Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo, Vanesa Taboada Rodríguez, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego.

Complexo Hospitalario Universitario de VigoPontevedra

Introducción

Los residentes de radiología tienen una buena base ecográfica, pero en general, no están familiarizados con la realización y la imagen en la ecografía craneal pediátrica.

Objetivos:Facilitar y acelerar el aprendizaje de esta técnica a los médicos

residentes.

Material y métodos

Exponemos una presentación que hemos realizado en nuestro servicio de radiología que sirve como introducción de la ecografía transfontanelar normal para los médicos residentes de Radiodiagnóstico.

Utilidad de la Ultrasonografía Transfontanelar

Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre y postérmino

Detección y control evolutivo de las lesiones cerebrales:hemorragias quisteslesiones isquémicascalcificacionesinfecciones cerebralesanomalías estructurales del cerebro

Ventajas de la Ultrasonografía CranealPortátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con

mínima molestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura)Es segura, no irradia, ausencia de sedaciónEs repetida cuantas veces sea necesarioEstudio estático y dinámicoBarata comparada con otras técnicas diagnósticasDesde el nacimiento hasta los 12 meses

DesventajasTécnico-dependiente Técnico-dependiente Ecógrafo-dependienteEcógrafo-dependienteTécnico-dependiente Técnico-dependiente Ecógrafo-dependienteEcógrafo-dependiente

ObjetivoMaduración cerebralPresencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebralEl tiempo de daño cerebralAyuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos

Aspectos técnicos•Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta resolución•Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que se adapte a la fontanela•Para estructuras superficiales 10 MHz•Para estructuras profundas 5 MHz

Planos estándares

Plano coronalSe palpa la fontanela anterior y

se coloca el transductor en el centro y con movimientos suaves se angula hacia delante y hacia atrás.

Valoración de estructuras supratentoriales.

La marca del transductor se coloca a la derecha del paciente (flecha).

Plano coronal• La parte izquierda del cerebro será proyectada a la derecha del

monitor. • Al angular la sonda veremos los lóbulos frontales y occipitales. • La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.

6 cortes coronales estándaresEn los cortes se evidencia:1- Lóbulos frontales, cisura interhemisférica, seno venoso longitudinal y cavidades orbitarias 2- Astas frontales, cavum septum pellucidum (muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulos temporales y polígono de Willis con ambas arterias cerebrales medias.3- Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercer ventrículo.4- Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto ventrículo y tienda del cerebelo con ambos hemisferios cerebelosos.5- Trígonos y lóbulos occipitales6- Lóbulos occipitales y sustancia blanca periventricular.

(figuras 1 a, b, c, d, e, y f respectivamente)

Figura 1: Plano coronal

ba c

d e f

Plano sagitalSe coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca de orientación anterior (flecha).

La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del monitor y la parte posterior a la derecha

La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)

5 cortes sagitales

(figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)

En los cortes se evidencia:

3- En la línea media el cuerpo calloso, arteria pericallosa y sus ramas, cuarto ventrículo y fosa posterior.2- primero hacia la derecha, se observa el plexo coroide, surco caudotalámico, el ventrículo lateral y trígono.1- más hacia afuera observamos el lóbulo temporal con la cisura de Silvio y la arteria temporal anterior.

Igual a la izquierda (4-5)

Figura 2: Plano sagital

e

dc

ba

Ventanas acústicas complementarias

Algunas estructuras pueden no ser visualizadas con las ventanas estándaresMediante la ventana temporal y las fontanelas posterior y mastoidea permiten acercarse más a dichas estructuras y visualizarlas desde diferentes ángulos

Fontanela posterior•Se encuentra entre los huesos parietales y occipital, se usa en neonatos porque es la primera en cerrarse (aproximadamente 2 meses) aunque algunos ya nacen con la misma cerrada.•Se realizan los planos coronales y sagitales•Se evalúan los lóbulos occipitales, ventrículos laterales y fosa posterior

Imagen de RN pretérmino normal: es normal encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)Imagen de RN pretérmino normal: es normal encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)

Ventana temporal•Se obtiene un buen plano transverso•La sonda se la coloca por encima del oído a aproximadamente 1 cm del meato auditivo externo con la marca horizontal hacia delante (flecha). •La visión depende del grosor del hueso.•Principalmente para visualizar el polígono de Willis y para descartar hemorragia cerebelosa

Polígono de Willis

•Se observa la vascularización usando doppler color

•Se calculan los índices de resistencia:

Valor normal: 0,65 a 0,75Cálculo= PS-PD PSPS: presión sistólicaPD: presión diastólica

Ventana mastoidea•Localizada en la unión de huesos temporal, occipital y parietal posterior.

•Permite la visualización de la fosa posterior en la mitad del cerebro en dos planos

•Detecta anomalías congénitas, hemorragias y dilatación del tercer y cuarto ventrículo

•Sonda en vertical obtenemos plano coronal y sonda en horizontal plano sagital, la marca hacia arriba (flecha)

•Esta ventana no se fusiona hasta los dos años Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.

Ejemplos prácticos:Niño de 2 días de vida con ventriculomegalia en ecografías prenatales

En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo.

La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)

En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo.

La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)

a b c

Cortes sagitales: evidenciamos los ventrículos laterales dilatados y el cuartoventrículo de tamaño normal (flechas)

Cortes sagitales: evidenciamos los ventrículos laterales dilatados y el cuartoventrículo de tamaño normal (flechas)

Ventana mastoidea:podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas)

Ventana mastoidea:podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas)

Por lo que el diagnóstico más probable es…Por lo que el diagnóstico más probable es…

Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio

Congénita: Atresia o estenosis Malformación de Dandy Walker Síndrome de Bickers-Adams

Adquirida: Tumoral (astrocitoma del tronco,

tumores glándula pineal o quiste aracnoideo)

Infecciones (TB o sífilis) Hemorragias

Causa más común de hidrocefalia (aprox. 20%)

Se manifiesta intraútero o en los 3 primeros meses de vida con síntomas y signos de aumento de la PIC y del perímetro cefálico.En algunos casos puede debutar en niños mayores, con antecedentes de cefaleas crónicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizaje o como: “hidrocefalia normotensiva” (ataxia, demencia e incontinencia).

•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)•Ventriculostomía endoscópica•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)•Ventriculostomía endoscópica

Niña de 4 días, pretérmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr)

Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha….Se realiza el diagnóstico de hemorragia Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha….Se realiza el diagnóstico de hemorragia

Hemorragia de Hemorragia de la matríz la matríz germinalgerminal

Más frecuente del prematuro90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado85 % se abre a ventrículos15 % se complican con infarto hemorrágicoOcurre muy precozmenteAsintomáticaMasivo: shock, presión arterial, convulsiones,…

TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y

POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y EVITAR PROGRESIÓN HACIA INFARTO

HEMORRÁGICO

Etiología: Fragilidad capilar por la inmadurez, vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividad fibrinolítica, potenciado por las fluctuaciones de gases sanguíneos y presión arterial, provocado por ventilación mecánica, trabajo de parto prolongado, etc.

ClasificaciónClasificaciónLeucomalacia Leucomalacia

periventricularperiventricular LMPLMP

Hemorragia de la matríz Hemorragia de la matríz

germinalgerminal HMGHMG

•Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular•Grado 2: Evolución quística localizada en ángulo externo del VL•Grado 3: Quistes que se extienden a región fronto-parieto-occipital•Grado 4: Quistes que se extienden a la región cortico-subcortical

•Grado 1: Hemorragia en matríz germinal subependimaria•Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 % del área ventricular•Grado 3:•A Con > 50 %, distendiendo ventrículo•B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp. subaracnoideo y cisterna magna

Grado 4:Infarto hemorrágico Infarto hemorrágico

Lesión de la sustancia Lesión de la sustancia blancablanca

Lesión de la sustancia Lesión de la sustancia blancablanca

Grado I Grado II

Grado III Grado IV

Infarto hemorrágico y Infarto hemorrágico y dilatación ventriculardilatación ventricularInfarto hemorrágico y Infarto hemorrágico y dilatación ventriculardilatación ventricular

Leucomalacia Leucomalacia periventricularperiventricular

Necrosis coagulativa de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral en los

ángulos externos de los VL

Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional)Focal o difusaHiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular, contorno irregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños que pueden confluir: VentriculomegaliaSe puede asociar a HMG La principal secuela es la diplejía espástica

TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y

POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y MANTENER UNA PERFUSIÓN CEREBRAL

ADECUADA

Etiología: territorios de vascularización terminal, vasos penetrantes largos acaban en la sust. blanca periventricular profunda, falta de conexiones vasculares

En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de perfusión cerebral yperfusión cerebral y de estimulación temprana de estimulación temprana

Control ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricosControl ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricos

En la actualidad la ecografía ecografía transfontanelartransfontanelar es una parte integral de la atención del recién nacido, particularmente de los lactantes prematuros de alto riesgo e inestables.La tecnología actual permite la rápida evaluación, incluso en la unidad de cuidados intensivos sin prácticamente ningún riesgo para el niño, por lo que todo residente debe estar familiarizado con la técnica y mostrar destreza en su realización.

Conclusión

Referencias

1. Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.

2. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.

3. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role and Cranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.

4. Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of the evolution of ventricular dilatations using transfontanelar ultrasonography. Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.