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FORMULARIO 3

Oficina Tcnica de la AutoridadNacional

Solicitud deLicencia Individual o Revalidacin

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Presentar este formulario de solicitud a la OTAN, conjuntamente con los otros requisitos del TUPA.

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

Apellidos: .......Nombres:..

DNI Nro.: Direi!n de orreo ele"r!nio: ..

Direi!n: Dis"ri"o:

Pro#inia: .... Regi!n:...

$el%&ono &i'o: . $el%&ono m!#il: ..................................................

. TIPO DE LICENCIA A SOLICITAR

(Indicar el tipo de licencia individual y luego la prctica para la cual solicita la licencia!

$ipo de lienia: Pr"ia:

Operador

$ele"erapia (ra)*i"erapia

Manip*lai!n + prod*i!n de radiois!"opos: Fabriai!n de &*en"es de radiai!n:

,es"i!n de dese-os radia"i#os: Irradiador a*"oblindado Irradiador panormio

Radiogra&/a ind*s"rial: Medidores por""iles: Per&ila'e de po0os:

Miner/a de *ranio labora"orio o plan"a e2perimen"al:

Mediina n*lear: Ra+os 4 den"al: Diagn!s"io #e"erinario on ra+os 4:

Diagn!s"io m%dio on ra+os 4: Indiar: Densi"ome"r/a !sea:Radiogra&/a general:Ra+os 4 espeial:

"amograf#a, cardiolog#a, litoricia,intervencionismo, TA$!

Manip*lai!n de &*en"es en:In#es"igai!n + ense5an0a on &*en"es Radia"i#as a"i#idad ma+or a 167 M()$ra0adores radia"i#os

Anlisis por a"i#ai!n ne*"r!nia8igilania + on"rol de ob'e"os on aeleradores +9o ma"erial radia"i#o

O&iial depro"ei!nradiol!gia

$ele"erapia (ra)*i"erapia Mediina n*lear: Diagn!s"io m%dio on ra+os 4:

Prod*i!n de radiois!"opos: Fabriai!n de &*en"es de radiai!n:

,es"i!n de dese-os radia"i#os: Irradiador a*"oblindado Irradiador panormio

Radiogra&/a ind*s"rial: Medidores por""iles: Per&ila'e de po0os:

Miner/a de *ranio labora"!rio o plan"a e2perimen"al:

er#iios

Ins"alai!n; man"enimien"o + reparai!n de &*en"es de radiai!n ioni0an"e: (especificar las fuentes!

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Oficina Tcnica de la AutoridadNacional

Solicitud deLicencia Individual o Revalidacin

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!. INDICAR LOS TIPOS DE "#ENTES CON $#E TRA%A&AR' ( LAS "#NCIONES $#E DESARROLLAR':

.....................................................................................................

). "OR*ACI+N %ASICA: Pro&esional $%nio O"ro ...

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