formato de lecencia de municipalidad (1)
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LicenciaTRANSCRIPT
4\MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DEL SANTA
SOLICITUD - DECLARACiÓN JURADAPara el trámite de
Licencia de Funcionamiento(FORMULARIO GRATUITO) N! 009499
l. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA: (marcar con una XlD LF· DEFINITIVA DCA· DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES
D TE· TEMPORAL DDU • DUPLICADO
D ic- CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERIAS)
11.IDENTIFICACiÓN DEL SOLICITANTE: (Propietario del Negocio)
Persona Jurídica
Apellidos y Nombres o Razón Social
Correo electrónico=.
Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. I AAHH I Otro
111.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
Número Interior Mz Lote Urb. /AAHH / OtrO.,k
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I VOBOVentanilla
Única
,m. Nombre de Vía ''ó
I Área Techada INombre Comercial-.JX!!X!
~nternet cO~m~ásde 20 máquinas Croquis de Ubicación
Centro de recreación o afín
Actividad Económica General Sí No Hora Máxima de Númerode Stands (soto)Atención Loc. Corporativa)
..
IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS:.. ,
CÓdigo ' " a •• ,,' Giro 'de'Negocio
101 á 300 m2
Autorización sectorial según corresponda301 á 500 m2
a). Ministerio de Energía y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP)b). OSINERGMIN (Venta de combustible, gas y locales con tanque de GLP)e). Autorización de MINSA (Cementerios, velatorios y afines)d), Autorización de MINSA (Hospitales, clínicas, tópicos y afines)e). Resolución de DIGEMID (farmacias y Boticas)f). Registro Sanitario- DIGESA (Elaboración de productos comestibles)g). Resolución de MINEDU (Instituciones Educativas, Universidades y afines)h). Ministerio del Ambiente (Industrias que requieren EIA y Afines)i). Calificación del Ministerio de Comercio Exterior y Turismo (Hostales, hoteles)
Autorización sectorial según corresponda
j). Resolución aprobatoria de CONACTRA (Bingos y tragamonedas)
k). INDECI (Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle)
1). Autorización del MININTE~ (Servicios de seguridad, fabricación y/o comercio de armas y explosivos)
m). Acta de verificación de b¡'NANDRO (Elaboración de productos químicos)
n). Constancia de no registrar antecedentes policiales
VI. DATOS DEL PROPIETARIO: (Propietario del Predio)I I I I I I I I I I I-IApellidos y Nombres o Razón Social R.U.C./ D.N.!./ C.E.
I I I I I ITipo de Vía I Nombre de Vía I Número Ilnteriorl Mz I Lote I Urb. IAAHH I Otro
DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para elcual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legitima ypacífica posesión del mismo basado en:
D Bien propio D Sub arriendo
D Contrato de Alquiler D Condominio
D Otro:
y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
esta ubicado sobre áreas públicas y respeto los retiros municipales D.N.I./C.E. 1 I I I I I I IVII. DECLARACiÓN JURADA DE CESE DE ACTIVIDADES: VIII. DECl. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:
Declaroque a partir de I I I I I I ~ he dejado de (Campañas navideñas, por fiestas patrias y similares)I Fecha (,dd I mm I aaaa) Declaro bajo juramento que ejerceré las actividades autorizadas con esta
realizar las actividadesautorizadasen la LicenciaN° Licencia durante el período comprendido entre las siguientes fechas:
~I I I I I I I I I I I I I I I I
Inicio ( dd I mm I aaaa) I I Término (dd I mm I aaaa)
D Cese definitivo
D Cese temporal hasta el I I I I I I I II Fecha ( dd r mm I aaaa)
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
D.N.L/C.E. I I I I I I I I D.N.L/ C.E. 1 I I I I I I IIX.NUMERO DE REFERENCIA (Duplicado de Licencia yLicencia Temporal)
Ingrese el Númerode Licenciavigente:LicenciaN°
I~'M H "'D ..f}!~~íiíe.e. g ~4imi I I I I I I I "Úl1'FIRMA DEL REPgESENTANTE'·CEGA'C6·A·p65ERADp'w"~·"cr.",;""
DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones vertidas y ladocumentación que se anexa, corresponden con los datos exactos de larealidad, yque:- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para
la cual solicito autorizaciones y/o certificados.- Tengo conocimiento de que la presente declaración y la
documentación presentada está sujeta a verificación posterior de suveracidad, y EN CASO DE HABER PROPORCIONADOINFORMACiÓN, DOCUMENTOS, FORMATOS Y/ODECLARACIONES QUE NO RESPONDAN A LA VERDAD, SE ME Huella Digital
PODRÁN APLICAR LAS SANCIONES ADMINISTRATIVAS Y/OPENALES CORRESPONDIENTES, REVOCÁNDOSE LASAUTORIZACIONES QUE ME OTORGUEN como consecuencia deesta solicitud.
- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacióny control a las autoridades municipales competentes.
I I I I I I I I I ·,v~~N.L/C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO