Ciudad _________________________, _____________ de 2011

Seores UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Ciudad De conformidad con el artculo 29 del decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo correspondiente al certificado de ingresos para personas independientes no obligados a declarar y que no requieren presentacin ante la administracin de impuestos, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de impuesto sobre la renta y complementarios por el ao gravable 2010, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 4680 de 2008 Articulo 8 Numeral C, en atencin a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y NO obtuve ingresos superiores a OCHENTA Y UN MILLONES TREINTA Y DOS MIL PESOS M/CTE ($81.032.000) y en mi condicin de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO posea un patrimonio bruto en el ltimo da del ao 2010 superior a CIENTO DIEZ MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTAY OCHO MIL PESOS M/CTE ($110.498.000).

Nombre: ______________________________________________________________ C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ___________________ Direccin: _____________________________________________________________ Telfono: ______________________________________________________________ Actividad econmica: ____________________________________________________ Valor ingresos totales recibidos (ao 2010):___________________________________ Valor patrimonio bruto (ao 2010):__________________________________________ Valor retencin en la fuente (ao 2010):_____________________________________

Relacin personas a Mi cargo Nombre Identificacin Parentesco

La informacin aqu reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada con la firma del presente escrito.

____________________________ Firma C.C. N