso de la EPS Ecoopsos; para lo cual en su momento se hicieron los requerimientos pertinentes con la intervención de entes de control como el IDS (Instituto Dptal de Salud) que permitiera tomar medidas protección y seguridad del paciente.

Ajustar y socializar guías clínicas y procedimientos de urgencias.

N° de guías

clínicas y procedimiento

s socializados/N

° de guías clínicas

adaptadas

0%

No reporto el resultado del indicador








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11

Garantizar la seguridad jurídica y patrimonial de la entidad y la calidad en la atención de los usuarios

N° de

demandas medico/legales radicadas por

fallas en la atención

prestada en el servicio de urgencias.

0% (100%)

Dentro de la vigencia, no se reportó ninguna demanda médico legal por parte de ningún usuario que haya sido atendido en el servicio de urgencias.

Implementar y ejecutar los estándares definidos y priorizados desde acreditación

% de avance en

acreditación, de acuerdo a

lo programado para la

vigencia

25%

A corte diciembre 2014 se cierra el primer ciclo y se reactiva una nueva autoevaluación para verificar si aquellos estándares que se priorizaron se cumplieron o si por el contrario permanecen inherentes y sin evidencias de ejecución.








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El proceso de urgencias se presenta un nivel de cumplimiento del 67.7% calificado como SATISFACTORIO correspondiente a los resultados que arrojan la aplicaciones de los indicadores establecidos para medir el cumplimiento de los objetivos institucionales asociados al subproceso de urgencias.

En cuanto a la pertinencia verificada en el diligenciamiento de la historia clínica por auditoria; se obtienen resultados favorables para lo que concierne a los registros de la admisión; para evaluar el grado de cumplimiento en los registros de la atención se obtuvo un rendimiento aceptable debido a que no se cumple con el registro de la valoración continua y frecuente durante la estadía del usuario en urgencias, no hay registros de revisión y limpieza de heridas o traumas, el manejo de líquidos administrados y eliminados, consentimientos informados, los traslados que se realizan a hospitalización o salida del usuario y finalmente se encuentran hojas de costos anexas en las historias clínicas sin diligenciar. Lo que llama aún más la atención en la auditoria de las historias clínicas de urgencias es el deficiente grado de cumplimiento ya que no se encontró evidencia de las actividades de remisiones, próximas citas, recomendaciones y educación brindada al usuario

Es absolutamente desfavorable la cantidad de quejas que se presentan del servicio, lo cual radica y tienen en común denominador su inconformidad en la atención brindada por el personal médico y de enfermería. Pues es de reconocer que el servicio cuenta con una infraestructura mucho mas apropiada, con recurso humano suficiente y calificado y la suficiente dotación de equipos e insumos medicoquirurgicos, sin embargo se denota que se esta dejando de lado uno de los objetivos principales de nuestra entidad y es el trato humanizado a nuestros usuarios.

Cabe resaltar que aunque se genera un mínimo de facturas que han sido glosadas por las EPS, internamente mediante filtros existentes por parte de la coordinadora de facturación si se han evidenciado grandes falencias que persisten durante la vigencia sin mostrar avance y responsabilidad por parte de los involucrados para toda la facturación de eventos que se generan desde el servicio. los aspectos más relevantes e identificados son: No se realiza registro en la HC de curaciones, no hay interpretación de rayos X, pacientes en el servicio de urgencias por más de 7 horas y no hay registros de dejar en observación, notas de enfermería inconclusas, letra ilegible, enmendaduras y tachones entre otros)












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Trabajar en coordinación con el comité técnico científico y de calidad para fortalecer la identificación y gestión de eventos adversos, donde vaya de la mano con la evaluación pertinente y el seguimiento a través de planes de mejoramiento.

Realizar permanente socialización y comunicación al recurso humano médico, de enfermería de las actualizaciones generadas en las guías y protocolos manejados y adoptados para el servicio. Y a su vez les permita a los coordinadores del servicio evaluar la adherencia y adopción a las mismas.

Intensificar el seguimiento y la verificación de los soportes y la pertinencia adecuada en el diligenciamiento de la historia clínica antes de ser radicada la facturación de las atenciones prestadas en el servicio de urgencias.

Aplicar herramientas de registro que permitan evidenciar la seguridad del paciente como uno de los estándares principales de acreditación

8. FECHA: 30/enero/2015

9. FIRMA:








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2. SUBPROCESO A EVALUAR: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales 2. Hacer promoción y prevención de las enfermedades de interés en salud pública a toda la población para evitar que se enfermen o se compliquen las patologías existentes.

4. COMPROMISOS




5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Cumplimiento de metas de acuerdo a las matrices de P y P para cada actividad

N° actividades realizadas / N°

actividades programadas

(80%)

21.970/22.990*100%=95%

Se dio cumplimiento a las estrategias a través de pendones ilustrativos de AIEPI, VIDEOS EDUCATIVOS, y encaminados a la acreditación en IAMI.

Generación y resolución 4505

Cumplimiento mensual del informe 4505

100%

La radicación del informe se genera eficientemente dentro de los 10 primeros días de cada mes.








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15

Aplicación de las guías de manejo de Crecimiento y Desarrollo

N° historias evaluadas con adherencia a

la guía / N° HC auditadas

10 Historias

Clínicas revisadas



nivel de registros clínicos en los servicios de promoción y

prevención donde se obtuvo

un resultado final de 63

puntos clasificado como

ACEPTABLE

60%


Cobertura de atención por enfermería para control de gestantes.

N° de

controles realizados en

el /N° de controles

programados

3238/

No se enviaron los datos pertinentes para aplicar dicho indicador.








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Dar cumplimiento al requerimiento de coberturas de vacunación del 95%

Nivel de cumplimiento de cobertura

en vacunación

< de 1 año de edad= 92.27%

>de 1 año de edad: 93.35%

RN= 100%

Se cumplió el 95% de la meta en vacunación, Se tienen dificultades en el municipio para cubrir la meta total debido a que se tiene una población que es flotante y permanentemente cambian de residencia, ya que nos encontramos en un área fronteriza.

Contar con una adecuada área de lactancia materna y sala rehidratación oral

Sitio de lactancia

habilitada y adecuación de

sala de rehidratación

oral

100%

Se adecuo un área específica para brindar protección y acompañamiento al binomio madre-hijo en una etapa tan fundamental de la vida de cualquier recién nacido como es la lactancia materna. En la cual se aplican técnicas de consejería en lactancia. Así mismo se destinó un espacio del área de hospitalización para brindar rehidratación a la población más vulnerable (infantes menores de 5 años)








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Capacitar al personal auxiliar de enfermería en la toma de citología, debidamente certificado

Nº personal capacitado y certificado /nº de personal

auxiliar

3 auxiliares capacitadas y certificadas/ 3

auxiliares asignadas para

la toma de citologías

*100%= 100%

El 100% de las auxiliares que toman citología se certificaron en toma de citologías. Esta capacitación y certificación; fue realizada por la UFPS el personal que se encuentra certificado son las que toman citologías y asisten a las brigadas

Fortalecer las brigadas de salud extramurales incluyendo la atención Médica (visita domiciliaria).

Brigadas

extramurales efectuadas y evaluadas / brigadas

Programadas

# de visitas de atención

domiciliaria realizadas /# de visitas de

atención domiciliaria

programadas x100

10 /10 *100%= 100%

70/70 * 100%= 100%

El 100 % de las brigadas programadas en el año 2014 se realizaron en su totalidad. El 100 % de los pacientes que inscritos en el programa de atención domiciliaria en el año 2014 se atendieron en su totalidad.








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Fortalecer y acreditarnos en la estrategia IAMI Cumplimiento de los 10 pasos definidos por UNICEF para acreditaron como institución amiga de la mujer y la infancia

# de pasos cumplidos en

IAMI/# de pasos

definidos para acreditación

100%

Habiendo cumplido con el 100% de evaluación en IAMI nos hemos hecho acreedores a la resolución por parte del IDS y a la placa distintiva como la primera institución en el departamento como Institución Amiga de la Mujer y de la Infancia.

Capacitar a grupos comunitarios de apoyo.

Numero de

capacitaciones realizadas/

número de

capacitaciones programadas

9 capacitaciones

realizadas/4 capacitaciones programadas

100%

Los grupos de apoyo son las madres FAMI y Corporación Día de la niñez capacitados como consejeros en lactancia. Por solicitud de los mismos grupos se realizaron más capacitaciones de las programadas

Mantenimiento de puestos de salud

Número de IPS a los que se les realizo

mantenimiento/

número de IPS que se

encuentran en mal estado

3/4* 100%=

75%

Se gestionó la solicitud del mantenimiento de muchas de las áreas de cada una de las IPS por parte de la Gestora Asistencial, proceso encaminado y ejecutado en gran parte ya que se cuenta con el presupuesto requerido y aprobado por Gerencia.








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El subproceso de Promoción y <prevención, presenta un porcentaje de cumplimiento del 84% de su ejecución dentro de la vigencia 2014 calificándose como SATISFACTORIO de acuerdo a los objetivos institucionales enmarcados en nuestra razón de ser.

Se tienen fortalezas marcadas como la implementación de la estrategia IAMI, en miras de esperar ser acreditados, después de haber obtenido resultados favorables en la auditoria externa recibida en la vigencia 2014, a su vez se obtuvo una buena cobertura de vacunación, y se fortalecen permanentemente los programas de demanda inducida para la captación de usuarios para los programas de promoción y prevención. Se ejecutaron actividades de atención domiciliaria para aquella población más vulnerable (adulto mayor), con patologías complicadas que les dificulta movilizarse. Se cumple con los estándares de habilitación que orientan a tener recurso humano (auxiliar de enfermería) capacitado y certificado en la toma de citologías.

En cuanto a la auditoría realizada a las historias clínicas de promoción y prevención para verificar su pertinencia en cuanto a los registros en la admisión se encontraron falencias como el incompleto registro de la anamnesis del motivo de consulta del usuario y la falta de registros de los antecedentes familiares; en cuanto a los registros de la atención se evidenciaron falencias como lo establece la norma 412 del 2000, en el programa de control prenatal no se observa en la historia clínica el registro de la elaboración del carnet materno y peso/talla e índice de masa corporal, tampoco se lleva a cabo el registro del riesgo obstétrico; en el programa de citologías no se observa el registro de notificación a la Usuaria del tiempo y lugar para reclamar el reporte del resultado de la citología; en el programa de crecimiento y desarrollo no se lleva a cabo el registro de la elaboración del carnet del menor y las enfermedades más frecuentes, no se registra la formulación de micronutrientes y desparasitantes; en el programa de planificación familiar no se realiza registro de la satisfacción del usuario por el método usado y la valoración de consumo de algún otro medicamento que pueda afectar la efectividad del método anticonceptivo.

Se generan debilidades del subproceso y se debe a la falta de adherencia a las guías y protocolos documentados por parte del recurso humano que participa en los procesos de la promoción y prevención y el seguimiento a las metas levantadas de cobertura en planificación familiar y a la captación y atención de madres gestantes.












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20


Continuar con la implementación de la estrategia IAMI, y realizar seguimiento a su cumplimiento así como la permanente socialización, publicación de la política y la sensibilización tanto del cliente interno como externo.

Se requiere el ajuste de la plantilla de Historia Clínica en los procesos asistenciales que incorpore los requerimientos de las estrategias AIEPI e IAMI. (donde se puedan consignar datos básicos del usuario)

Ejecutar acciones de seguimiento al cumplimiento de las políticas internas en materia de Bioseguridad y manejo de Residuos sólidos.

Gestionar para seguir cumpliendo con la ejecución de los planes relacionados con el plan de mantenimiento de las IPS de la ESE HLMP de manera que se mejore la prestación de los diferentes programas de salud que hacen parte de nuestro portafolio de servicios.

8. FECHA: 02/ febrero/2014

9. FIRMA:








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2. SUBPROCESO A EVALUAR: ARCHIVO CLINICO-TICS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Mejorar la capacidad resolutiva de la ESE, generando la sistematización de las

historias clínicas. 2. Garantizar la protección, conservación e integridad de las historias clínicas, de

acuerdo a las normas establecidas.

4. COMPROMISOS




5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Adecuar de equipos de cómputo, software y capacitación del recurso humano para una mejor y ágil atención del usuario para asignación de citas médicas y búsqueda de Historias Clínicas.

N° de puntos de red

instalados / N° de puntos de

red solicitados (80%)

3/4*100%= 75%

En el archivo clínico de Montebello no se tiene asignado equipo de cómputo.

Oportunidad en la asignación de citas médicas y odontológicas

Citas asignadas en menos de 72 horas / Total

de citas asignadas

(90%)

900/1306*100%= 69%

(promedio mensual)

No se cumple con la meta esperada, se deberá requerir aumentar la contratación de horas de médico, pero es importante resaltar que para odontología no se dan esperas tan prolongadas, solo ocurre esporádicamente en algunos meses del año.








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22

Búsqueda activa de historias clínicas y archivar cuando corresponda de los anexos pertinentes (exámenes paraclínicos). Evitando que se extravíen las historias al momento de la atención médica

Historias Clínicas

extraviadas reportadas por

las partes interesadas.

4 notificadas en el año 70%

Solo algunas han sido reportadas, sin embargo internamente si se han identificado fallas en el archivo correcto de las Historias Clínicas, ya sea por confusión en la distribución en que se encuentran las historias por parte del recurso humano que ingresa nuevo o el préstamo de historias clínicas a otras dependencias y no son reportadas, entre otros.

Implementar los videos institucionales en los televisores de la ESE HLMP.

Número de televisores intervenidos / total de

Televisores

5/5*100%= 100%

Se cuenta con los videos institucionales pertinentes y se adquirieron equipos de proyección necesarios para la transmisión en las salas de espera de las 4 IPS de la ESE HLMP








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23

Hacer revisión y socialización de procedimientos del proceso.

Proceso Gestión

Información mejorada

85%

Se tienen acta de Socialización con el recurso humano auxiliar administrativo de documentos del Proceso Gestión de la Información. Se evidencia mejoramiento al proceso. Se realizaron las acciones de mejora pertinentes de los hallazgos encontrados en Auditoría Interna.

Elaborar y hacer seguimiento a matriz de informes de la ESE HLMP.

Presentación de Informes en los plazos establecidos y la publicación de los mismos, para aquellos que aplique.

85%

Se consolidó matriz de Informes. Y fue notificada y socializada por la gestora de TIC´s a todos los líderes de proceso. Está en proceso de implementación su uso y seguimiento al cumplimiento en la presentación de los informes en los tiempos establecidos por parte de sistemas y Control Interno.








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24

Evaluar las herramientas de comunicación con la comunidad, usuarios y pacientes.

Herramientas de comunicación implementadas y Evaluadas.

80%

Se cuentan con mecanismos de participación ciudadana (rendición de cuentas) y herramientas de comunicación como página web, carteleras informativas, acceso directo a dependencias administrativas y asistenciales por correo institucional, buzón de sugerencias y encuestas de satisfacción aplicadas a la comunidad. Se realiza seguimiento a todas las herramientas de comunicación, sin embargo se tiene dificultad para evidenciar el uso por parte de los usuarios, ya que la mayoría de la población no cuenta con los conocimientos del manejo de herramientas electrónicas.








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25

Dar aplicabilidad a la Estrategia Gobierno en Línea.

Fases Implementadas

3/6*100=

50%

De cada uno de los ejes se han ejecutado actividades principalmente para la fase transversal, de información, interacción donde se cuenta con página Web en actualización permanente, , se cuenta con encuesta al Usuario en página Web, se da uso eficiente a los correos institucionales, se tramitan Solicitudes, Quejas y Reclamos a través de la Web entre otros. Se encuentran en proceso de ejecución las fases de transacción, transformación y democracia.








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26


El proceso de Gestión de TICs asociado a archivo clínico, presenta un promedio de cumplimiento del 76.7% de su ejecución dentro de la vigencia 2014 calificándose como SATISFACTORIO de acuerdo a los objetivos institucionales enmarcados en nuestra razón de ser.

Dentro de las fortalezas se encuentra la implementación de medios de comunicación y de interacción con el usuario estipulados en la documentación y aplicación del manual de Información y de Comunicaciones, se realiza la socialización del Proceso Gestión de Información, identificación, seguimiento y medición de indicadores y riesgos propios del proceso.

Como debilidades se observa la aplicación e implementación cabal de la estrategia de Gobierno en línea así como su permanente evaluación y seguimiento, algunos aspectos de la ley de archivo aún no se evidencia su adopción como es el uso y adaptación de las Tablas de retención documental.












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27


Designar a la persona encargada de la Gestión de TICs para que se le otorgue la capacitación general en la aplicación de TRD por parte del Archivo General de la Nación y una vez teniendo la persona indicada capacitada, deberá implementar y evaluar las técnicas de archivo por áreas.

Diseñar y aplicar una herramienta de evaluación de las estrategias de comunicación con el usuario y establecer un plan de acción de mejora de acuerdo a los resultados que se obtengan.

Dar cabal cumplimiento a la Estrategia Gobierno en Línea con el fin de afianzar la Tramitación y prestación de servicios al usuario, ejecutando el presupuesto que se tiene planeado y destinado para dicho fin.

8. FECHA: 29/01/2014

9. FIRMA:








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1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL

DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

1. Controlar y verificar el cumplimiento del presupuesto y los diferentes procedimientos de la gestión financiera y contable. 2. Austeridad en el gasto y cumplimiento de obligaciones. 3. Pago oportuno de salarios al recurso humano. 4.Pagos anticipados de pasivos de vigencias futuras 5.Recuperar el margen de utilidad para adelantar inversiones 6. Alcanzar un nivel eficiente en el riesgo fiscal y financiero. 7. Equilibrio presupuestal por recaudo. 8. Mejorar continuamente la calidad. 9.Garantizar efectividad en el talento humano

4. COMPROMISOS




5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Eficiencia administrativa y financiera en el recaudo por la venta de servicios con las EPS.

Ingresos operativos anuales > Gastos y Costos

operativos

$4´800.086.132

ingresos operativos a

corte Octubre 2014 >

$3´779.967.144 costos y gastos

operativos a corte octubre

2014

De acuerdos a los resultados obtenidos desde contabilidad se puede deducir que los ingresos operativos cubren en un 100% los gastos y costos generados para ofrecer la venta de servicios de salud, alcanzando a percibirse un margen de utilidad.








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29

Realizar cobro persuasivo a través de circularización de cartera

# de entidades oficiadas / # de entidades con

cartera superior a 360

días

46 entidades/63 entidades*100%

= 73%

El 73% de las entidades han sido oficiadas y notificadas sobre la deuda de cartera que tienen con la ESE HLMP. Sin embargo cabe resaltar que dentro del 27% pendiente de entidades por notificar hay un 6.3% que se encuentran en cobro jurídico, y se están llevando a cabo mesas de conciliación.

Renegociación de deudas con bancos para bajar el interés, Pago prioritario de deudas

Interés pagos/pasivos

financieros

0%

Desde la vigencia 2013, se viene generando gran eficiencia administrativa y financiera para subsanar las deudas asumidas por la entidad en vigencias anteriores. A la fecha nos encontramos con un resultado positivo de pasivos con entidades bancarias en cero pesos.








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Se generan políticas del no aumento de precios de los insumos que se compran a los proveedores y la aplicación de descuentos a favor de la ESE por pronto pago

N° de contratos donde se

aplica el dscto x pronto

pago/Total de contratos de

bienes y suministros

6/8*100% = 75%

De los 8 contratos generados para el suministro de insumos y bienes solo dos no poseen descuentos por pronto pago, ya que la adquisición de estos insumos no se da de forma permanente sino aleatoriamente. (trimestral o bimensual)

Priorizar el pago oportuno de las obligaciones laborales.

Deuda por gastos de

obligaciones laborales

0 %

Se generan los pagos por obligaciones laborales máximo los 5 primeros días del mes siguiente a presentarse las cuentas de cobro en el área de financiera por concepto de los servicios prestados a la entidad mes a mes.

Radicación de la totalidad de las facturas generadas

Radicación de

facturas

100%

Se realiza dentro de los plazos establecidos por las EPS contratadas.

Actualizar matriz de riesgos para el proceso de gestión de ambiente físico y talento humano.

I dentificación y socialización de mapa de

riesgos

100%

Se identificaron los diferentes riesgos de los procesos y se consolido dicha información para su seguimiento.








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Caracterización de los procesos de gestión financiera y gestión del talento humano de acuerdo a lo definido en el mapa de procesos

Procesos y

procedimientos definidos y

documentados

75%

Se caracterizaron los procesos, pero hay actualizaciones en los documentos y formatos y no se encuentran socializados.

Mantenimiento y fortalecimiento de los puestos de salud de la ESE HLMP

IPS satélites adecuadas y

reestructuradas

60%

Se vienen adelantando actividades de adecuación locativa de las IPS, en cuanto a pisos, paredes, instalaciones eléctricas. Sin embargo aún quedan actividades de mantenimiento por desarrollar.

Realizar ajustes al manual de funciones

Actualizar el manual de funciones

100%

Se presentaron los ajustes pertinentes del manual de funciones el cual fue aprobado por junta directiva.

Aplicar el plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos eléctricos, de cómputo y biomédico

Plan de

mantenimiento vigencia 2014

ejecutado

100%








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De acuerdo a los resultados obtenidos de los compromisos que fueron evaluados para el área de Subdirección Administrativa y Financiera se logró un nivel de cumplimiento de 88%, calificándose como SATISFACTORIO para los requerimientos de la empresa en materia financiera y administrativa.

Se tiene fortalecimiento en la radicación de cuentas y una gestión de cartera.

Se realizó actualización del manual de funciones de la ESE HLMP donde se incorporaron funciones específicas y fueron suprimidos los cargos de médico, bacteriólogo y odontólogo rural. Dichas modificaciones fueron aprobadas por la junta directiva mediante acto administrativo.

El área de almacén y la gestión de ambiente físico presentaron la ejecución del plan de mantenimiento 2015












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7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL

INTERNO:

Se deberá seguir dando cumplimiento a las políticas institucionales de recuperación de cartera y estrategias para la austeridad del gasto y a su vez el incremento en los ingresos.

fortalecer los sistemas de información lo que permite hacer seguimiento permanente a la matriz de comunicaciones para evitar extemporaneidad en la presentación de informes así como las sanciones a que haya lugar.

Elaborar y gestionar la ejecución de los proyectos que de lugar a la ampliación, infraestructura y dotación de equipos para la ESE HLMP con el fin de fortalecer la prestación de los servicios de salud altamente calificados.

Programar reunión prioritaria, para realizar una pronta depuración de activos fijos, pues desde la última reunión del comité de sostenibilidad contable sigue pendiente definir cuál estrategia se escogerá para realizar dicho proceso y a su vez levantar inventarios que demuestren la idoneidad con lo reflejado en el sistema.

Para la vigencia en curso se programara auditoria de hojas de vida de empleados de planta.


9.RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN:








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2. DEPENDENCIA A EVALUAR:

SANEAMIENTO AMBIENTAL

3.OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

1. Establecer procedimientos de trabajo seguro para las actividades encaminadas hacia una correcta clasificación, desactivación, transporte y disposición final de los residuos hospitalarios producidos por el Hospital de los patios, como Institución prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad.

2. Planear, estandarizar y ejecutar las actividades relacionadas con la política ambiental de la institución de tal forma que se cumpla con la adecuada prestación de los servicios de salud con calidez, seguridad del paciente y humanización; garantizando la reducción de los factores de riesgos biológico.

4. COMPROMISOS




5.1.

INDICADOR

5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DEL

RESULTADOS

Fortalecer y actualizar el programa de gestión integral residuos hospitalarios y similares (PGIRHS)para cada IPS

# de

programas elaborados de GIRHS /# de

IPS con planes implementados y adoptados

4/4*100%= 100%

Se levantaron 4 programas (PGIRH) adoptados de acuerdo a las necesidades de cada IPS. Sin embargo durante la vigencia 2014 no se generó ninguna actualización.








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Velar por el control de roedores y demás animales dentro de la institución y la aplicación de medidas establecidas por el grupo administrativo de gestión ambiental y sanitaria.

# de actividades

ejecutadas/# de actividades programadas

4/8*100%=

50%

Dentro de la vigencia 2014 se programaron y ejecutaron 4 fumigaciones a todas las IPS para el control de vectores. Sin embargo sigue pendiente realizar gestión desde la sociedad protectora de animales o a quien corresponda, para que se recojan animales (gatos) existente en las áreas de hospitalización y urgencias.

Hacer seguimiento a los procedimientos y resultados del lavado de tanques de agua en cada una de las IPS.

# de lavado de

tanques de agua/ # de tanques de

agua existentes las

IPS (90%) tomando en

cuenta la periodicidad

establecida en el PGIRH

7/10 *100%= 70%

No se evidencia cabal cumplimiento tanto en el lavado de todos los tanques existentes en la ESE HLMP, como en los tiempos establecidos en el PGIRH. (equivalente a 3 veces al año y en este caso se realizó una sola vez)

Supervisar y dar cumplimiento, a las normas de bioseguridad, disposición de desechos hospitalarios, , y demás normas Adoptadas por la institución para la aplicación del PGIRH.

# de auditorías realizadas en la vigencia/ # de auditorías programadas en la vigencia

1/12 * 100%= 8.3%

De acuerdo a lo planteado en el PGIRHS se debía realizar auditorías mensualmente, situación que se incumplió como lo arroja el resultado del indicador.








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Socializar y capacitar al recurso humano en general de la ESE HLMP de la adopción del PGIRH y el PIGA, realizando una comunicando permanente de la política ambiental establecida.

# de capacitaciones realizadas al recurso humano/ # de capacitaciones programadas

Se dictó (1) una capacitación en toda la vigencia y solo para el área de servicios generales

30%

De acuerdo al resultado obtenido, solo se señala una capacitación dictada y solo a una parte del recurso humano; no se está involucrando a un representante de cada dependencia, situación que es necesaria para tener identificado desde cada línea de prestación de servicios asistencial o administrativo, la política ambiental que se tiene adoptada por la institución.








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Para el subproceso de Saneamiento ambiental se obtiene un porcentaje de cumplimiento 53% calificándose como NO SATISFACTORIO, evidenciando debilidades en el seguimiento permanente a la implementación del PGIRHS y el PIGA desde cada dependencia, a no realizar supervisiones y visitas de inspección que permita detectar la presencia de animales dentro de la institución.

No se está cumpliendo con los cronogramas establecidos para el lavado de tanques y de capacitaciones donde se involucre mínimamente a un representante por cada dependencia tanto asistencial como administrativa para socializar de qué manera se hace el correcto desecho de los residuos hospitalarios.












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7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL

INTERNO:

Se requiere que la persona líder de la gestión ambiental socialice y presente al gestor de ambiente físico y gerencia los respectivos cronogramas de trabajo para la vigencia 2015 con respecto a : capacitaciones, lavado de tanques, control de vectores y animales.

De acuerdo al PGIRHS se requiere se cumpla con lo dispuesto en dicho documento donde define un seguimiento y supervisión mensual de aplicación de las normas de bioseguridad, la clasificación de los residuos hospitalarios, y reconocimiento de política ambiental por parte de cada líder y equipo de trabajo de los procesos asistenciales y administrativos.

Realizar el pesaje de los residuos hospitalarios, para aportar los datos correspondientes al informe RH1 que debe generar el líder de gestión ambiental

Crear estrategias de comunicación y herramientas necesarias para incentivar al recurso humano en cuanto al ahorro y buen uso de los recursos naturales.


9.RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN:


formato evaluación de gestión por...

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