INDICEREGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALESItemRegistrosCodigo1Declaracin PreocupacionalSGSSO E-001 R-001Derecho a saberAnexo2Check List Baos y DuchasSGSSO E-002 R-0023Check List Comedores y VestidoresSGSSO E-002 R-0034Check List OficinasSGSSO E-003 R-0045Declaracin de Residuos en ObraSGSSO E-004 R-0056Check List Tableros ElctricosSGSSO E-004 R-0067Check List de VehculosSGSSO E-005 R-0078Check List Bodega de CombustiblesSGSSO E-006 R-0089Hoja de Control de RiegoSGSSO E-007 R-00910Control de Distribucin de CombustibleSGSSO E-008 R-01011Check List Movimiento de TierraSGSSO E-009 R-01112Check List de SealeticaSGSSO E-010 R-01213Check List Arns de SeguridadSGSSO-E-011 R-01314Inspeccin de EPPSGSSO E-012 R-01415Check List Estacin de EmergenciaSGSSO E-013 R01516Check List Herramientas ElectricasSGSSO E-014 R-001617Check List Orden y AseoSGSSO E-015 R-01718Check List Cilindro de Gases ComprimidosSGSSO E-16 R-01819Check List EnfierraduraSGSSO-E-017 R-01920Check List HormigonadoSGSSO-E-018 R-02021Check List Trabajos en CalienteSGSSO-E-019 R-02122Check List EscalasSGSSO-E-020 R-02223Check List AndamiosSGSSO-E-021 R-02324Tarjetas de Andamio25Check List Trabajos en AlturaSGSSO-E-023 R-02526Check List de EsligasSGSSO-E-024 R-02627Check List Cables de Acero, Eslingas/EstrobosSGSSO-E-025 R-02728Check List Ganchos y GrilletesSGSSO-E-026 R-02829Check List CompresorSGSSO-E-027 R-02930Permiso de BloqueoSGSSO-E-028 R-03031Tarjeta de Bloqueo32Check List Montaje de EstructuraSGSSO-E-030 R-03233Check List Soldadura y OxicorteSGSSO-E-031 R-03334Check List Uso de CanastilloSGSSO-E-032 R-03435Indice de AccidentesSGSSO-E-033 R-03536Reporte de Accidentes / incidentesSGSSO-E-034 R-03637Analisis Trabajo SeguroSGSSO-E-035 R-03738ExcavacionesSST-E-036 R-03839Espacios confinadosSST-E-036 R-03940Trabajos en CalienteSST-E-036 R-04041Trabajos en alturaSST-E-036 R-04142Trabajos de izajeSST-E-036 R-04243No conformidadSST-E-037 R-04344Elevador de PlataformaSST-E-038 R-04445Maquina Soldadura ElectricaSST-E-039 R-04546ExtintorSST-E-040 R-04647EPP SoldadorSST-E-041 R-04748Andamio ColganteSST-E-042 R-04849Pre- MezcladoSST-E-043 R-04950Inspeccion General de SeguridadSST-E-044 R-05051Formato de RequerimientoSST-E-045 R-05152Supervicion de ObraSST E-046 R-5253Entrega de EppSST E-47 R-05354Charlas diariasSST E- 48 R- 5455Inspeccion de balon de gasSST E- 49 R- 5556Trabajo de horario ExtendidoSST- E-50 R-56

Declaracin PreocupacionalCheck List Baos y DuchasCheck List Comedores y VestidoresCheck List OficinasCheck List Tableros ElctricosCheck List de VehculosCheck List Bodega de CombustiblesHoja de Control de RiegoControl de Distribucin de CombustibleCheck List Movimiento de TierraCheck List de SealeticaCheck List Arns de SeguridadInspeccin de EPPCheck List Estacin de EmergenciaCheck List Herramientas ElectricasCheck List Orden y AseoCheck List Cilindro de Gases ComprimidosCheck List EnfierraduraCheck List HormigonadoCheck List Trabajos en CalienteCheck List EscalasCheck List AndamiosTarjetas de AndamioCheck List Trabajos en AlturaCheck List CompresorPermiso de BloqueoTarjeta de BloqueoCheck List Montaje de EstructuraCheck List Uso de CanastilloCheck List Soldadura y OxicorteCheck List Cables de Acero, Eslingas/EstrobosCheck List Ganchos y GrilletesDeclaracin de Residuos en ObraCheck List de EsligasIndice de AccidentesReporte de Accidentes / incidentesAnalisis Trabajo SeguroExcavacionesEspacios confinadosTrabajos en CalienteTrabajos en alturaTrabajos de izajeNo conformidadElevador de PlataformaMaquina Soldadura ElectricaExtintorEPP SoldadorAndamio ColgantePre- MezcladoInspeccion General de SeguridadFormato de RequerimientoSupervicion de ObraEntrega de EppCharlas diariasInspeccion de balon de gasTrabajo de horario ExtendidoDerecho a saber

Declaracion preocupacionalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJODECLARACIN PREOCUPACIONALSST-E-001-R-001Rev: 0PROYECTO:EMPRESA RESPONSABLE:FECHANOMBRE Y APELLIDOSDNIFECHA DE NACIMIENTOEDADESTADO CIVILDIRECCINTELFONO FIJO O CELULARPROFESIN U OFICIOGRADO DE INSTRUCCINEN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:Prsona de contacto:Telefono:______________________________________________________________1.-CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES2.- HABITOSSINOPREGUNTASSINO HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? HA SIDO OPERADO ?BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO? HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA? SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?PRACTICA ALGUN DEPORTE? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?PRACTICA DEPORTE? TIENE VISIN NORMAL ?Indicar Enfermedades y Habitos USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?3.-DatosPESO:ESTATURA4.- EXPERIENCIA LABORALCual fue su ultima obra?En que empresa laboro ultimamente?Cuanto tiempo labora en su empresa?Observaciones de Prevencin de RiesgosPrevencin de RiesgosFirma del Trabajador

Derecho a SaberSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONALDerecho a SaberNOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL TRABAJADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DE LA CHARLAACTA DERECHO A SABERLey de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783DS 005-2012-TR reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el TrabajoPolticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo)Reconocimiento del rea de trabajo.Equipos de Proteccin Personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y EvacuacionProcedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).Riesgos elctricos, equipos energizados.Esmeril angular; uso seguro.Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.Trabajos de soldadura.Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.Hormigonado.Orden y LimpiezaSeales y Sealeros de advertenciaExposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.Desplazamientos por reas de trabajo.Higiene Personal, Recomendaciones.Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.Cambio de conducta, Autocuidado.Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.Equipos RadioactivosOtros (Especificar).........................................................................................................................INSTRUCTORFIRMA DEL TRABAJADORNOMBRECARGOFIRMA

2. Baos y DuchasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE DUCHAS Y BAOSSST-E-002-R-002Estandar de Instalaciones y faenasFecha 24/11/11Rev: 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.ABAOSExiste cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?Se mantiene los baos limpios y desinfectados?Se cuenta con papeleros en cada bao?Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?Existen baos independientes para hombres y mujeres?La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Resolusion Sanitaria?Existe cantidad suficiente de lavamanos?DUCHASExiste nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?Cuentan las duchas con agua fra y caliente?Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?Piso de duchas es antideslizante?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?Otros:OBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRES Y APELLIDOSFirmaCARGO

3. Comedores y VestidoresSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORESSST-E-002 R-003Estandar de Instalaciones y FaenasFecha: 24/11/11Rev: 0Obra: LABORATORIO AC FARMA S AAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESVESTIDORESSe cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de vestidores como comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?Se mantienen libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y de fcil limpieza?Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?Se cuenta con lavaplatos con agua potable?Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red elctrica?Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con extintor operativo en comedor?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?Existe un encargado para la limpieza de comedor?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBREFirmaCARGO

4. OficinasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST DE OFICINASSST-E-002 R-004Estandar de Instalaciones y faenasFecha: 24/11/11Rev: 0Obra: DE LA RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste iluminacin adecuada?Se mantiene en buen estado el piso y paredes?Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?Las sillas se encuentran en buen estado?Existe sealtica con prohibicin de furmar?Existen papeleros suficientes?Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:REALIZ LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

5. Declaracin de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS EVACUACION DE RESIDUOSSST E-003 R-005Estandar de Evacuacion de ResiduosFecha: 24/11/11 Rev: 0OBRADE LA RESERVAEmpresaDESTINO FINALMESFecha:NOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACIONCANTIDADGENERADAFECHACANTIDADDESPACHADARDRORPMENOMBRE DEL DESPACHADORFIRMATRANSPORTISTAFIRMAEMPRESANOMBRE DEL CHOFERRD: RESIDUOS DOMICILIARIOSRP: RESIDUOS PELIGROSOSE: ESCOMBROSRO: RESIDUOS ORGNICOSM: METALES

6. Tableros ElctricosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOSSST E-004 R-006Estandar de Tableros ElectricosFecha:24/11/11Rev: 0Obra : DE LA RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAOBSERVACIONESTableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?Existen separadores de fase en buen estado?Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?Se identifican las fases y neutro?Los cables de conexionado estn ordenados?Existe conexin a tierra al interior de tablero?Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?La lnea de tierra est identificada?Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?Tablero elctrico cuenta con sealtica?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

7. VehculosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST DE VEHICULOSSST E-005 R-007Estandar de Vehiculos MotorizadosFecha: 24/11/11Rev: 0Obra : DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONEl vehiculo se encuentra con sus documentos al da? El vehiculo tiene un programa de mantencin? El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehiculo tiene neumatico de repuesto?Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?El vehiculo cuenta con cuas?Otros:Vehiculo a cargo del Sr:Vehiculo de la empresaN.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMANOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA OBRA

8. Bodega de CombustiblesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLESSST E-006 R-008Estandar de Bodega de CombustiblesFecha:24/11/11 Rev: 0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?La bodega de combustibles se encuentra sealizada?La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?Existe un encargado de la bodega?Existe extintor en la bodega?Existe un medio de trasegar los combustibles?Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?Existe medio para contener derrames de combustibles?Otros: Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de loscombustibles almacenados?N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

9. Hoja de RiegoSISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD PREVENCION DE RIESGOSHOJA CONTROL DE RIEGO (diario)SST E-007 R-009Estandar de Control de RiegoFecha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA RESERVAEmpresa:NFECHA Y HORAAREARUTA REGADACANTIDAD DE AGUA UTILIZADADATOS DEL VEHICULO1FechaPLACAHora I:MARCAHora F:2FechaPLACAHora I:MARCAHora F:3FechaPLACAHora I:MARCAHora F:4FechaPLACAHora I:MARCAHora F:5FechaPLACAHora I:MARCAHora F:6FechaPLACAHora I:MARCAHora F:7FechaPLACAHora I:MARCAHora F:8FechaPLACAHora I:MARCAHora F:REALIZADO PORNOMBRE:FIRMA:

10. Distribucin de CombustibleSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLESST E-008 R-010Estandar de Distribucion de CombustibleFecha: 24/11/11Rev: 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste una persona encargada de la distribucin de combustible?Existe un rea designada para el trasegado de combustible?El rea de trasegado de combustible se encuentra sealizada?En el rea de trasegado de combustible NO existen fuentes de ignicin?Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?Existe un control de entrega de combustibles?Existe un medio de trasegado (bomba manual) para los combustibles?Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?Existe medio para contener derrames de combustibles?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?OTROSN.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

11. Movimiento de TierraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE MOVIMIENTO DE TIERRASST E-009 R-011Estandar de Movimiento de TierraFecha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA RESERVAArea:Empresa:Fecha: 24/11/11ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?Los choferes tienen su licencia de conducir al da?Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en baseal procedimiento de operacin de esta?Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

12. SealeticaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y PREVENCIONDE RIESGOS

CHECK LIST SEALETICASST E-010 R-012Estandar de Distribucion de CombustibleFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA RESERVAEmpresaAreaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?Se sealizan correctamente los tableros elctricos?Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?Se sealizan las excavaciones existentes?Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?Existe panel informativo con informacin actualizada de SSOMA?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

13. Arnes de seguridadSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOSInspeccion de ArnesSST-E-011 R-013Estandar de Inspeccion de ArnesFecha: 24/11/11Rev: 0EmpresaIdentificacion del Arnes:Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seguridadObra : DE LA RESERVAHistorial del ArnesDe bajaAlmacen centralAlmacen de ObraN de SerieEn UsoElementos a InspeccionarFechaSiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNADel ArnesLas hebillas presentan deformaciones?Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas,grietas o desgaste excesivo?Las costuras se encuentran en buen estado?El arns est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?Las bandas secundarias de union delanteras presentan costuras discontinuas?Las bandas subgluteas presentan costuras discontinuas?Las bandas de union de muslo presentan costuras discontinuas?Los elementos de enganche estan en buenas condiciones?De la Linea de VidaLa lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?La linea de sujecion es de dble cola?El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?ObservacionesObservacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Observacioes:Realiza la Inspeccion

14 Inspeccion de EppSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOSInspeccion de Equipos de Proteccion PersonalSST E-012 R-014Estandar de Inspeccion de EPPFecha: 24/11/11Rev:0EmpresaCargoObra:DE LA RESERVADatos del TrabajadorNNombres y ApellidosSiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.SiNoEst.1234567891112131415161718192021222324Prevencion de RiesgosObservacionesFechaFirma

15. Estacin de EmergenciaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE ESTACION DE EMERGENCIASST E-013 R-015Estandar de Estacion de EmergenciaFecha: 24/11/11Rev:0Obra:EmpresaAreaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLa obra cuenta con una estacin de emergencia?Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en la obra?Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?Existen frazadas?Existe un medio sonoro de alarma?Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

16. Herramientas ElectricasSISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOSInspeccion de Herramientas ElectricasSST E-014 R016Estandar Herramientas ElectricasFecha: 24/11/11Rev. 0EmpresaUbicacinObra : DE LA RESERVAHistorial de la herramienta:En reparacionEn mantenimientoEn usoAlmacen centralMarcaN de serieModeloHerramienta InspeccionadaElementos a InspeccionarFechaCon el presente formato se llevara un historial de la herramiente electricaSiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNASiNoNAEl enchufe es tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?Las conexiones se encuentran bien hechas?La herramienta cuanta con conexin a tierra?Los conductor a tierra esta protegido?La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?La herramienta cuenta con mango de sujecin?La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?La punta se encuentra desgastada?El disco de corte esta desgastado?El disco es dentado y esta en buenas condiciones?la herramienta cuenta con guarda de seguridad?Se encuentra engrasada la herramienta?ObservacionesRealiza la Inspeccion

17. Orden y AseoSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST ORDEN Y ASEOSST E-015 R-017Estandar Orden y AseoFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra :DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSEl sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?Los pasillos permanecen limpios y despejados?Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?Las extensiones elctricas se mantienen por va area?Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

18. Cilindro de Gases ComprimidSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOSSST E-016 R-018Estandar Cilindro Gases ComprimidosFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra : DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSLos cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

19. FierreriaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE FIERRERIASST E-017 R-0019Estandar de FierreriaFecha: 24/11/11Rev. 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra? Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura? Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura? Existe un rea para el acopio de materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro que puedan daar al personal?Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?Las herramientas de corte se encuentran en buenas condiciones? Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?Los que relizan el corte de fierro con maquina electrica utilizan la careta facialu otra proteccion de los ojosN.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBREFirmaCARGO

20. HormigonadoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE HORMIGONADOSST E-018 R-020Estandar de HormigonadoFecha: 24/11/11Rev. 0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Existe coordinacin para el vaciado del hormign?Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?Los accesos se encuentran en buen estado?Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?Las carreras se encuentran libres de hormign? Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo? Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonadoOtros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

21. Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST TRABAJO EN CALIENTESST E-019 R-021Estandar Trabajos en CalienteFecha: 24/11/11Rev. 0Obra :AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un permiso de trabajo para realizar la tarea?Se han identificado los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?LaN.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

22. EscalerasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST ESCALERASSST E-020 R-022Estandar de EscalerasFecha 24/11/11Rev. 0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSEscala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)El ngulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?Escalera sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?Se prohbe el uso de pino en la construccin de escaleras?Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)Se prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

23. AndamiosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

CHECK DE ANDAMIOSSST E-021 R-023Estandar de AndamiosFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra : DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVADOSExiste memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estandar de operacin?Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?Cuentan con barandas y rodapis?Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?Se prohbe el uso de tablones de pino?Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?Andamio cuenta con accesos interiores?La superficie del andamio es antideslizante?Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

24. Tarjetas de AndamioSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONALTARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOSTARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIONO LO MODIFIQUEESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:Generando un peligro de Accidente.Faltando a los Procedimientos.Exponindose a una sancin grave.NOMBRE:ESPECIALIDAD:FECHA:FECHA DE TERMINO:HORA:FIRMA:IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semanaDepartamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio AmbienteTARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIONO LO MODIFIQUEFECHAVBOBSERVACINDepartamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio AmbienteTARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIONO USARESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:"UN ANDAMIO INSEGURO"Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:Generando un peligro de Accidente.Faltando a los Procedimientos.Exponindose a una sancin grave.NOMBRE:ESPECIALIDAD:FECHA:FECHA DE TERMINO:HORA:FIRMA:IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

PELIGRO

25. Trabajos en AlturaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST TRABAJOS EN ALTURASST E-023 R-025Estandar Trabajos en AlturaFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?Se utilizan 2 colas de seguridad?Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales?Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la instalacin existente?Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de acero?La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

26. EslingasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST DE ESLINGASSST E-024 R-026Estandar de EslingasFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin?Eslabones se encuentran libres de mellas, estras,muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de corrosin severa?Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

27. Cables , Eslingas, EstrobosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONALCHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS / ESTROBOSSST E-025 R-027Estandar de Cables de Acero, Eslingas, EstrobosFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento del cable?Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

28. Ganchos y GrilletesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST GANCHOS Y GRILLETESSST E-026 R-028Estandar Ganchos y GrilletesFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro del gancho operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de grietas y fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de desgaste o deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de torceduras o dobladuras?Puntos de resistencia sin deficiencias?Existe lugar de almacenamiento definido?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

29. CompresorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONALCHECK LIST COMPRESORSST E-027 R-029Estandar de CompresorFecha: 24/11/11 Rev. 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLa estructura del compresor se encuentra en buen estado?El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?El motor del compresor se encuentra en buen estado?Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?El radiador se encuentra en buen estado?Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?Los indicadores de T se encuentran en buen estado?Los manometros se encuentran en buen estado?El compresor tiene fugas de aceite?Existe un program de manetncin del compresor?El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

30. Permiso de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOSPERMISO DE BLOQUEOSST E-028 R-030Estandar de Permiso de BloqueoFecha: 24/11/11Rev. 0FECHA BLOQUEOHORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA A BLOQUEARNOMBRE SOLICITANTELUGARDESCRIPCIN DEL TRABAJOPERSONAL INVOLUCRADONNOMBRE COMPLETON DE TARJETA O CANDADOFIRMA1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEOFIRMA SOLICITANTERESPONSABLE

31. Tarjeta de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTETARJETA BLOQUEO

32. Montaje de EstructuraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURASST E-030 R-032Estandar montaje de EstructuraFecha: 24/11/11Rev: 0Fecha: ___ / ___ / ___Asignado a:Contratista:EspecialidadNombre de la Empresa ContratistaLugar de Trabajo:Supervisor de Area:Operador:Rigger:Nombre del OperadorNombre del RiggerDescripcin del trabajo y carga a levantar:El Peso es:ConocidoEstimado:Toneladas mtricas o kilogramosToneladas mtricas o kilogramosSi el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.Descripcin de la GRUA a usar:Marca:Modelo:Capacidad:Toneladas mtricasNominalCondiciones en que se va a usar la GRUA:Largo de Pluma:Angulo de pluma:Radio Mximo:Metros o piesGradosMetros o piesAltura de Levante:Angulo de Giro:Metros o piesGradosDe acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y angulo de giro, determine la capacidad de carga brutaKilos / ToneladasEstrobada:Cantidad de Eslingas o Estrobos:Tipo:Largo:Capacidad:Nylon - cadena - cableMetros o piesToneladas mtricasTipo de estrobado:Observaciones:CONDICIONES DEL SITIOA.-Condiciones del sueloSINOSuperficie duraCompactadoArenaGravillaRellenoBarroB.-Es el suelo adecuado para soporte?C.-Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?D.-Iza equipos sobre planta en operacin?E.-Servicios bajo tierraAlcantarilladoLneas elctricasEstanquesDrenajesLneas de procesoLneas de gasF.-El radio de giro de la gra est despejado?G.-Son las condiciones ambientales aceptables?IluminacinVelocidad del VientoLluviaNieveTemperatura extremaH.-El trabajo fue comunicado a otros en el rea?FIRMASOperador:Nombre:Firma:Rigger:Nombre:Firma:Supervisor:Nombre:Firma:EQUIVALENCIAS:1 - Tonelada(mtrica)=1000Kilgramos=2205Libras1 - Tonelada(larga)=1016Kilgramos=2240Libras1 - Tonelada(corta)=907Kilgramos=2000Libras1 - Kilgramo=2205Kilgramos=1 - libra = 453,59 gramos1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

33. Soldadura y OxicorteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTESST E-031 R-33Estandar de Soldadura y CorteFacha: 24/11/11 Rev: 0Obra: DE LA RESERVAAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEl equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?Las valvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?El rea de trabajo se encuentra sealizada?El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?El equipo de soldadura y oxicorte cuenta con su hoja MSDS?Existe sealizacion de materiales o productos inflamable en el area?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

34.CanastilloSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSCHECK LIST CANASTILLO CON GRUASST E-032 R-034Estandar de Canastillo con GruaFecha: 24/11/11 Rev.: 0Obra/ContratoAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCANASTILLO CON GRUACanastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?Diseo considera factor de seguridad 5?Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?La proteccin perimetral es slida?Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?Puerta abre hacia adentro?Puerta tiene cerradura positiva?Pasamanos internos a 1 m de altura?Canastillo cuenta con techo de proteccin?Superficies internas son lisas?Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de carga del canastillo?Canastillo est pintado para mayor visibilidad?Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?ACCESORIOS DE LEVANTESe han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?Accesorios de levante estn en buenas condiciones?Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUAGra cuenta con inclinmetro?Existe limitador automtico de carrera del gancho?Existe indicador de la extensin de la pluma?Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?Cuenta con indicador de momento de carga?Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?Existe tabla de carga en espaol?Existe sealtica en espaol?Cuenta con control de izamiento de la pluma?POSICIONAMIENTO DE LA GRUALa gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?El terreno est compactado?Se extienden completamente los gatos hidrulicos?Se usan bases bajo los gatos?PRUEBA DE CARGAEl peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?Se inspecciona la gra despus de la prueba?Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?Se inspecciona el terreno despus de la prueba?COORDINACION DE LA MANIOBRASe realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?CONDICIONES DE OPERACINTodos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?Existe visibilidad entre rigger y operador?La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRECARGOFIRMA

35. INDICE DE ACCIDSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS EMPRESA CONSTRUCTORA MARTESST E-033 R-035Estandar de Indices de AccidentesOBRA: DE LA RESERVAINDICES DE ACCIDENTES 2013MESESPERSONALHORAS TRABAJADASACCIDENTES FATALESAccidentesIncapacitantesTOTAL ACCIDENTES ANUALDIAS PERDIDOSINDICE DE FRECUENCIAINDICE DE GRAVEDADIndice de AccidentabilidadMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOMESAOENEROFEBREROMARZOABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBREDICIEMBRE

36. Reporte Acci Inc.SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSREPORTE DIARIO DE ACCIDENTES/INCIDENTESMES ______________ 2013SST E-034 R-036Estandar de Accidentes / IncidentesFecha: 24/11/11Rev. 0FECHANOMBRES Y APELLIDOSEmpresaDESCANSO DEL ALHORA DE SUCESOSUCESOACCION QUE TOMO

37.Analisis Trabajo SeguroSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSSST E-035 R-037Estandar de Analisis Trabajo SeguroFecha: 24/11/11 Rev: 0(ATS)ANALISIS TRABAJO SEGUROEmpresaFECHA:Proyecto:Hora de Inicio:Zona de trabajoHora de Termino:Trabajos a realizarPELIGROSSINOMEDIDAS PREVENTIVASAlta PresionAtrapamientosAtropelloVuelco de vehiculos y maquinasChoquesShock electricoCortesIncendioGolpesContacto con sustancias nocivasInhalacion de sustancias nocivasRadiacionResbalones / Caida a nivelRuidoSobre esfuerzosTropezonesVibracionesPolvo por labores realizadasProyeccion de particulasCaida de ObjetosCaidas de alturaDerrumbesFalta de oxigenoFactor climaticoFalta de experienciaEQUIPO DE PROTECCION PERSONALSISTEMA DE PROTECCION COLECTIVAEPPSINOSPCSINOOBSLentes de soldadorSistema de lineas de vida horizontalEscudo facial/ caretaBarandas / Acordonamiento / MallasMascarilla para proteccion via respiratoriaEntibadosGuantes: Cuero/Jebe/Nitrilo/HiloMalla anticaidasMangas de cuero-cromoSealizacionEscarpines de cuero-cromoOtros (especificar)Mandil de cuero-cromoEQUIPOS DE EMERGENCIAArnes (certificacion ANSI)ExtintorLinea de enganche dobleBotiquinLinea de enganche con amortiguadorLinternaFreno de linea de vidaRadioBloqueo retractilCamilla: Rigida/ flexibleOtros especificarOtros (especificar)PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREANOMBRES Y APELLIDOSDNIFIRMAMATRIZ DE RIESGOESPECIFICACIONESPROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOSPERMISOS ESPECIALESTRABAJOS DE RIESGOSINOExcavacionesIngreso a espacios confinadosTrabajos en CalienteIzaje de cargas criticasTrabajos de alturaOtros (especificar)Responsable encargadoFirmaIng. Residente de ObraFirmaPrevencionista de RiesgosFirma

38. ExcavacionesSISTEMA DE GESTION DE PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) ExcavacionesSST E-036 R-038Estandar de trabajo de riesgoFecha: 24/11/11Rev:0EmpresaObra : DE LA RESERVAHora InicioHora FinalFechaDescripcionSINONAOBSERVACIONESSe sealizan y protegen las excavaciones?Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin?Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin?Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones? Las maderas para el apuntalamiento son las adecuadas?Existe acumulacion de agua en el fondo de la excavacion?Se observa conexiones electricas en la excavacion?Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?Se observa conexiones de tuberias de gas en la zona de excavacion?Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?Las excavaciones se realizan en el horario nocturno?Personal cuenta con arnes?Se cuenta con linea de vida en la excavacion?ObservacionesResponsable de areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaVB Prevencin de RiesgosCargoFirma

39. Permiso Espacios ConfinadosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Espacios ConfinadosSST E-036 R-039EMPRESA:Fecha: 24/11/11 Rev. 0El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en ellugar de trabajoFECHAHORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA DE INGRESONOMBRE SOLICITANTELUGARDESCRIPCIN DEL TRABAJOEQUPOS y/o INVOLUCRADOS EN LA TAREANEQUIPOOBSERVACIONBueno (B) Malo (M)PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREANNOMBRE COMPLETODNIFIRMAResponsable de AreaCargoFirmaAutoriza el trabajoCargoFirmaV B Prevencion de RiesgosCargoFirma

40. Permiso Trab en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajos de Alto Riesgo (PTAR) (Caliente)SST E-036 R-40Estandar Trabajos de RiesgoFecha: 24/11/11Rev. 0EmpresaObra :Zona de trabajoTrabajo a realizarHora de InicioHora finalFechaDESCRIPCIONSINONASe han identificado los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?Se ha retirado en un radio de 10m cualquier peligro de incendio o explosion?El observador contra incendios cuenta con un extintor operativo?La zona donde se realiza el trabajo esta libre de sustancias o combustible imflamables?El personal (soldador y ayudante) cuentan con EPP adecuado?Se requiere usar pantallas protectoras para evitar exposicion a la luz UV o proyeccion de particulas?Los equipos de soldadura se encuentran en buen estado?El personal esta entrenado para los trabajos en caliente?ObservacionesPERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREANombres y ApellidosDNICargoFirmaResponsable del areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaPrevencin de RiesgosCargoFirma

41. Permiso Trab en alt.SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR) AlturaSST E-036 R-041Estandar de Trabajos de RiesgosFecha: / /Rev. 0(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o rodadura lateral)EmpresaObraZona de trrabajoTrabajo a realizarHora de InicioHora FinalFechaRIESGOS EXISTENTES EN EL AREA DE TRABAJODESCRIPCIONMedidas de ControlDESCRIPCIONMedidas de ControlCaida de personalPeligros mecanicosCaida de equiposPeligros electricosCaida de herramientasPeligros de incendioOtrosOtrosMedidas de seguridad en el area de trabajoDel EPI e InstruccionesDescripcionSINONADescripcionSINONASe ha aislado y sealizado el area de trabajo en la parte inferiorEl personal ha recibido entrenamiento y capacita-cion para trabajos en alturaEn caso de emergencia se ha sealizado la ruta de evacuacion en el area de trabajoEl personal cuenta con SCTRExiste barandas de proteccion a 1.20 mt de alturacon respecto al pisoEl personal cuenta con EPI adecuado y especializado arnes y barbiquejoSe ha verificado y asegurado las herramientas para los trabajos en alturaSe inspecciono visualmente el arnes, ganchos lineas de anclaje, y de vida, antes de los trabajos en alturaDel Sistema de proteccion contra caidasOtrosSe realizo las inspecciones de los andamios, elevadores verificando que todos loe elementos esten en buenas condicinesSe ha considerado doble anclaje para el desplazamiento del trabajador en alturaLos sistemas contra caidas mantienen una distanciade 6 mt. respecto a lineas de alta tensionSe requiere de algun permiso adicional segn la actividad a realizarEl terreno esta nivelado o se colocaron calzas paraarmar los andamios y dar la seguridad respectivaSe requiere de personal adicional que advierta la caida de materialLas plataformas estan aseguradas y de tratarse de tablones tienen un espesor de 5 cm y 30 cm de ancho cada uno utilizando como minimo 2 tablonesSe ha considerado equipos de counicacion como radio, ropa con material reflectivoObservacionesResponsable de areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaV B PrevencinCargoFirmaPersonal Involucrado en la TareaNNombres y ApellidosDNICargoFirma123456789101112131415161718192021222324252627282930313233

42.Permiso Trab de IzajeSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSPermiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) IzajeEstandar Trabajos de RiesgoRev: 0Aplicado a cualquier tipo de trabajo de izaje de maquinarias tuberias, equipos, estructuras o elementos temporales o permanentes en utilizacion de amarras con cables de acero o cadenas durante toda la secuencia de izamientoEmpresaObra:Area:Ubicacin del Izaje:Hora de inicioHora finalFechaPersonal Involucrado en la TareaNombres y ApellidosDNICargoFirmaPeligros y Riesgos en el Trabajo de IzajeDescripcionMedidas de ControlDescripcionMedidas de controlCaidas de objetosInestabilidad de equiposde EquiposMovimientos restringidosVelocidad restringidaGolpe contra objetos fijosConductos electricosInestabilidad de cargasOtrosMedidas de SeguridadDescripcionSINONADescripcionSINONASe inspecciono todos los equipos de IzamientoSe requiere que en el nivel del piso exista un un sealero competenteSe verifico que todos los accesorios de amarre (anillos,grillete,eslinga,fajas,etc)esten libres de defectosHay sogas disponobles para guiar la carga (vientos)Se verifico que sea el operador responsableSe verifico el radio maximo de operacinSe verifico el peso y centro de gravedad de las cargas que deben elevarse o moverseSe verifico la capacidad de la winchaSe verifico la estabilidad del suelo es adecuada para la tareaSe aseguro que no se estan realizando otros trabajos se puedan interferir en estas tareasSe comunico el plan de izamientoa todas las personas involucradas en el trabajoSe instruyo para el izaje ( capacito )Se sealo el area de trabajo para advertir el peligro a otras personasOtrosObservacionesResponsable de areaCargoFirmaAutorizanteCargoFirmaV B PrevencinCargoFirma

43.No conformidadSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD YPrevencin DE RIESGOSNO CONFORMIDADSST E-037 R-043Estandar de No ConformidadFecha: 24/11/11Rev: 0OBRASector de trabajoAreaPersonal de Masedi SACPersonal ContratistaPersonal SubcontratistaEmpresaActividadFechaHoraDESCRIPCIONAcciones CorrectivasPlazo para el levantamiento de la No ConformidadIng Residente de ObraFirmaResponsable de Contratista /SubcontratistaFirmaResponsable de SSOFirma

44.Insp de ElevadorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS.INSPECCION DE ELEVADORSST E-038 R-044Estandar de Elevador de PlataformaFecha: 24/11/11Rev:0Obra:DE LA RESERVAEmpresa:HoraFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINOOBSERVACIONESSe encuentra el elevador arriostrado a la pared con elementos resistentes, templadores dando garantia para el trabajo a realizarEl operador tiene experiencia en la materia?Existe un extintor de PQS disponible cerca del motor del elevador?El motor del elevador tiene mantenimiento preventivo?En el recorrido del cable existe dobles?El diametro del cable acerado del elevador es de 5/8 y esta engrasado?El area del elevador se encuentra limpia y delimitada?El recorrido del cable desde el motor hasta la estructura metalica se encuentra delimitada con baranda y senalizada?Se prohibe el transporte de personal en el elevador?El canastillo y plataforma se encuentran en buenas condiciones?El cable del elevador tiene torones sueltos?Las poleas se encuentran engrasadas y en buen estado?Las conexiones electricas son trifasicas y es manipulados por un especialista?El tablero electrico del levador se encuentra senalizado?Existe dobles, abolladura en las estructuras metalicas del elevador?El elevador cuenta con barandas?El elevador sobrapasa el maximo de carga (700kg)?El ,mando cuenta con interruptores en buenas condiciones?Existe senalizaciones en el area ?OtrosObservacionesREALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma

45.Maq. Elect. soldarSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCheck List de Maquina de Soldadura ElectricaSST E-039 R-045Estandar maquina de SoldarFecha: 24/11/11Rev: 0Obra:DE LA RESERVAEmpresaFecha:HoraELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAObservacionesLa carcaza de la maquina de soldar presenta abolladuras, hundimiento?Los trabajos de soldadura se realizan con personal experimentado.?Las borneras se encuentran en buen estado sin abolladuras ni oxidos?La extension del cable a tierra es suficiente?La extension del cable a tierra cuenta con tenaza en buen estado?El cable que conecta al tablero electrico presenta cortes,empalmes?La numero de medida del cable que conecta al tablero electrico es el adecuado?La maquina de soldaura es trifasica?La maquina de soldadura es monofasica?El interruptor de la maquina encendido y apagado esta en buen estado?El regulador de amperaje de la maquina de soldar se encuentra en buenas condiciones?La manija del regulador de Amperaje esta en buenas condiciones?En el portaelectrodo se observa rajadura, desgaste por uso?OtrosOBSERVACIONESREALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosFirmaCargo

46.Insp.de ExtintorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSINSPECCION DE EXTINTORESInspeccion de ExtintoresRev. 0ObraEDIFICIO " RESIDENCIAL ALTAMIRA "EmpresaAKROS CONSTRUCTORA S.A.CFechaHoraAreaELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAObservacionesEl extintor presenta precinto de seguridad?El extintor presenta pasador de seguridad?Las instrucciones de operacin estn legibles?La manguera de descarga esta en buenas condiciones?Cual es la fecha de vencimiento del extintor?Se encuentra en lugar visible y de fcil acceso?El manmetro indica la presin adecuada?El extintor presenta golpes en su contenedor?Se ha realizado prueba hidrostatica al contenedor del extintor?El extintor cuenta con su respectiva sealizacion?Cuenta con collarin que identifica la recarga del extintor?Presenta dao fsico como :CorrosinAbolladuraGoteo/derrameManguera cortada y/o boquilla daadaManija de acarreo en buen estado?Que clase de extintor se inspecciono y que peso tiene?OBSERVACIONESREALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma

47.Insp EPP soldadorSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSINSPECCION DE EPP DE SOLDADORSST E-041 R-047Estandar EPP SoldadorFecha: 24/11/11 Rev.0ObraLaboratorio AC Farma SA,,,EmpresaFechaHoraAreaELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAObservacionesEl soldador cuenta con careta facial en buenas ?El soldador cuenta con lentes oscuros para soldar?El soldador cuenta con capacha para proteccion de la cara, cuello y cabeza?El soldador cuenta con maldil?El soldador cuenta con escarpines?El soldador se colocar el mandil para realizar su trabajo?El soldador cuenta con guantes manga larga?La luna de la careta esta rajada, rota?La luna de la careta esta rajada, rota?El soldador cuenta con uniforme adecuado para trabajar?OtrosOBSERVACIONESREALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma

48. Andamio colganteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSINSPECCION DE ANDAMIO COLGANTESST E-042 R-048Estandar Andamio ColganteFecha: 24/11/11Rev: 0ObraEmpresaHora de inicioHora finalAreaSemana delalNov-11ELEMENTOS A INSPECCIONARLunesMartesMiercolesJuevesViernesSabadoSINOSINOSINOSINOSINOSINOLa plataforma cubre toda la superficie del andamio?La plataforma del andamio es de metal?Se observa rajaduras en la plataforma de madera?El espesor de la madera es de 5cm aprox. ?La cuerda es de medida apropiada para el trabajo?El trabajo es realizado por dos personas en el andamio?Para trabajos en altura el personal cuenta con barbiquejo?El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?Se coloca proteccion contra caida de objetos?Las barandas del andamio son las apropiadas?La baranda del andamio estan a la altura adecuada?Los extremos de la cuerda es asegurada con grapas?Personal tiene experiencia en trabajos de altura?Los resortes del seguros de los ganchos estan vencidos?Los ganchos tienen doble polea?Se inspecciona los pernos pasantes de los ganchos?El personal cuenta con arnes de doble cola?Se inspecciona los arnes antes de cada trabajo?Los ganchos de los arnes son de 2" ?Existe sealizacion en la zona de trabajo?La zona de trabajo se encuentra acordonada?Existe un guia de apoyo para jalar la cuerda?El andamio es de angulos?La estructura del andamio esta en buenas condiciones?Las lineas de vida son independientes por trabajador?El anclaje del andamio es sujeta a una viga?Se realizaron inspecciones a la cuerda?Realizo la inspeccion en el diaNombre y ApellidosMaestro de ObrasNombres y ApellidosPrevencin de riesgosNota : Este documento permanecera en el area de trabajo y sera llenado todos lo dias antes de iniciar las labores, asimismo debera estar firmado por el maestro de obras y el prevencionista de riesgos dando su autorizacion para el incio del trabajo en altura

49.Pre mezcladoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST DE APLICACIN PRE MEZCLADOSST E-043 R-049Estandar Pre MezcladoFecha: 24/11/11Rev:0ObraParque Blume 110EmpresaFechaHora inicialHora FinalAreaResponsableELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAObservacionesANTES DE VACIADOEl personal cuenta con botas y guantes de jebe para la tarea?El pre mezclado es aplicado por trabajadores con experiencia?Es suficiente la cantidad de trabajadores para la tarea?El area de trabajo esta debidamente iluminada?El vaciado es fuera de horario normal de trabajo?El vaciado se realiza dentro del horario normal de trabajo?El vibrador es electrico?El vibrador es a combustion?El vaciado es con bomba estacionaria?El vaciado es con bomba aerea?Las mangueras de alta presion de la pluma se inspeccionaron?Se inspeccionaron las mangueras de extension de bomba estacionaria?La extension de la pluma abarca toda el area del vaciado?Se empalma mangueras de extension en la pluma aerea?Existen lineas de alta tension cerca a la pluma extendida?Se sealizan el area de estacionamoiento de los camiones?El encofrado se inspecciona antes de vaciar el pre mezclado?El encofrado esta bien apuntalado?Se muestrea el pre mezclado en probetas?La supervision de obra esta presente en el vaciado?Las mangueras de extension son de medida adecuada?ObservacionesIng. ResidenteFirmaResponsable de VaciadoFirmaPrevencion de riesgosFirma

50. Insp. gral. segSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOSINSPECCION GENERAL DE SEGURIDADSST E-044 R-050Estandar de Supervicion GeneralFecha: 24/11/11Rev: 0Nombre de la ObraEmpresaPrevencin de RiesgosFechaITEMSiNoFecha de seguimientoFecha de cumplimientoOBSERVACIONESI.- PisosLimpios y OrdenadosLibre de peligros, resbalones, caidasAberturas con barandas de proteccionII.- Pasillos y pasadizosSealizacionesPisos no resbalozosVias establecidas para unidades motorizadasVias establecidas para transito peatonalIII.- Maquinas y EquiposOperador certificadoCondiciones generales de cables electricosCondiciones generales de mangueras de aireMecanismos de seguridad y guardasConexiones electricas en buen estadoCheck list de maquinas y equiposMantenimiento preventivoMantenimiento programadoEmpleo de vigias para sealizacion del movimientode maquinaria pesada y transito vehicularEmpleo de rigger certificado para gruasUso de bandejas para derrames de hidrocarburosManual de maquinas y equiposIV.- Andamios y PlataformasBarandas, rodapies, cuerpo de andamiosNo acumulacion de materiales y/o herramientas sobre plataformasNo alteracion o movimiento durante el usoUso adecuado de arriostre apartir del 2 cuerpoy cada dos cuerposPlataforma apropiada no resbaloso y aseguradoAmarre entre cuerposTarjeta de autorizacion o prohibicion de uso("verde" en uso, "rojo" fuera de usoUso de tablones minimo 2" pulgadas de espesorV.- EscalerasEn condicones de servicioPeldaos no pintados, libre de grasas y aceiteApoyo correcto en piso no resbaladizoInclinacion adecuada y amarrada en punto fijoNo uso de escaleras metalicas en areas electricasCodificacionEscaleras de gato mayores a 2.50 con guardaContrapasos no mayor a 30 cmSe mantienen las manos libres al subir y bajar de las escalerasLa escalera sobrepasa 1mt del nivel mas altoVI.- Salidas / IngresosSuficientes salidas para escape de emergenciaRutas claramente sealizadasMas de una salida en zonas de trabajoVII.- VentilacionMonitoreo de aireEspacios cerrados provistos de flujo de aire de entradaProcedimientos para espacios confinadosVIII.- IluminacionAreas de trabajo y pasadizos bien iliminadosUso de luxometros en trabajos noctrunosEquipos de iluminacion inspeccionadosIX.- Sistema de Energia ElectricaCondicones generales de aislamiento e intalacionTableros electricos asegurados e identificadosUso de accesarios industrialesProcedimientos de bloqueo lock out tag outConocimiento del procedimiento del bloqueoLlaves termicasStock de tarjetasX.- Equipos de proteccion personalInspecconadosEpp segn estndarStock minimoPersonal entrenado en uso y conservacion del EppXI.- HerramientasInspeccionadasCodificadasNo domesticasSogas,cadenas,eslingas,grilletes bien almacenadosXII.- Manejo de Sustancias PeligrosasPlan de manejo de Sustancias PeligrosasDelimitacionSealizacionesApilamiento correctoHojas MSDSAlmacenamiento de hidrocarburos protegidosPersonal entrenadoXIII.- Gases ComprimidosAlmacenamiento asegurado contra caidasAlmacenamiento segn estndar (ventiladoclasificado,techado,etc)Botellas protegidas bajo sombraAlejados de rutas de salidaHojas MSDSExtintorCoches para transporte de botellasSealizacion con Rombo 704 NFPAXIV.- Disposicion de ResiduosDelimitado y sealizadoInstalacion segura para disposicion de residuosContenedores con materiales adecuados con codigo de coloresPersonal entrenado en codigo de colores de residuosSistema de remocion de residuosPlan de manejo de residuosXV.- Proteccion contra incendios y emergenciasSistemas de alarmas operativasExtintores portatiles adecuados para el materialExtintores inspeccionadosExtintores sealizadosSiNoFecha de seguimientoFecha de cumplimientoOBSERVACIONESPlan de contingenciaBotiquinBrigada de Primeros AuxiliosBrigada contra incendioBrigada de EvacuacionXVI.- ExcavacionesMaterial alejado del borde a no menos de 0.50 mtDelimitado y sealizado a no menos de 1 mt del bordeEstudio de suelosSistema de sostenimiento de paredes contra derrumbesAcceso con escaleras adecuadasProcedimiento de trabajo seguroPersonal entrenadoPermiso de trabajoSupervisionXVII.- Botiquin de Primeros AuxiliosMateriales adecuados en el lugar adecuadoLeyenda del botiquin

51.Formato de requerimientoRequerimiento:001OBRA LABORATORIO AC FARMA SAPag. 1 de 1REQUERIMIENTO DE MATERIALESSST E-045 R-051Estandar de RequerimientoFecha 24/11/11Rev: 0Solicitado por:Area de Seguridad y Prevencion de RiesgosFecha de Requerimiento:Lugar de Entrega:Calle 4 N 150Urb. Vulcano AteConceptoCant.Unid.P.U Segn PresupuestoPartida de ControlFecha de EntregaObservacionesObservacionesArea de Seg. y PdRIngeniero Residente

Proteccion que se coloca en los bordes de la edificaion protegiendo de las caidas de objetos

52. Sup. Limpieza diariaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSSUPERVISION DE LIMPIEZA EN LA OBRA:SST E-046 R-052EMPRESA:Fecha: 02/11/12Rev. 0ItemDescripcionAreaFechaTrabajadorResponsableLimpiezaRealizo la SupervisionSiNo12345678910111213141516

53.Entrega EPPSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSSST E-047 R-053Estandar Entrega de EPPFecha: 24/1111Rev. 0REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONALNNOMBRES Y APELLIDOSFECHABASICOSESPECIALESVESTUARIOFIRMA12345678910111213141516171819202122232425ALMACENPREVENCION DE RIESGOS

55. Insp. Balon de gasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSCHECK LIST DE BALON DE GASSST E-049 R-055Estandar Inspeccion de balon de GasFecha: 24/11/11Rev:0ObraLaboratorio AC Farma S AEmpresaFechaHora inicialHora FinalAreaResponsableElementos a InspeccionarSINOObservacionesSe observa en el balon muestras de oxidoMuestra el protector de valvula oxido y rajadurasEn el porta valvulas se observa liquidos, grasas en los bordesEl cuerpo muestra fisuras en toda su extensionObservaciones en el angulo de rebordeLas mangueras estan picadas, desgastadasLas abrazaderas estan en buen estadoSe emplea alambre para ajustar la manguera a la valvulaLa boquilla del balon presenta desgasteObservaciones

56. Traba. hora extenSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOSAUTORIZACION DE TRABAJOS DE HORARIOS EXTENDIDOSSST E-050 R-056Estandar de horarios extendidosFecha: 24/11/11Rev:0ObraEmpresaFechaHora inicialHora FinalDESCRIPCION DEL TRABAJOResponsable a cargo(Sub contratista)Nombre y apellidosFirmaIng. Responsible (Sub contratista)FirmaAUTORIZADO PORIng. ResponsableFirmaPdRFirmaObservacionesPERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREAN`Nombres y ApellidosDNIFIRMA123456789101112

Inspeccion de AndamiosINSPECCIN DE ANDAMIOS OBRA : DE LA RESERVAObra: DE LA RESERVAAreaEmpresa:FechaCARACTERISTICASN/ASINOCOMENTARIOTarjetaCuas en las GarruchasProteccin en las patasPie derechoBarandasRodapiesPlataforma completa metlicaPlataforma completa de maderaTablones de 2 de espesorTablones sobrepasan entre 15 y 30 cmTablones estn amarradosTablones tienen ojos o rajadurasTablones tienen clavosLnea de vida externa cable de acero de Lnea de vida con 3 grapas en cada ladoEstabilizadores asegurados en 2 puntos con grapasArriostre cada 2 cuerpos en ambos ladosAseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patasAtortolamiento entre cuerpos en ambos ladosCrucetas en buen estadoAseguramiento de crucetas con pines/lainasAndamio armado sobre superficie niveladaArea inferior del andamio restringidaLetreros de prevencin contra cadas de objetosEscalera de accesoLnea vertical con bloqueador anticadaOtros:Personal que usar el andamio:FIRMA1122334455667788SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO:SINOTodas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del AndamioJefe de Grupo/EncargadoFirmaIng. Residente de ObraFirmaSupervisor ResponsableFirma

Permiso ExcavacionPERMISO DE TRABAJOS DE DEMOLICIN/EXCAVACIN DE LA RESERVAPERMISO DE DEMOLICION/EXCAVACIONTodas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavacin y/o demolicinEMPRESA:PERMISO N:TRABAJO A REALIZAR:EXCAVACION :DEMOLICION:LOCALIZACION DEL TRABAJO:DIMENSIONES:VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADOm3VOLUMEN MATERIAL PELIGROSOm3VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSOm3FECHA DE INICIOFECHA DE FINALIZACIONPLANOS ADJUNTADOSSUPERVISORFECHASINOII. PARTE ELECTRICALINEAS ELECTRICAS EN EL AREASINOLOCALIZACION Y TIPOSPRECAUCIONES ESPECIALESPLANOS ADJUNTADOSSUPERVISOR ELECTRICOFECHASINOIII. TUBERIASTUBERIAS CONECTADAS EN EL AREASINOLOCALIZACION Y TIPOSPRECAUCIONES ESPECIALESPLANOS ADJUNTADOSSUPERVISOR ELECTRICOFECHASINOIV. INGENIERIAPRECAUCIONES ESPECIALESSUPERVISOR CONTRATISTAFECHA

Perforacion

Compresora

Inyectora

RetroexcavadoraCOSNTRUCTORA MARTE SAOBRA: DE LA RESERVACHECK LIST RETROEXCAVADORAPatente RetroExcavadora:Codigo Interno:Turno:Fecha:BUENO: B MALO: M NO APLICA: N/A NO CORRESPONDE: N/CDescripcionCONDICIONESOBSERVACIONESOperadorLiciencia municipal vigenteLicencia InternaLucesAltas - Bajas - Viraje - PosicinDel brazo (faeneras)TraserasBaliza/CirculinaEmergenciaHidraulicaFuga liquido hidraulico (mangueras - botellas)Ruidos anormalesBateriaAnclaje bateriaBateraBornes bateraRuedasIzquierdasDerechasPernos y tuercas neumticosGeneralVidrios cabinaEstado de puertasEscala acceso operadorHumos escapePresion de aceite.Mangueras hidraulicasTransmisionBocinaBotiqunAire AcondicionadoCabina AntivuelcoCuas EstacionamientoAlarma retrocesoEspejos laterales y cabinaSistema pasadores y baldeExtintor PQSCinturon de seguridadBotellas hidraulicasVisores de nivelesPernos de ruedasSistema de freno de manoTodo el sistema de direccinFugas hidraulicasObservaciones:OPERADORFIRMACapataz/Encargado de GrupoFIRMA

Botiquin y CamillaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOCHECK LIST DE EQUIPOS DE EMERGENCIASST-E-002-R-002Estandar de Instalaciones y faenasFecha 24/11/11Rev: 0Obra:AreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.A02 Paquetes de guantes quirrgicos01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solucin antisptico01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml01 Frasco de alcohol mediano 250 ml05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm08 Paquetes de apsitos01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m02 Rollos de venda elstica de 3 pulg. X 5 yardas02 Rollos de venda elstica de 4 pulg. X 5 yardas01 Paquete de algodn x 100 g01 Venda triangular10 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)01 Frasco de solucin de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas)02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)02 Frascos de colirio de 10 ml01 Tijera punta roma01 Frazada01 Camilla rgidaBotiquin se encuentra SealizadoCamilla de encuentra sealizadoOBSERVACIONES:RESPONSABLE DE LA INSPECCIONNOMBRES Y APELLIDOSFirmaCARGO

Herramientas ManualesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONALCHECK LIST DE WINCHE DE IZAJEObraAreaEmpresaFechaELEMENTOS A INSPECCIONARSINONAOBSERVACIONESse protegio la sombra de caida ?se inspecciono todos los equipos de izamiento ?se verifico todos los accesorios de amerre (cables,sogas,grilletes)se verifico q el operador sea el q se designo para esta tarea ?se verifico q la estabilidad del suelo sea la indicada ?se sealo el area de trabajo para advertir el peligros a otras personas ?se verifico q los cables e instalaciones esten en buen estado ?se verifico q los valdes de la wincha esten en buen estado ?el freno de la wincha opera de manera adecuada ?el operador cuenta con arnes linea de vida ?la tambora y rodajes operan de la manera adecuada ?la wincha cuenta con reporte de operatividad actualizado ?su ubicacin es estable para realizar el trabajo ?OtrosOBSERVACIONES ADICIONALESRealizo la inspeccionFirmaCALLE1

Hoja1