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Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

2014-2015 blueshieldca.com

Introducción al formulario de medicamentos

El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros, médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable. Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir.

El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield.

Blue Shield ofrece los siguientes tipos de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

• Un plan con formulario cerrado cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y

medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario y la mayoría de los medicamentos especializados están cubiertos únicamente cuando se aprueba una autorización previa.

• Un plan con formulario de incentivo cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario también están cubiertos si se abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento que no pertenece al formulario que requiere autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento.

• Algunos planes asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no cubren los medicamentos de marca.

Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de marca del formulario, que los de los medicamentos que no pertenecen al formulario y que los de los medicamentos especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico.

Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés)/Póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.

El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Plus de Blue Shield en nuestro sitio web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia).

Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield en todo este documento).

ii • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

Cómo leer el formulario Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar este formulario:

• Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula.

• Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula.

• La columna denominada “Nivel” indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se enumeran los que se recetan con frecuencia.

Número de nivel

Nombre del nivel Descripción

1 Medicamentos genéricos del formulario Medicamentos genéricos del formulario 2 Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca del formulario 3 Medicamentos de marca no pertenecientes Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario al formulario 4 Medicamentos especializados o Medicamentos especializados o inyectables de inyectables de autoadministración autoadministración cubiertos* en el hogar

* Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de autoadministración incluidos en su beneficio.

• La columna denominada “Límites/Notas” indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando corresponde.

Límites/Notas

Definición Descripción

AL Límite según la Edad Cobertura restringida según la edad GL Límite según el Sexo Cobertura restringida según el sexo PA Autorización Previa Se exige autorización previa para determinar la cobertura QL Límite según la Cantidad Cobertura restringida según la cantidad de medicamento ST Tratamiento Escalonado La cobertura se determina sobre la base del uso de otros tratamientos/medicamentos de primera línea

¿Cómo se elabora el formulario de medicamentos? El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual.

¿Qué es un medicamento de marca? Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield incluye muchos medicamentos de marca.

Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • iii

¿Qué es un medicamento genérico? Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el formulario de medicamentos.

¿Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo? Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo. Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield).

Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el formulario indicados con “X”, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con “XX”. ¿Qué son los medicamentos de salud preventiva? Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). ¿Qué son los medicamentos especializados? Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo, es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red.

¿Qué es una autorización previa? La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services.

Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “PA”.

* No corresponde para los planes grandfathered. iv • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

¿Qué es un tratamiento escalonado? El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento previo” o “protocolo de tratamiento escalonado”. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax.

Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “ST”.

Farmacias al por menor participantes Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Farmacia de servicio por correo Por medio de PrimeMail, nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo, Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com.

Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • v

1

Índice Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra .................................................... 7

Abandono del Tabaco, Medicamentos para el ........ 7 Antagonistas Opioides ......... 7 Consumo de Alcohol, Disuasivos/ Medicamentos para Suprimir la Ansiedad ............. 7

Analgésicos .......................................... 4 Analgésicos ........................... 4 Analgésicos Opioides de Acción Corta......................... 5 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada .............. 4 Antiinflamatorios No Esteroides ............................... 4

Anestésicos ........................................... 7 Anestésicos Locales.............. 7

Ansiolíticos .......................................... 20 Ansiolíticos, Otros ................ 20 SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) ..................... 20

Antibacterianos .................................... 8 Aminoglucósidos .................. 8 Antibacterianos, Otros ......... 9 Betalactámicos, Cefalosporinas .................... 10 Betalactámicos, Otros ....... 10 Betalactámicos, Penicilinas ............................ 10 Macrólidos ........................... 10 Quinolonas .......................... 10 Sulfonamidas ....................... 11 Tetraciclinas ......................... 11

Anticonvulsivos ................................... 11 Anticonvulsivos, Otros ........ 11 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) ................................. 11 Canales de Sodio, Medicamentos para los ..... 12 Modificadores de los Canales de Calcio ............. 11 Reductores del Glutamato ........................... 12

Antidemenciales ................................ 12 Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) .............. 13 Inhibidores de la Colinesterasa....................... 12

Antidepresivos .................................... 13

Antidepresivos, Otros ......... 13 Inhibidores de la Monoaminooxidasa ........... 13 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/ Norepinefrina ...................... 13 Tricíclicos .............................. 14

Antieméticos ...................................... 14 Antieméticos, Otros ............ 14 Complementos para Terapia Emetogénica ........ 14

Antiespásticos .................................... 18 Antiespásticos ..................... 18

Antifúngicos ........................................ 14 Antifúngicos ........................ 14

Antigotosos ......................................... 15 Antigotosos .......................... 15

Antiinflamatorios .................................. 7 Antiinflamatorios No Esteroides ............................... 8 Glucocorticoides .................. 7

Antijaquecosos .................................. 15 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d ..... 15 Alcaloides de Ergotamina .......................... 15 Antijaquecosos ................... 15 Profilácticos ......................... 15

Antimiasténicos .................................. 16 Parasimpaticomiméticos ... 16

Antimicobacterianos ......................... 16 Antimicobacterianos, Otros ..................................... 16 Antituberculosos ................. 16

Antineoplásicos ................................. 16 Alquilantes ........................... 16 Antiangiogénicos ............... 16 Antiestrogénicos/ Modificadores ..................... 16 Antimetabolitos .................. 16 Antineoplásicos .................. 16 Antineoplásicos, Otros ....... 16 Inhibidores de Enzimas ....... 17 Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación ......................... 16 Inhibidores de los Blancos Moleculares ......................... 17 Retinoides ............................ 17

Antiparasitarios .................................. 17 Antiprotozoicos ................... 17 Pediculicidas/ Escabicidas ......................... 17

Antiparkinsonianos ............................ 17 Agonistas de la Dopamina ........................... 17 Anticolinérgicos .................. 17

Antiparkinsonianos, Otros .. 17 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) ............................... 17 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa ................... 17

Antipsicóticos ...................................... 18 Primera Generación/Típicos ........... 18 Resistentes al Tratamiento ......................... 18 Segunda Generación/Atípicos ......... 18

Antivíricos ............................................ 18 Anticitomegalovirus (CMV) .................................. 18 Antigripales ......................... 19 Antihepatíticos ................... 19 Antiherpéticos .................... 19 Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa .............................. 19 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa .......... 18 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa .......... 18 Antirretrovíricos, Otros ........ 19

Bipolares .............................................. 21 Bipolares .............................. 21 Bipolares, Otros ................... 21 Estabilizadores del Estado de Ánimo ............................. 21

Bucodentales ...................................... 31 Bucodentales ...................... 31

Cardiovasculares ............................... 23 Agonistas Adrenérgicos Alfa ....................................... 23 Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II .................... 24 Antiarrítmicos ...................... 25 Bloqueantes Adrenérgicos Alfa .............. 24 Bloqueantes Adrenérgicos Beta ............. 26 Bloqueantes de los Canales de Calcio ............. 26 Cardiovasculares, Otros .... 27 Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico ................ 28 Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-

1 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

2

coenzima A (HMG-CoA) Reductasa ........................... 29 Dislipidémicos, Otros ........... 29 Diuréticos, Ahorradores de Potasio ............................ 27 Diuréticos del Asa ............... 27 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica .... 27 Diuréticos, Tiazidas .............. 27 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) ............ 24 Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa ................................. 29 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa .................... 29

Dermatológicos .................................. 31 Dermatológicos .................. 31

Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos ....................................... 54

Modificadores de Electrolitos/Minerales .......... 54 Sustitutos de Electrolitos/Minerales .......... 54 Vitaminas ............................. 55

Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la ................... 48

Aminosalicilatos .................. 48 Glucocorticoides ................ 48 Sulfonamidas ....................... 48

Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la ................... 48

Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la ... 48

Gastrointestinales ............................... 35 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) .................. 36 Antiespasmódicos, Gastrointestinales ................ 35 Gastrointestinales, Otros .... 35 Inhibidores de la Bomba de Protones ......................... 36 Laxantes ............................... 36 Protectores .......................... 36 Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el .............................. 36

Genitourinarios ................................... 37 Antiespasmódicos, Urinarios ................................ 37 Genitourinarios, Otros ......... 38 Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la .............................. 37 Quelantes de Fosfato ......... 38

Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) ....................................... 40

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) ........................ 40

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) ................................... 40

Andrógenos ........................ 40 Esteroides Anabolizantes ... 40 Estrógenos ........................... 41 Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos ........................ 46 Progestinas .......................... 44

Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) ............................... 40

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) ................ 40

Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) ................................... 38

Glucocorticoides/ Mineralocorticoides ........... 38

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) ........................................... 46

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos) .. 46

Hormonales, Supresores (Hipofisarios) ....................................... 47

Hormonales, Supresores (Hipofisarios) ........................ 47

Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) .................. 47

Antiandrógenos .................. 47 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) .................................... 47

Hormonales, Supresores (Paratiroideos) .................... 47

Hormonales, Supresores (Suprarrenales) ................................... 47

Hormonales, Supresores (Suprarrenales) .................... 47

Hormonales, Supresores (Tiroideos) . 47 Antitiroideos ........................ 47

Inmunológicos.................................... 47 Inmunomoduladores .......... 48 Inmunosupresores ............... 47

Medicamentos Terapéuticos Varios................................................... 49

Medicamentos Terapéuticos Varios ............ 49

Miorrelajantes ..................................... 53 Miorrelajantes ..................... 53

Oftálmicos........................................... 49

Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas ......................... 49 Oftálmicos Antialérgicos ... 50 Oftálmicos Antiglaucoma ..................... 50 Oftálmicos Antiinflamatorios ................. 50 Oftálmicos, Otros ................ 49

Óticos ................................................... 51 Óticos................................... 51

Productos Sanguíneos/Modificadores/ Expansores del Volumen Sanguíneo ........................................... 23

Anticoagulantes ................. 23 Coagulantes ....................... 23 Modificadores para la Formación de la Sangre .... 23 Modificadores Plaquetarios ........................ 23

Reguladores de la Glucemia ............ 21 Antidiabéticos .................... 21 Glucémicos ......................... 22 Insulinas ................................ 22

Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ............................. 30

Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ........................ 30 Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la .. 31 Fibromialgia, Medicamentos contra la .. 31 No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ........................ 30 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ............. 30 Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del .. 30

Sustitutos/Modificadores de Enzimas ................................................ 35

Sustitutos/Modificadores de Enzimas .......................... 35

Tracto Respiratorio, Medicamentos del ......................................................... 51

Antihipertensivos Pulmonares ......................... 53 Antihistamínicos .................. 51 Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar .................................. 51 Antileucotrienos .................. 52 Broncodilatadores, Anticolinérgicos .................. 52 Broncodilatadores, Inhibidores de la

Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 2

3

Fosfodiesterasa (Xantinas) ............................. 52 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos ........... 52 Estabilizadores de los Mastocitos ........................... 53 Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del ............. 53

Trastornos del Sueño, Medicamentos para los................................................ 53

Moduladores del Receptor GABA .................. 53 Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los ................................ 54


AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 XX: el copago de $0 exige autorización previa sobre la base de la necesidad médica 4

Medicamento Nivel Límites/Notas Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminophen 1 QL (9 pastillas/día) butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) 1 butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg

1 QL (9 cápsulas/día)

butalbital/apap/caffeine (Fioricet) 1 QL (9 cápsulas/día) Antiinflamatorios No Esteroides carisoprodol/aspirin 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL (1 cápsula/día) Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate 1 diclofenac potassium (Cataflam) 1 diclofenac sodium dr (Voltaren) 1 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) 1 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1

diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg

1

diflunisal 1 Duexis 3 QL (3 pastillas/día) duraxin 1 QL (12 cápsulas/día) ed-flex 1 QL (12 cápsulas/día) etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg

1 QL (8 pastillas/día)

hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg 1 QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg


ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin cápsulas 1 indomethacin er 1 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium 1 mefenamic acid (Ponstel) 1 meloxicam (Mobic) 1 mst 600 1 nabumetone 1 naproxen (Naprosyn) 1 naproxen dr 1 naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg 1 naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg 1 orphenadrine/asa/caffeine 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oxaprozin (Daypro) 1 oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg 1 QL (18 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen 1 QL (28 pastillas/surtido) piroxicam (Feldene) 1 reprexain pastillas 10mg; 200mg 1 QL (9 pastillas/día) salsalate 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada buprenorphine hcl sublingual 2mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg 1 PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg 1 PA QL (16 pastillas/día)

AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 XX: el copago de $0 exige autorización previa sobre la base de la necesidad médica



Medicamento Nivel Límites/Notas buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg 1 PA QL (4 pastillas/día) Butrans 3 PA QL (1 parche/semana) fentanyl (Duragesic) 1 QL (20 parches/mes) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg 1 PA QL (1 pastilla/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 32mg 1 PA QL (2 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 16mg 1 PA QL (4 pastillas/día) Kadian cp24 100mg, 10mg, 30mg, 40mg, 50mg 3 QL (2 cápsulas/día) Kadian cp24 130mg, 150mg, 200mg, 60mg, 70mg, 80mg 3 QL (3 cápsulas/día) Kadian cp24 20mg 3 QL (4 cápsulas/día) levorphanol tartrate 1 QL (9 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg 1 QL (36 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine) pastillas 10mg 1 QL (18 pastillas/día) methadone hcl (Methadose) conc 1 QL (18 ml/día) methadone hcl solución oral 5mg/5ml 1 QL (180 ml/día) methadone hcl solución oral 10mg/5ml 1 QL (90 ml/día) methadone hcl tbso 1 QL (5 pastillas/día) methadose pastillas 1 QL (18 pastillas/día) methadose tbso 1 QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg 1 QL (1 cápsula/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 120mg 1 QL (13 cápsulas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg 1 QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 100mg, 10mg, 30mg, 50mg 1 QL (2 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg 1 QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg 1 QL (4 cápsulas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 100mg, 200mg 1 QL (3 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg 1 QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 15mg, 30mg 1 QL (6 pastillas/día) morphine sulfate supositorios 20mg 1 QL (14 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 10mg 1 QL (27 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 5mg 1 QL (54 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 30mg 1 QL (9 supositorios/día) morphine sulfate pastillas 15mg 1 QL (18 pastillas/día) morphine sulfate pastillas 30mg 1 QL (9 pastillas/día) Nucynta er 3 QL (2 pastillas/día) Oxycontin tb 12 60mg 2 QL (2 pastillas/día) Oxycontin tb 12 40mg, 80mg 2 QL (4 pastillas/día) Oxycontin tb 12 15mg, 20mg, 30mg 2 QL (6 pastillas/día) Oxycontin tb 12 10mg 2 QL (9 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg

1 PA QL (2 pastillas/día)

oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg 1 PA QL (4 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride pastillas (Opana) 1 PA QL (12 pastillas/día) Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg 3 PA QL (16 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg 3 PA QL (2 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg 3 PA QL (4 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg 3 PA QL (8 tiras sublinguales/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero tramadol IR;

1 pastilla/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 100mg 1 ST QL (pruebe primero tramadol IR;

3 pastillas/día) tramadol hcl er (Ryzolt) tb24 100mg, 200mg, 300mg

1 ST QL (pruebe primero tramadol IR; 1 pastilla/día)

Analgésicos Opioides de Acción Corta acetaminophen/codeine #2 1 QL (20 pastillas/día) acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) 1 QL (18 pastillas/día) acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) 1 QL (9 pastillas/día) acetaminophen/codeine solución oral 1 QL (170 ml/día) ascomp/codeine 1 QL (9 cápsulas/día) aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos–DC) 1 QL (17 cápsulas/día) butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 QL (9 cápsulas/día)



AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 XX: el copago de $0 exige autorización previa sobre la base de la necesidad médica 5 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield


Medicamento Nivel Límites/Notas butorphanol tartrate solución nasal 1 QL (4 recipientes/mes a razón de

2 recipientes/surtido) carbinoxamine maleate 1 carisoprodol/aspirin/codeine 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) codeine sulfate solución oral 1 QL (90 ml/mes) codeine sulfate pastillas 30mg 1 QL (18 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 15mg 1 QL (36 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 60mg 1 QL (9 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 5mg 1 QL (12 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg


endodan 1 QL (18 pastillas/día) fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) 1 PA QL (4 pastillas para chupar/día) hydrocodone bitartrate/ acetaminophen (Hycet) solución oral

1 QL (270 ml/día)

hydrocodone/acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg


hydrocodone/acetaminophen (Norco) 1 QL (18 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg


hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg 1 QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg


hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido 1 QL (120 ml/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg 1 QL (15 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg 1 QL (30 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg 1 QL (60 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 12mg 1 PA QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl supositorios 1 QL (9 supositorios/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 100mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

18 pastillas/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

36 pastillas/día) meperidine hcl solución oral 1 QL (180 ml/día) morphine sulfate solución oral 10mg/5ml 1 QL (135 ml/día) morphine sulfate solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml 1 QL (14 ml/día) morphine sulfate solución oral 20mg/5ml 1 QL (68 ml/día) Nucynta pastillas 50mg 3 QL (6 pastillas/día) Nucynta pastillas 100mg, 75mg 3 QL (7 pastillas/día) opium tincture 1 oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg 1 QL (12 pastillas/día) oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 15mg 1 QL (24 pastillas/día) oxycodone hcl cápsulas 1 QL (12 cápsulas/día) oxycodone hcl conc 1 QL (12 ml/día) oxycodone hcl solución oral 1 QL (240 ml/día) oxycodone hcl pastillas 20mg 1 QL (18 pastillas/día) oxycodone hcl pastillas 10mg 1 QL (36 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg 1 QL (12 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg


oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg 1 QL (18 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen 1 QL (28 pastillas/surtido) oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas 1 PA QL (12 pastillas/día) pentazocine/naloxone hcl 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

18 pastillas/día) primlev 1 QL (20 pastillas/día) reprexain pastillas 10mg; 200mg 1 QL (9 pastillas/día) Roxicet solución oral 2 QL (90 ml/día) roxicet pastillas 1 QL (12 pastillas/día) tramadol hcl (Ultram) 1 tramadol hydrochloride/ acetaminophen (Ultracet) 1 QL (12 pastillas/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas vicodin 1 QL (20 pastillas/día) vicodin es 1 QL (20 pastillas/día) vicodin hp 1 QL (20 pastillas/día) Anestésicos Anestésicos Locales aero otic hc 1 antipyrine/benzocaine 1 aurodex 1 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 lidocaine (Lidoderm) parches 1 QL (90 parches/mes) lidocaine crema 1 lidocaine hcl gel 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 lidocaine ungüento 1 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine (Emla) crema 1 lidocaine/prilocaine (Emla) kit 1 oticin 1 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 pramcort 1 Pramosone crema 2.5%; 1% 2 Pramosone loción 2 Pramosone ungüento 2 pramoxine-hc 1 treagan otic 1 Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad acamprosate calcium dr (Campral) 1 disulfiram (Antabuse) 1 naltrexone hcl 1 revia 1 Antagonistas Opioides buprenorphine hcl sublingual 2mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg 1 PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg 1 PA QL (4 pastillas/día) Butrans 3 PA QL (1 parche/semana) naltrexone hcl 1 revia 1 Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg 3 PA QL (16 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg 3 PA QL (2 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg 3 PA QL (4 tiras sublinguales/día) Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg 3 PA QL (8 tiras sublinguales/día) Abandono del Tabaco, Medicamentos para el Chantix 2 QL (2 pastillas/día) Antiinflamatorios Glucocorticoides acetasol hc 1 dexamethasone 1 grx hicort 25 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc)

1

methylprednisolone (Medrol) 1





Medicamento Nivel Límites/Notas methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) 1 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica 1 nystatin/triamcinolone 1 pramcort 1 Pramosone crema 2.5%; 1% 2 Pramosone loción 2 Pramosone ungüento 2 Antiinflamatorios No Esteroides Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL (1 cápsula/día) Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate 1 diclofenac potassium (Cataflam) 1 diclofenac sodium dr (Voltaren) 1 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) 1 diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% 1 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1


1

diflunisal 1 duraxin 1 QL (12 cápsulas/día) ed-flex 1 QL (12 cápsulas/día) etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin cápsulas 1 indomethacin er 1 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium 1 mefenamic acid (Ponstel) 1 meloxicam (Mobic) 1 nabumetone 1 naproxen (Naprosyn) 1 naproxen dr 1 naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg 1 naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg 1 oxaprozin (Daypro) 1 piroxicam (Feldene) 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Antibacterianos Aminoglucósidos gentak 1 gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica 1 gentamicin sulfate crema 1 gentamicin sulfate ungüento 1 neomycin sulfate 1 neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) 1 paromomycin sulfate 1 Tobi podhaler 4 PA QL (224 cápsulas/mes cada

2 meses) Tobradex ungüento 2 Tobradex st 3 QL (5 ml/surtido)






Medicamento Nivel Límites/Notas tobramycin (Tobi) 4 PA QL (1 caja cada 2 meses) tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica 1 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) 1 Zylet 2 Antibacterianos, Otros aero otic hc 1 ak-poly-bac 1 bacitracin ungüento oftálmico 1 bacitracin/polymyxin b 1 Cleocin supositorios 2 QL (3 supositorios/surtido) clindamycin hcl (Cleocin) 1 clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules)

1

clindamycin phosphate (Cleocin) crema 1 Clindesse 2 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac)

1 QL (un tratamiento de 14 días/mes)

mafenide acetate (Sulfamylon) 1 methenamine hippurate (Hiprex) pastillas 1g 1 methenamine mandelate 1 metronidazole (Flagyl) cápsulas 1 metronidazole (Flagyl) pastillas 1 metronidazole (Metrocream) crema 1 metronidazole (Metrogel) gel 1% 1 metronidazole (Metrolotion) loción 1 metronidazole gel 0.75% 1 metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal)

1

mupirocin (Bactroban) 1 neo-polycin 1 neo-polycin hc 1 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc 1 neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone

1

neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol)

1

neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) 1 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica 1 neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica 1 nitrofurantoin (Furadantin) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Noritate 2 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 poly-dex 1 polycin 1 polycin b 1 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) 1 relagard 1 rosadan 1 silver sulfadiazine (Silvadene) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) 1





Medicamento Nivel Límites/Notas trimethoprim 1 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) 1 vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas 1 Xifaxan pastillas 550mg 3 PA QL (3 pastillas/día) Xifaxan pastillas 200mg 3 PA QL (8 pastillas/día) Zyvox 2 PA Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor 1 cefaclor er 1 QL (14 pastillas/surtido) cefadroxil 1 cefdinir 1 cefditoren pivoxil 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftibuten (Cedax) 1 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 cephalexin (Keflex) 1 Betalactámicos, Otros methenamine hippurate pastillas 1g 1 Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin 1 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml

1

amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr 1 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg; 125mg

1

amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg; 125mg


amoxicillin/clavulanate potassium masticable 1 amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) 1 amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 125mg 1 ampicillin 1 Augmentin susr 2 dicloxacillin sodium 1 penicillin v potassium 1 Macrólidos Azasite 3 azithromycin (Zithromax) 1 clarithromycin (Biaxin) susr 1 clarithromycin (Biaxin) pastillas 1 QL (42 pastillas/surtido) clarithromycin er (Biaxin xl) 1 QL (42 pastillas/surtido) e.s.p. 1 Eryped 400 2 erythromycin 1 erythromycin base 1 erythromycin/sulfisoxazole 1 Quinolonas Cipro susr 2 Ciprodex 3 ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 1000mg 1 QL (14 pastillas/surtido) ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg 1 QL (3 pastillas/surtido) ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica 1 ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas 250mg, 500mg


ciprofloxacin hcl pastillas 100mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) 1 gatifloxacin (Zymaxid) 1 QL (un frasco de 2.5 ml/mes) levofloxacin (Levaquin) solución oral 1 QL (300 ml/surtido) levofloxacin (Levaquin) pastillas 1 QL (10 pastillas/surtido) levofloxacin solución oftálmica 1






Medicamento Nivel Límites/Notas Moxeza 2 moxifloxacin hcl (Avelox) 1 QL (10 pastillas/surtido) ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica 1 ofloxacin solución ótica 1 ofloxacin pastillas 1 Vigamox 2 Sulfonamidas Avc 2 Blephamide 2 Blephamide s.o.p. 2 e.s.p. 1 erythromycin/sulfisoxazole 1 sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium loción 10% 1 sulfacetamide sodium ungüento 1 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 1 sulfadiazine 1 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas 1 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) 1 Tetraciclinas avidoxy 1 demeclocycline hcl 1 Doryx tbec 200mg 3 PA QL (1 pastilla/día) doxycycline (Adoxa) cápsulas 150mg 1 doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg 1 doxycycline (Vibramycin) 1 doxycycline hyclate cápsulas 50mg 1 doxycycline hyclate cpep 1 doxycycline hyclate dr (Doryx) tbec 150mg 1 QL (1 pastilla/día) doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 75mg 1 doxycycline hyclate pastillas 100mg 1 doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) pastillas 150mg

1

doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 100mg, 50mg, 75mg 1 doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas 1 minocycline hcl (Minocin) cápsulas 1 minocycline hcl er (Solodyn) 1 PA minocycline hcl pastillas 1 Monodox 3 morgidox cápsulas 1 Oracea 2 tetracycline hcl 1 Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros levetiracetam (Keppra) 1 levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg 1 QL (4 pastillas/día) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg 1 QL (6 pastillas/día) phenobarbital 1 Modificadores de los Canales de Calcio ethosuximide (Zarontin) 1 Lyrica cápsulas 225mg, 300mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg 3 PA QL (3 cápsulas/día) Lyrica solución oral 3 PA QL (30 ml/día) zonisamide (Zonegran) 1 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg 1 QL (10 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg 1 QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg 1 QL (40 pastillas/día) clonazepam odt (Klonopin) 1 PA





Medicamento Nivel Límites/Notas clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 7.5mg


clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 3.75mg


clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 15mg


diazepam (Valium) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg 1 QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) diazepam gel 1 QL (1 kit [2 dosis]/surtido) diazepam intensol 1 QL (12 frascos/mes) diazepam solución oral 1mg/ml 1 QL (60 ml/día) divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 gabapentin (Neurontin) 1 gabapentin (Neurontin) solución oral 250mg/5ml 1 gabapentin (Neurontin) pastillas 1 Gabitril pastillas 12mg, 16mg 2 primidone (Mysoline) 1 tiagabine hydrochloride (Gabitril) 1 valproic acid (Depakene) 1 Reductores del Glutamato felbamate (Felbatol) 1 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable 1 lamotrigine (Lamictal) pastillas 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

1 pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

3 pastillas/día) topiragen 1 topiramate (Topamax sprinkle) cpsp 1 topiramate (Topamax) pastillas 1 Canales de Sodio, Medicamentos para los Banzel suspensión 2 PA QL (80 ml/día) Banzel pastillas 200mg 2 PA QL (2 pastillas/día) Banzel pastillas 400mg 2 PA QL (8 pastillas/día) carbamazepine (Tegretol) 1 carbamazepine masticable 1 carbamazepine er (Carbatrol) cp12 1 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12 1 Dilantin 2 epitol 1 Equetro 2 oxcarbazepine (Trileptal) 1 phenytoin (Dilantin) 1 phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 100mg 1 phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg 1 Tegretol-xr tb12 100mg 2 Vimpat solución oral 3 PA QL (40 ml/día) Vimpat pastillas 3 PA QL (2 pastillas/día) Antidemenciales Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl (Aricept odt) tbdp 1 donepezil hcl (Aricept) pastillas 10mg, 5mg 1 donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg 1 ST QL (pruebe primero donepezil 10 mg;

1 pastilla/día) Exelon pt24 2 QL (1 parche/día) galantamine (Razadyne) 1






Medicamento Nivel Límites/Notas galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24 1 galantamine hydrobromide (Razadyne) solución oral 1 galantamine hydrobromide (Razadyne) pastillas 1 rivastigmine tartrate (Exelon) 1 Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Namenda solución oral 2 Namenda pastillas 2 QL (2 pastillas/día) Namenda titration pak 2 Namenda xr 2 QL (1 cápsula/día) Namenda xr titration pack 2 QL (1 cápsula/día) Antidepresivos Antidepresivos, Otros Abilify 3 bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 100mg 1 QL (4 pastillas/día) bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg 1 QL (6 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 200mg 1 QL (2 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 150mg 1 QL (3 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 100mg 1 QL (4 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 200mg 1 QL (2 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 150mg 1 QL (3 pastillas/día) bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 100mg 1 QL (4 pastillas/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg 1 QL (1 pastilla/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 150mg 1 QL (3 pastillas/día) maprotiline hcl 1 mirtazapine (Remeron soltab) tbdp 1 mirtazapine (Remeron) pastillas 1 nefazodone hcl 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 Seroquel xr 2 trazodone hcl 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa phenelzine sulfate (Nardil) 1 selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas 1 selegiline hcl pastillas 1 tranylcypromine sulfate (Parnate) 1 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide (Celexa) 1 QL (40 mg/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral

1 QL (24 ml/día)

escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg 1 QL (1 pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg 1 QL (1.5 pastillas/día) fluoxetine dr (Prozac weekly) 1 QL (4 cápsulas/mes) fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas 1 fluoxetine hcl solución oral 1 fluoxetine hcl pastillas 10mg, 20mg 1 Fluoxetine hcl pastillas 60mg 3 fluvoxamine maleate 1 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 150mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;

2 pastillas/día) fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 100mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;

3 pastillas/día) olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 paroxetine hcl (Paxil) 1 paroxetine hcl er (Paxil cr) 1 Pristiq 2 ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación

normal, o un medicamento de la clase SSRI; 1 pastilla/día) sertraline hcl (Zoloft) 1 venlafaxine hcl 1





Medicamento Nivel Límites/Notas venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg 1 QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg 1 QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg

1 QL (1 pastilla/día)

Viibryd kit 3 ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; 1 paquete/mes)

Viibryd pastillas 3 ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; 1 pastilla/día)

Tricíclicos amitriptyline hcl 1 amoxapine 1 chlordiazepoxide/amitriptyline 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clomipramine hcl (Anafranil) 1 desipramine hcl (Norpramin) 1 doxepin hcl 1 imipramine hcl (Tofranil) 1 imipramine pamoate (Tofranil-pm) 1 nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas 1 nortriptyline hcl solución oral 1 perphenazine/amitriptyline 1 protriptyline hcl (Vivactil) 1 Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl pastillas 1 compazine supositorios 1 compro 1 hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) metoclopramide hcl (Reglan) 1 perphenazine 1 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 promethazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) promethegan supositorios 12.5mg, 25mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Transderm-scop 3 trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Complementos para Terapia Emetogénica Anzemet pastillas 2 QL (1 pastilla/surtido) dronabinol (Marinol) 1 QL (6 cápsulas/día) Emend cápsulas 125mg 3 QL (3 cápsulas/surtido) Emend cápsulas 40mg 3 PA QL (1 cápsula/mes) Emend cápsulas 80mg 3 PA QL (2 cápsulas/surtido) granisetron hcl pastillas 1 QL (2 pastillas/surtido) granisol 1 QL (1 frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) solución oral 1 QL (1 frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) pastillas 4mg, 8mg


ondansetron hcl pastillas 24mg 1 QL (1 pastilla/surtido) ondansetron odt (Zofran odt) 1 QL (3 pastillas/día) trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antifúngicos Antifúngicos bensal hp 1 ciclodan 1 ciclopirox (Loprox shampoo) champú 1 ciclopirox (Loprox) gel 1 ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) 1 ciclopirox olamine 1 ciclopirox suspensión 1 clotrimazole pastillas para chupar 1 clotrimazole troc 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema 1






Medicamento Nivel Límites/Notas clotrimazole/betamethasone dipropionate loción 1 dermazene 1 econazole nitrate 1 exoderm loción 1 fluconazole (Diflucan) 1 flucytosine (Ancobon) 1 griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas 1 griseofulvin microsize suspensión 1 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) 1 hydrocortisone/iodoquinol 1 itraconazole (Sporanox) 1 PA ketoconazole (Nizoral) champú 1 ketoconazole crema 1 ketoconazole pastillas 1 ketodan 1 miconazole 3 1 Naftin 3 Noxafil suspensión 2 PA Noxafil tbec 2 PA QL (3 pastillas/día) nyamyc 1 nystatin 1 nystatin/triamcinolone 1 nystop 1 pedi-dri 1 selenium sulfide 1 terbinafine hcl (Lamisil) pastillas 1 QL (30 pastillas/mes) terconazole (Terazol 3) crema 0.8% 1 terconazole (Terazol 7) crema 0.4% 1 terconazole supositorios 1 versiclear 1 voriconazole (Vfend) susr 1 PA voriconazole (Vfend) pastillas 1 PA Antigotosos Antigotosos allopurinol (Zyloprim) 1 Colcrys 2 QL (4 pastillas/día) probenecid 1 probenecid/colchicine 1 Uloric 2 ST QL (pruebe primero allopurinol; 1 pastilla/día) Antijaquecosos Antijaquecosos butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas 1 Isometheptene mucate/caffeine/ acetaminophen (Prodrin) 1 QL (10 pastillas/día) isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen 1 QL (15 cápsulas/día) migragesic ida 1 QL (15 cápsulas/día) nodolor 1 QL (15 cápsulas/día) Alcaloides de Ergotamina dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) 1 PA QL (8 ampollas/mes) migergot 1 QL (5 supositorios/semana) Profilácticos divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 topiragen 1 topiramate (Topamax sprinkle) cpsp 1 topiramate (Topamax) pastillas 1 valproic acid (Depakene) cápsulas 1 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d Axert 3 QL (24 pastillas/mes) Frova 3 QL (27 pastillas/mes)





Medicamento Nivel Límites/Notas naratriptan hcl (Amerge) 1 QL (18 pastillas/mes) Relpax 3 QL (18 pastillas/mes) rizatriptan benzoate (Maxalt) 1 QL (24 pastillas/mes) rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) 1 QL (24 pastillas/mes) Sumatriptan (Imitrex) aerosol nasal 1 QL (18 aerosoles nasales/mes) sumatriptan succinate (Imitrex) inyección 1 QL (16 inyecciones/mes a razón de 4 inyecciones/surtido) sumatriptan succinate (Imitrex) pastillas 1 QL (18 pastillas/mes) Sumavel dosepro 2 QL (6 inyecciones/surtido, máx. de

18 inyecciones/mes) zolmitriptan (Zomig) 1 QL (18 pastillas/mes) zolmitriptan odt (Zomig zmt) 1 QL (18 pastillas/mes) Zomig aerosol nasal 3 QL (18 dosis/mes) Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 1 Mestinon jarabe 2 pyridostigmine bromide (Mestinon) 1 Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone 1 rifabutin (Mycobutin) 1 Antituberculosos ethambutol hcl (Myambutol) 1 isoniazid jarabe 1 isoniazid pastillas 1 Priftin 2 pyrazinamide 1 rifampin (Rifadin) cápsulas 1 Antineoplásicos Alquilantes Alkeran pastillas 2 cyclophosphamide pastillas 1 Leukeran 2 Lomustine 2 Matulane 2 Myleran 2 temozolomide (Temodar) 4 Antiangiogénicos Revlimid 4 PA QL (1 cápsula/día) Antiestrogénicos/Modificadores Emcyt 2 Fareston 2 tamoxifen citrate 1 Antimetabolitos capecitabine (Xeloda) 4 fluorouracil crema 5% 1 hydroxyurea (Hydrea) 1 mercaptopurine (Purinethol) 1 Tabloid 2 Antineoplásicos leucovorin calcium pastillas 1 Menest 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Mesnex pastillas 2 temozolomide (Temodar) 4 Zytiga 4 PA QL (4 pastillas/día) Antineoplásicos, Otros Picato gel 0.05% 2 QL (2 dosis/mes) Picato gel 0.015% 2 QL (3 dosis/mes) Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole (Arimidex) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años)






Medicamento Nivel Límites/Notas exemestane (Aromasin) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) letrozole (Femara) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) Inhibidores de Enzimas Hycamtin cápsulas 2 Inhibidores de los Blancos Moleculares Bosulif pastillas 500mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Bosulif pastillas 100mg 4 PA QL (4 pastillas/día) Gleevec pastillas 400mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Gleevec pastillas 100mg 4 PA QL (8 pastillas/día) Retinoides tretinoin cápsulas 1 QL (9 cápsulas/día) Antiparasitarios Antiprotozoicos atovaquone (Mepron) 1 PA atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 250mg; 100mg 1 QL (1 pastilla/día) atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 62.5mg; 25mg 1 QL (3 pastillas/día) chloroquine phosphate (Aralen) pastillas 500mg 1 chloroquine phosphate pastillas 250mg 1 Coartem 2 QL (24 pastillas/surtido) Daraprim 2 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 mefloquine hcl 1 QL (4 pastillas/surtido) paromomycin sulfate 1 primaquine phosphate 1 quinine sulfate (Qualaquin) 1 QL (6 cápsulas/día) tinidazole (Tindamax) pastillas 500mg 1 QL (20 pastillas/surtido) tinidazole (Tindamax) pastillas 250mg 1 QL (40 pastillas/surtido) Yodoxin 2 Pediculicidas/Escabicidas acticin 1 Eurax 2 lindane 1 malathion (Ovide) 1 permethrin (Elimite) crema 1 spinosad (Natroba) 1 QL (1 frasco/surtido) Antiparkinsonianos Anticolinérgicos benztropine mesylate pastillas 1 trihexyphenidyl hcl 1 Antiparkinsonianos, Otros amantadine hcl 1 entacapone (Comtan) 1 QL (8 pastillas/día) Tasmar 2 QL (6 pastillas/día) Agonistas de la Dopamina bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) 1 ropinirole er (Requip xl) tb24 2mg, 4mg, 6mg


ropinirole er (Requip xl) tb24 12mg 1 QL (2 pastillas/día) ropinirole er (Requip xl) tb24 8mg 1 QL (3 pastillas/día) ropinirole hcl (Requip) 1 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa carbidopa (Lodosyn) 1 carbidopa/levodopa (Sinemet) 1 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) 1 carbidopa/levodopa odt 1 QL (8 pastillas/día) carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo) 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) Azilect 2 QL (1 pastilla/día) selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas 1





Medicamento Nivel Límites/Notas selegiline hcl pastillas 1 Antipsicóticos Primera Generación/Típicos chlorpromazine hcl pastillas 1 compazine supositorios 1 compro 1 fluphenazine hcl 1 haloperidol 1 loxapine (Loxitane) cápsulas 1 Orap 2 perphenazine 1 perphenazine/amitriptyline 1 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 thioridazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 Segunda Generación/Atípicos Abilify 3 Invega 3 PA olanzapine (Zyprexa) pastillas 1 olanzapine odt (Zyprexa zydis) 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 risperidone (Risperdal) 1 risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 1 Saphris 3 QL (2 pastillas/día) Seroquel xr 2 ziprasidone hcl (Geodon) 1 Resistentes al Tratamiento clozapine (Clozaril) pastillas 100mg, 25mg

1

clozapine odt 1 clozapine pastillas 200mg, 50mg 1 Antiespásticos Antiespásticos baclofen 1 cyproheptadine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) dantrolene sodium (Dantrium) 1 gabapentin (Neurontin) 1 tizanidine hcl (Zanaflex) 1 Antivíricos Anticitomegalovirus (CMV) Valcyte 2 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa Atripla 2 Complera 2 Edurant 2 Intelence 2 ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) nevirapine (Viramune) 1 nevirapine er (Viramune xr) 1 Rescriptor 2 Sustiva 2 Viramune xr tb24 100mg 2 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa abacavir (Ziagen) pastillas 1 Abacavir sulfate/lamivudine/ zidovudine (Trizivir)

1

Atripla 2 didanosine (Videx ec) 1 Emtriva 2






Medicamento Nivel Límites/Notas Epivir hbv solución oral 2 PA QL (3 frascos/mes) Epzicom 2 lamivudine (Epivir hbv) pastillas 100mg 1 PA QL (1 pastilla/día) lamivudine (Epivir) pastillas 150mg, 300mg

1

lamivudine/zidovudine (Combivir) 1 stavudine (Zerit) 1 Truvada 2 Viread polvo 2 QL (3 frascos/mes) Viread pastillas 2 QL (1 pastilla/día) zidovudine (Retrovir) 1 Antirretrovíricos, Otros Isentress 2 Selzentry 2 PA Tivicay 2 QL (2 pastillas/día) Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa Aptivus 2 ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) Crixivan 2 Invirase 2 Kaletra 2 Lexiva 2 Norvir 2 Prezista 2 Reyataz 2 Viracept 2 Antigripales amantadine hcl 1 rimantadine hcl (Flumadine) 1 Tamiflu cápsulas 45mg, 75mg 2 QL (20 cápsulas/6 meses) Tamiflu cápsulas 30mg 2 QL (40 cápsulas/6 meses) Tamiflu susr 2 QL (6 frascos/6 meses) Antihepatíticos adefovir dipivoxil (Hepsera) 1 QL (1 pastilla/día) Baraclude solución oral 2 QL (3 frascos/mes) Baraclude pastillas 2 QL (1 pastilla/día) Epivir hbv solución oral 2 PA QL (3 frascos/mes) Incivek 4 PA QL (6 pastillas/día) moderiba pastillas 200mg 1 PA Olysio 4 PA QL (1 cápsula/día) Pegasys inyección 180mcg/0.5ml 4 PA QL (1 kit/28 días) Pegasys inyección 180mcg/0.5ml 4 PA QL (1 jeringa/semana) Pegasys inyección 180mcg/ml 4 PA QL (1 ampolla/semana) Pegasys proclick 4 PA QL (1 pluma/semana) ribasphere 1 PA ribavirin (Copegus) pastillas 1 PA ribavirin (Rebetol) cápsulas 1 PA Sovaldi 4 PA QL (1 pastilla/día) Tyzeka 2 PA QL (1 pastilla/día) Victrelis 4 PA QL (12 cápsulas/día) Viread polvo 2 QL (3 frascos/mes) Viread pastillas 2 QL (1 pastilla/día) Antiherpéticos acyclovir (Zovirax) cápsulas 1 acyclovir (Zovirax) ungüento 1 QL (1 tubo/surtido) acyclovir (Zovirax) suspensión 1 acyclovir (Zovirax) pastillas 1 Denavir 3 famciclovir (Famvir) 1 trifluridine (Viroptic) 1 valacyclovir hcl (Valtrex) 1





Medicamento Nivel Límites/Notas Zovirax crema 3 QL (1 tubo/surtido) Zovirax ungüento 3 QL (1 tubo/surtido) Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros alprazolam (Xanax) pastillas 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 0.25mg 1 QL (40 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 2mg 1 QL (5 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 3mg 1 QL (3 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 2mg 1 QL (5 pastillas/día) alprazolam intensol 1 QL (4 ml/día) alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.25mg 1 QL (40 pastillas/día) alprazolam odt (Niravam) tbdp 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam odt (Niravam) 2mg 1 QL (5 pastillas/día) alprazolam xr tb24 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam xr tb24 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam xr tb24 3mg 1 QL (3 pastillas/día) alprazolam xr tb24 2mg 1 QL (5 pastillas/día) buspirone hcl 1 chlordiazepoxide hcl cápsulas 25mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl cápsulas 10mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

30 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl cápsulas 5mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

60 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg; 2.5mg

1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)

chlordiazepoxide/amitriptyline 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg 1 QL (10 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg 1 QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg 1 QL (40 pastillas/día) clonazepam odt 1 PA diazepam (Valium) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg 1 QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) diazepam intensol 1 QL (12 frascos/mes) diazepam solución oral 1mg/ml 1 QL (60 ml/día) doxepin hcl 1 estazolam pastillas 2mg 1 QL (1 pastilla/día) estazolam pastillas 1mg 1 QL (2 pastillas/día) hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) lorazepam (Ativan) pastillas 1mg 1 QL (10 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 2mg 1 QL (5 pastillas/día) lorazepam conc 1 QL (150 ml/mes) meprobamate 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) midazolam hcl jarabe 1 oxazepam cápsulas 10mg 1 QL (12 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 30mg 1 QL (4 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 15mg 1 QL (8 cápsulas/día) SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral 1 QL (24 ml/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg 1 QL (1 pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg 1 QL (1.5 pastillas/día) paroxetine hcl (Paxil) 1






Medicamento Nivel Límites/Notas paroxetine hcl er (Paxil cr) 1 sertraline hcl (Zoloft) 1 venlafaxine hcl 1 venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg 1 QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg 1 QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg


Bipolares Bipolares olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 Bipolares, Otros Abilify 3 olanzapine (Zyprexa) pastillas 1 olanzapine odt (Zyprexa zydis) 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 risperidone (Risperdal) 1 risperidone m-tab 1 risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg, 4mg

1

risperidone odt tbdp 0.25mg 1 Saphris 3 QL (2 pastillas/día) Seroquel xr 2 ziprasidone hcl (Geodon) 1 Estabilizadores del Estado de Ánimo carbamazepine (Tegretol) 1 carbamazepine er (Carbatrol) cp12 1 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12 1 divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 epitol 1 Equetro 2 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable 1 lamotrigine (Lamictal) pastillas 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

1 pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

3 pastillas/día) lithium carbonate 1 lithium carbonate er (Lithobid) tbcr 300mg 1 lithium carbonate er tbcr 450mg 1 lithium citrate 1 Tegretol-xr tb12 100mg 2 valproic acid (Depakene) cápsulas 1 Reguladores de la Glucemia Antidiabéticos acarbose (Precose) 1 Actoplus met xr 2 ST QL (pruebe primero metformina;

1 pastilla/día) Bydureon 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan

metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 4 ampollas/mes)

Byetta 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pluma/mes) glimepiride (Amaryl) 1 glipizide (Glucotrol) 1 glipizide er (Glucotrol xl) 1 glipizide xl 1





Medicamento Nivel Límites/Notas glipizide/metformin hcl (Metaglip) 1 Glumetza 3 PA glyburide 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) glyburide micronized (Glynase) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) glyburide/metformin hcl (Glucovance) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Janumet 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan

metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 2 pastillas/día)

Janumet xr tb24 1000mg; 100mg, 500mg; 50mg 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) Janumet xr tb24 1000mg; 50mg 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan


Januvia 2 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) Kazano 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan


metformin hcl (Glucophage) 1 metformin hcl er (Fortamet) tb24 1000mg, 500mg 1 metformin hcl er (Glucophage xr) tb24 500mg, 750mg 1 nateglinide (Starlix) 1 Nesina 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan

metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día)

Onglyza 3 QL (pruebe primero metformina y Januvia o Janumet; 1 pastilla/día)

Oseni 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) pioglitazone hcl (Actos) 1 pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) 1 ST QL (pruebe primero pioglitazona o glimepirida;

1 pastilla/día) pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) 1 ST QL (pruebe primero metformina;

3 pastillas/día) repaglinide (Prandin) 1 tolazamide 1 tolbutamide 1 Tradjenta 3 QL (pruebe primero Januvia o Janumet;

1 pastilla/día) Victoza 3 PA QL (3 plumas/mes) Welchol 2 Glucémicos Glucagen 2 QL (2 inyecciones/surtido) Glucagen hypokit 2 QL (2 inyecciones/surtido) Glucagon emergency kit 2 QL (2 kits/surtido) Insulinas Apidra solostar 3 Humalog ampolla 2 Humalog kwikpen 2 Humalog mix 50/50 ampolla 2 Humalog mix 50/50 kwikpen 2 Humalog mix 75/25 ampolla 2 Humalog mix 75/25 kwikpen 2 Humulin 70/30 ampolla 2 Humulin 70/30 kwikpen 3 Humulin n ampolla 2 Humulin n kwikpen 3 Humulin r ampolla 2 Humulin r u-500 (concentrated) 2 Lantus ampolla 2 QL (40 ml/mes)






Medicamento Nivel Límites/Notas Lantus solostar 2 QL (45 ml/mes) Levemir ampolla 2 QL (40 ml/mes) Levemir flexpen 2 QL (45 ml/mes) Levemir flextouch 2 QL (45 ml/mes) Novolin 70/30 ampolla 3 Novolin 70/30 relion 3 Novolin n ampolla 3 Novolin n relion 3 Novolin r ampolla 3 Novolin r relion 3 Novolog ampolla 3 Novolog flexpen 3 Novolog mix 70/30 ampolla 3 Novolog mix 70/30 prefilled flexpen 3 Novolog penfill 3 Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores del Volumen Sanguíneo Anticoagulantes Arixtra 4 QL (1 jeringa/día,

máx. de 11 jeringas/2 meses) Eliquis pastillas 2.5mg 2 QL (2 pastillas/día,

máx. de 70 pastillas/6 meses) Eliquis pastillas 5mg 2 PA QL (2 pastillas/día) enoxaparin sodium (Lovenox) inyección jeringa 4 QL (2 jeringas/día,

máx. de 28 jeringas/2 meses) enoxaparin sodium (Lovenox) inyección 300mg/3ml ampolla 4 QL (2 ml/día, máx. de 28 ml/2 meses) heparin sodium 1 jantoven 1 Pradaxa 3 PA QL (2 cápsulas/día) warfarin sodium (Coumadin) 1 Xarelto pastillas 10mg 2 QL (1 pastilla/día,

máx. de 35 pastillas/6 meses) Xarelto pastillas 15mg, 20mg 2 PA QL (1 pastilla/día) Modificadores para la Formación de la Sangre anagrelide hydrochloride (Agrylin) cápsulas 1 Neupogen 4 PA Procrit 4 PA Coagulantes aminocaproic acid (Amicar) 1 Brilinta 2 QL (2 pastillas/día) tranexamic acid (Lysteda) pastillas 1 PA QL (30 pastillas/mes) Modificadores Plaquetarios Aggrenox 3 Brilinta 2 QL (2 pastillas/día) cilostazol (Pletal) 1 clopidogrel (Plavix) pastillas 75mg 1 QL (1 pastilla/día) dipyridamole (Persantine) pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Effient 2 QL (1 pastilla/día) ticlopidine hcl 1 Cardiovasculares Agonistas Adrenérgicos Alfa clonidine hcl (Catapres) pastillas 1 clonidine hcl (Catapres-tts-1) ptwk 0.1mg/24hr 1 clonidine hcl (Catapres-tts-2) ptwk 0.2mg/24hr 1 clonidine hcl (Catapres-tts-3) ptwk 0.3mg/24hr 1 clonidine hcl er (Kapvay) 1 PA QL (4 pastillas/día) clorpres 1 guanfacine hcl (Tenex) 1 methyldopa 1 methyldopa/hydrochlorothiazide 1 midodrine hcl 1





Medicamento Nivel Límites/Notas Bloqueantes Adrenérgicos Alfa doxazosin mesylate (Cardura) 1 prazosin hcl (Minipress) 1 reserpine 1 terazosin hcl 1 Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Azor 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) Benicar hct 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) Benicar pastillas 20mg, 40mg 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) Benicar pastillas 5mg 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

3 pastillas/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 32mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 16mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 8mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 4 pastillas/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 4mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 8 pastillas/día) candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)

Edarbi 2 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

Edarbyclor 2 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

eprosartan mesylate (Teveten) 600mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

irbesartan (Avapro) 1 QL (1 pastilla/día) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg


irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg


losartan potassium (Cozaar) pastillas 100mg 1 QL (1 pastilla/día) losartan potassium (Cozaar) pastillas 50mg 1 QL (2 pastillas/día) losartan potassium (Cozaar) pastillas 25mg 1 QL (4 pastillas/día) lcsartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg


losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg


telmisartan (Micardis) pastillas 20mg, 40mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

telmisartan (Micardis) pastillas 80mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)

telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 80mg, 25mg; 80mg


telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 40mg


Tribenzor 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día)

valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg


valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg


Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) amlodipine besylate (Norvasc) 1 amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg

1 QL (1 cápsula/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg 1 QL (2 cápsulas/día) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg

1

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg


benazepril hcl (Lotensin) pastillas 10mg, 20mg 1 QL (1 pastilla/día) benazepril hcl (Lotensin) pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) benazepril hcl pastillas 5mg 1 QL (1 pastilla/día) benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 10mg; 12.5mg, 20mg; 12.5mg, 20mg; 25mg

1

benazepril hcl/hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 6.25mg 1 captopril 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 enalapril maleate/ hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg

1

enalapril maleate/ hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg

1

fosinopril sodium pastillas 10mg, 20mg 1 QL (1 pastilla/día) fosinopril sodium pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 lisinopril (Prinivil) pastillas 10mg, 20mg, 5mg 1 lisinopril (Zestril) pastillas 2.5mg, 30mg, 40mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 moexipril hcl (Univasc) 1 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 12.5mg; 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide pastillas 12.5mg; 7.5mg, 25mg; 15mg

1

perindopril erbumine (Aceon) pastillas 4mg 1 QL (1 pastilla/día) perindopril erbumine (Aceon) pastillas 8mg 1 QL (2 pastillas/día) perindopril erbumine pastillas 2mg 1 QL (1 pastilla/día) quinapril hcl (Accupril) 1 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 ramipril (Altace) 1 trandolapril (Mavik) 1 Antiarrítmicos amiodarone hcl (Cordarone) pastillas 200mg 1 amiodarone hcl pastillas 100mg, 400mg 1 diltiazem cd (Cardizem cd) 1 diltiazem hcl (Cardizem) pastillas 1 diltiazem hcl er (Cardizem la) tb24 1 diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 1 disopyramide phosphate (Norpace) 1 flecainide acetate 1 matzim la 1 mexiletine hcl 1 Multaq 2 QL (2 pastillas/día) Norpace cr 2 pacerone pastillas 200mg 1 propafenone hcl (Rythmol) pastillas 150mg, 225mg 1 propafenone hcl er (Rythmol sr) 1 propafenone hcl pastillas 300mg 1 quinidine gluconate er 1 quinidine sulfate er 1 quinidine sulfate 1 sorine 1 sotalol hcl (af) (Betapace af) 1 sotalol hcl (Betapace) pastillas 1 taztia xt 1 Tikosyn 2





Medicamento Nivel Límites/Notas Bloqueantes Adrenérgicos Beta acebutolol hcl (Sectral) 1 atenolol (Tenormin) 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg

1

atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg

1

betaxolol hcl (Kerlone) pastillas 1 bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide (Ziac)

1

Bystolic pastillas 10mg, 2.5mg, 5mg 3 ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos; 1 pastilla/día)

Bystolic pastillas 20mg 3 ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos; 2 pastillas/día)

carvedilol (Coreg) 1 Coreg cr 3 ST (pruebe primero carvedilol [Coreg]) labetalol hcl (Trandate) pastillas 1 metoprolol succinate er (Toprol xl) 1 metoprolol tartrate (Lopressor) pastillas 1 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas 1 nadolol (Corgard) 1 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) 1 pindolol 1 propranolol hcl er (Inderal la) 1 propranolol (Inderal) 1 timolol maleate pastillas 1 Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 1 amlodipine besylate (Norvasc) pastillas 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) 1 QL (1 pastilla/día) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg


amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg 1 QL (2 cápsulas/día) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg

1

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg


Azor 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día)

diltiazem cd (Cardizem cd) 1 diltiazem hcl (Cardizem) pastillas 1 diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 1 diltiazem hcl er cp12 1 felodipine er 1 isradipine 1 matzim la 1 nicardipine hcl cápsulas 1 nifediac cc 1 nifedical xl 1 nifedipine (Procardia) cápsulas 10mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nifedipine cápsulas 20mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nifedipine er (Adalat cc) tb24 30mg, 60mg, 90mg

1

nifedipine er (Procardia xl) tb24 30mg, 60mg, 90mg 1 nimodipine 1 nisoldipine (Sular) tb24 17mg, 34mg, 8.5mg 1 nisoldipine er 1 taztia xt 1 telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas Tribenzor 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) verapamil hcl (Calan) pastillas 1 verapamil hcl er (Calan sr) tbcr 1 verapamil hcl er (Verelan pm) cp24 1 verapamil hcl sr (Verelan) 1 Cardiovasculares, Otros digoxin (Lanoxin) pastillas 250mcg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 0.5 pastillas/día) digoxin (Lanoxin) pastillas 125mcg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 1 pastilla/día) digoxin solución oral 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 2.5 ml/día) isoxsuprine hcl 1 pentoxifylline er 1 Ranexa 3 ST QL (pruebe una alternativa de 2 de las siguientes

clases: nitrato, bloqueante beta, bloqueante de los canales de calcio; 2 pastillas/día)

Tekturna 3 ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un bloqueante de los canales de calcio o un diurético;

1 pastilla/día) Tekturna hct 3 ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un

bloqueante de los canales de calcio o un diurético; 1 pastilla/día)

vecamyl 1 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 methazolamide (Neptazane) 1 Diuréticos del Asa bumetanide pastillas 1 furosemide (Lasix) pastillas 1 furosemide solución oral 1 torsemide (Demadex) pastillas 1 Diuréticos, Ahorradores de Potasio amiloride hcl 1 amiloride/hydrochlorothiazide 1 eplerenone (Inspra) 1 spironolactone (Aldactone) 1 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg 1 Diuréticos, Tiazidas amiloride/hydrochlorothiazide 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg

1

atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg

1

benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 1 Benicar hct 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) 1 candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg


captopril/hydrochlorothiazide 1 chlorothiazide pastillas 500mg 1





Medicamento Nivel Límites/Notas chlorthalidone 1 clorpres 1 Edarbyclor 2 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) enalapril maleate/ hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg

1

Enalapril maleate/ hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg

1

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 hydrochlorothiazide (Microzide) cápsulas 1 hydrochlorothiazide pastillas 1 indapamide 1 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg


irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg


lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg


losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg


methyclothiazide 1 methyldopa/hydrochlorothiazide 1 metolazone (Zaroxolyn) pastillas 2.5mg, 5mg 1 metolazone pastillas 10mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas 1 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 1 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) 1 propranolol/hydrochlorothiazide 1 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) 1 Tekturna hct 3 ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un

bloqueante de los canales de calcio o un diurético; 1 pastilla/día)

telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 80mg, 25mg; 80mg


telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 40mg


triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg 1 Tribenzor 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;

1 pastilla/día) valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg


valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg


Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico Antara cápsulas 90mg 3 QL (1 cápsula/día) Antara cápsulas 30mg 3 QL (2 cápsulas/día) fenofibrate (Tricor) pastillas 145mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibrate (Tricor) pastillas 48mg 1 QL (2 pastillas/día) fenofibrate (Antara) cápsulas 130mg 1 QL (1 cápsula/día) fenofibrate (Antara) cápsulas 43mg 1 QL (2 cápsulas/día) fenofibrate (Lipofen) cápsulas 150mg 1 ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];

1 cápsula/día) fenofibrate (Lipofen) cápsulas 50mg 1 ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];

2 cápsulas/día) fenofibrate micronized 1 QL (1 cápsula/día) fenofibrate pastillas 160mg 1 QL (1 pastilla/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas fenofibrate pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día) fenofibric acid dr (Trilipix) 1 QL (1 cápsula/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 105mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 35mg 1 QL (2 pastillas/día) gemfibrozil (Lopid) 1 QL (2.5 pastillas/día) lofibra cápsulas 1 QL (1 cápsula/día) lofibra pastillas 160mg 1 QL (1 pastilla/día) lofibra pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día) Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa Advicor tb24 40mg; 1000mg 2 QL (1 pastilla/día) Advicor tb24 20mg; 1000mg, 20mg; 500mg, 20mg; 750mg


amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) 1 QL (1 pastilla/día) atorvastatin calcium (Lipitor) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) Crestor 3 ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg;

1 pastilla/día) fluvastatin (Lescol) 1 QL (1 cápsula/día) Lescol xl 3 QL (1 pastilla/día) Livalo 3 ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg;

1 pastilla/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 20mg 1 QL (1 pastilla/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) lovastatin pastillas 10mg 1 QL (1 pastilla/día) pravastatin sodium (Pravachol) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) Simcor tb24 1000mg; 40mg, 500mg; 20mg, 500mg; 40mg


Simcor tb24 1000mg; 20mg, 750mg; 20mg


simvastatin (Zocor) 1 QL (1 pastilla/día) Dislipidémicos, Otros cholestyramine (Questran) 1 cholestyramine light (Questran light) polvo 1 colestipol hcl (Colestid) 1 niacin er (Niaspan) tbcr 1000mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) niacin er (Niaspan) tbcr 500mg 1 QL (4 pastillas/día) omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) 1 PA QL (4 cápsulas/día) prevalite 1 Welchol 2 Zetia 3 PA QL (1 pastilla/día) Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa hydralazine hcl pastillas 1 minoxidil pastillas 1 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa isoditrate er 1 isosorbide dinitrate (Isordil titradose) pastillas 5mg 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide dinitrate pastillas 10mg, 20mg, 30mg 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er (Imdur) 1 minitran 1 Nitro-bid 2 nitro-time 1 nitroglycerin (Nitro-dur) pt24 1 nitroglycerin er 1 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) solución translingual

1

nitroglycerin lingual aerosol 1 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) 1 nitromist 1 Nitrostat 2





Medicamento Nivel Límites/Notas Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Adderall xr 2 QL (2 cápsulas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr) cp24 1 PA QL (2 cápsulas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 30mg 1 QL (2 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 5mg, 7.5mg,10mg, 15mg


amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 12.5mg 1 QL (5 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 5mg 1 QL (12 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 15mg 1 QL (4 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 10mg 1 QL (6 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 10mg 1 QL (4 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 5mg 1 QL (8 pastillas/día) methamphetamine hcl (Desoxyn) 1 QL (8 pastillas/día) procentra 1 PA QL (40 ml/día) Vyvanse 2 QL (1 cápsula/día) No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Daytrana 3 QL (1 parche/día) dexmethylphenidate hcl (Focalin) 1 QL (2 pastillas/día) dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) 15mg, 30mg, 40mg


dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) Intuniv 3 ST QL (pruebe primero guanfacina, metilfenidato o un

medicamento dentro de la clase de las anfetaminas; 1 pastilla/día)

Metadate cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg 3 QL (1 cápsula/día) Metadate cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg 3 QL (2 cápsulas/día) metadate er 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 40mg, 50mg, 60mg


methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 10mg, 20mg, 30mg


methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 18mg, 27mg, 54mg 1 QL (1 pastilla/día) methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 36mg 1 QL (2 pastillas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 40mg 1 QL (1 cápsula/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 20mg, 30mg 1 QL (2 cápsulas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin sr) tbcr 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl er tbcr 10mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl sr (Ritalin sr) 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 10mg/5ml

1 QL (30 ml/día)

methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 5mg/5ml

1 QL (60 ml/día)

Ritalin la cp24 40mg 3 QL (1 cápsula/día) Ritalin la cp24 10mg, 20mg, 30mg 3 QL (2 cápsulas/día) Strattera cápsulas 100mg, 60mg, 80mg 2 QL (1 cápsula/día) Strattera cápsulas 40mg 2 QL (2 cápsulas/día) Strattera cápsulas 10mg, 18mg, 25mg 2 QL (4 cápsulas/día) Sistema Nervioso Central, Medicamentos del butal/asa/caff (Fiorinal) 1 Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del ascomp/codeine 1 QL (9 cápsulas/día) butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg


butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 QL (9 cápsulas/día) caffeine citrate (Cafcit) solución oral 1 carbinoxamine maleate 1






Medicamento Nivel Límites/Notas Nuedexta 2 QL (2 cápsulas/día) riluzole (Rilutek) 1 Fibromialgia, Medicamentos contra la Lyrica cápsulas 225mg, 300mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg 3 PA QL (3 cápsulas/día) Lyrica solución oral 3 PA QL (30 ml/día) Savella 3 ST QL (pruebe primero otros 2 medicamentos para la

fibromialgia, 1 debe ser duloxetina; 2 pastillas/día) Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la Aubagio 4 PA QL (1 pastilla/día) Avonex 4 QL (4 inyecciones/mes) Avonex pen 4 QL (4 inyecciones/mes) Copaxone inyección 20mg/ml 4 QL (1 kit/mes) Copaxone inyección 40mg/ml 4 PA QL (12 jeringas/mes) Gilenya 4 PA QL (1 cápsula/día) Rebif 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif rebidose 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif rebidose titration pack 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif titration pack 4 QL (12 inyecciones/mes) Bucodentales Bucodentales cevimeline hcl (Evoxac) 1 pilocarpine hydrochloride (Salagen) 1 Dermatológicos Dermatológicos acitretin (Soriatane) 1 Aczone 3 PA adapalene (Differin) 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) alclometasone dipropionate (Aclovate) 1 aliclen 1 alphatrex 1 amcinonide 1 amnesteem 1 apexicon 1 apexicon e 1 Atralin 3 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ungüento

1

augmented betamethasone dipropionate gel 1 avar cleanser 1 avar-e emollient 1 avar-e green 1 benzepro 1 PA benzepro short contact 1 PA benzoyl peroxide (Benzefoam) espuma 5.3% 1 PA benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra) 1 PA betamethasone dipropionate 1 betamethasone valerate (Luxiq) espuma 1 betamethasone valerate crema 1 betamethasone valerate loción 1 betamethasone valerate ungüento 1 bp 10-1 1 bp cleansing wash 1 bp foam 1 PA bp wash líquido 2.5%, 7% 1 bpo 1 calcipotriene (Dovonex) 1 calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) 1 PA QL (400g/mes)





Medicamento Nivel Límites/Notas calcitrene 1 calcitriol ungüento 1 Capex 2 cerisa wash 1 cerovel 1 claravis 1 claris clarifying wash 1 clindacin etz pledgets 1 clindacin-p 1 clindamycin phosphate (Cleocin-t) 1 clindamycin phosphate (Evoclin) espuma 1 QL (1 lata/mes) clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) gel 5%; 1% 1 clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) gel 5%; 1.2% 1 clobetasol propionate (Clobex) loción 1 PA clobetasol propionate (Clobex) champú 1 PA clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% 1 PA clobetasol propionate (Olux-e) espuma 0.05% 1 PA clobetasol propionate (Temovate) 1 clobetasol propionate e (Temovate E) crema

1

clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma 1 PA clobetasol propionate emollient crema 1 Clobex líquido 3 Clobex loción 3 PA Clobex champú 3 PA clocortolone pivalate (Cloderm) 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate loción 1 Condylox 2 cormax scalp application 1 cortalo 1 Cortifoam 2 Derma-smoothe/fs para el cuerpo 3 Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo 3 dermazene 1 desonide (Desowen) 1 desoximetasone (Topicort) crema 0.25% 1 desoximetasone (Topicort) gel 1 desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25% 1 desoximetasone crema 0.05% 1 desoximetasone ungüento 0.05% 1 diclofenac sodium (Pennsaid) solución transdérmica 1 PA QL (1 frasco/mes) diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% 1 Differin Gel 2 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) Differin loción 2 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) diflorasone diacetate 1 Elidel 2 ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use

primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)

Epiduo 3 ST AL (se exige PA para personas mayores de 40 años; pruebe primero Differin y peróxido de benzoilo genérico)

ery 1 erythromycin (Erygel) gel 1 erythromycin solución externa 1 erythromycin almohadillas 1 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) 1 Finacea 3 QL (1 tubo/mes) fluocinolone acetonide (Dermotic) aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025% 1 fluocinolone acetonide (Synalar) solución externa 0.01% 1 fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento 1






Medicamento Nivel Límites/Notas fluocinolone acetonide para el cuerpo 1 fluocinolone acetonide crema 0.01% 1 fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo 1 fluocinonide (Vanos) crema 0.1% 1 PA fluocinonide crema 0.05% 1 fluocinonide solución externa 1 fluocinonide gel 1 fluocinonide ungüento 1 fluocinonide-e 1 Fluoroplex 2 fluorouracil (Efudex) crema 5% 1 fluorouracil solución externa 1 fluticasone propionate (Cutivate) crema 1 fluticasone propionate (Cutivate) loción 1 fluticasone propionate (Cutivate) ungüento 1 halobetasol propionate (Ultravate) 1 hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon) 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema 1 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) 1 hydrocortisone butyrate (Locoid) 1 hydrocortisone crema 2.5% 1 hydrocortisone loción 2.5% 1 hydrocortisone ungüento 2.5% 1 hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento 1 hydrocortisone valerate crema 1 hydrocortisone/iodoquinol 1 imiquimod (Aldara) crema 5% 1 QL (24 paquetes/mes,

máx. de 48 paquetes/6 meses) lactic acid 1 latrix 1 latrix xm 1 lavoclen-4 creamy wash 1 lavoclen-8 creamy wash 1 lidocaine crema 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 Locoid lipocream 3 lokara 1 mometasone furoate (Elocon) 1 myorisan 1 Oracea 2 oscion cleanser 1 Oxsoralen ultra 2 Picato gel 0.05% 2 QL (2 dosis/mes) Picato gel 0.015% 2 QL (3 dosis/mes) podocon 25 in benzoin tincture 1 podofilox (Condylox) 1 pr benzoyl peroxide wash 1 prascion 1 prascion fc 1 prascion ra with sunscreens 1 prednicarbate (Dermatop) 1 procto-pak 1 proctosol hc 1 proctozone-hc 1 Protopic 3 ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de

potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) rectacort-hc 1 Regranex 2 PA





Medicamento Nivel Límites/Notas remeven 1 revina 1 rosanil cleanser 1 salacyn 1 salicylic acid (Keralyt) gel 1 salicylic acid (Salex) champú 1 salicylic acid (Salvax) espuma 1 salicylic acid (Virasal) líquido 27.5% 1 salicylic acid crema 1 salicylic acid líquido 26% 1 salicylic acid loción 1 salicylic acid eliminador de verrugas 1 Santyl 2 scalacort 1 se 10-5 ss 1 seb-prev wash 1 selenium sulfide 1 sodium sulfacetamide (Klaron) loción 1 sodium sulfacetamide (Ovace plus) champú 1 sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) líquido 10% 1 sodium sulfacetamide wash líquido 0.5%; 10% 1 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) líquido 1 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) crema 10%; 2%

1

sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) espuma 1 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) suspensión 8%; 4% 1 PA sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) almohadillas 1 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser 1 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea 1 sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths 1 sodium sulfacetamide/sulfur crema 10%; 5% 1 sodium sulfacetamide/sulfur green 1 sodium sulfacetamide/sulfur in urea 1 sodium sulfacetamide/sulfur loción 1 sodium sulfacetamide/sulfur suspensión 10%; 5% 1 sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) líquido 9%; 4% 1 sodium sulfacetamide/sulfur wash líquido 9%; 4.5% 1 sss 10%-5% 1 sulfacetamide sodium (Klaron) loción 10% 1 sulfacetamide sodium (Klaron) suspensión 1 sulfacetamide sodium/sulfur cleanser 1 sulfacleanse 8/4 1 PA Tazorac 3 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) tretinoin (Retin-a) crema 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) tretinoin (Retin-a) gel 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) tretinoin microsphere (Retin-a micro) 1 ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del

formulario; se exige PA para personas mayores de 40 años)

tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) 1 ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del formulario; se exige PA para personas mayores de 40

años) triamcinolone acetonide crema 1 triamcinolone acetonide loción 1 triamcinolone acetonide ungüento 1 trianex 1 triderm 1 umecta mousse 1 urea (Aluvea) crema 39% 1 urea (Uramaxin) crema 45% 1 urea (Uramaxin) loción 45% 1 urea 40% nail film (Umecta) 1






Medicamento Nivel Límites/Notas urea crema 40%, 50% 1 urea emulsión 1 urea gel 1 urea 35% foam, 45% nail film, 50% nail film 1 PA urea loción 40% 1 urea suspensión 1 urea-c40 1 vasolex 1 Vectical 3 virti-sulf 1 Voltaren Gel 3 QL (5 tubos/mes) x-viate 1 zaclir cleansing 1 zenatane 1 zencia 1 Ziana 3 ST AL (pruebe primero tretinoína tópica y clindamicina

tópica; se exige PA para personas mayores de 40 años) Zyclara 2 QL (28 paquetes/mes, máx. de 56 paquetes/6 meses) Zyclara Pump 2 QL (1 frasco/mes, máx. de 2 frascos/6 meses) Sustitutos/Modificadores de Enzimas Sustitutos/Modificadores de Enzimas Creon 2 Pancreaze 2 pancrelipase 1 sodium phenylbutyrate (Buphenyl) 4 PA QL (20g/día) Zenpep cpep 2 Gastrointestinales Antiespasmódicos, Gastrointestinales belladonna & opium 1 belladonna alkaloids & opium 1 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg; 2.5mg

1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)

dicyclomine hcl (Bentyl) cápsulas 1 dicyclomine hcl (Bentyl) pastillas 1 dicyclomine hcl solución oral 1 ed-spaz 1 glycopyrrolate (Robinul forte) pastillas 2mg 1 glycopyrrolate (Robinul) pastillas 1mg 1 hyomax-sl 1 hyoscyamine sulfate (Anaspaz) tbdp 1 hyoscyamine sulfate (Levsin) pastillas 1 hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) sublingual 1 hyoscyamine sulfate elix 1 hyoscyamine sulfate er (Levbid) 1 hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) 1 hyosyne 1 Isopto hyoscine 2 me-pb-hyos 1 methscopolamine bromide (Pamine forte) pastillas 5mg

1

methscopolamine bromide (Pamine) pastillas 2.5mg

1

nulev 1 oscimin 1 oscimin sr 1 propantheline bromide 1 symax fastabs 1 symax-sl 1 symax-sr 1 Gastrointestinales, Otros anucort-hc 1





Medicamento Nivel Límites/Notas anusol-hc supositorios 1 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide cápsulas 5mg; 2.5mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cromolyn sodium (Gastrocrom) conc 1 diphenoxylate/atropine (Lomotil) pastillas 1 diphenoxylate/atropine líquido 1 hemril-30 1 hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg 1 hydrocortisone acetate supositorios 25mg 1 lofene 1 lonox 1 loperamide hcl cápsulas 1 methscopolamine bromide pastillas 2.5mg, 5mg 1 metoclopramide hcl (Reglan) 1 opium tincture 1 Osmoprep 3 polyethylene glycol 3350 1 ursodiol (Actigall) cápsulas 1 ursodiol (Urso 250) pastillas 250mg 1 ursodiol (Urso forte) pastillas 500mg 1 Xifaxan pastillas 550mg 3 PA QL (3 pastillas/día) Xifaxan pastillas 200mg 3 PA QL (8 pastillas/día) Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine hcl solución oral 1 cimetidine pastillas 300mg, 400mg, 800mg 1 Duexis 3 QL (3 pastillas/día) famotidine (Pepcid) susr 1 famotidine (Pepcid) pastillas 40mg 1 nizatidine (Axid) cápsulas 300mg 1 nizatidine (Axid) solución oral 1 nizatidine cápsulas 150mg 1 ranitidine hcl (Zantac) pastillas 300mg 1 ranitidine hcl cápsulas 1 ranitidine hcl jarabe 1 Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el Amitiza 3 PA QL (2 cápsulas/día) Laxantes constulose 1 enulose 1 gavilyte-c 1 gavilyte-g 1 gavilyte-n/flavor pack 1 generlac 1 lactulose 1 Moviprep 3 peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) 1 peg-3350/electrolytes (Golytely) 1 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) 1 polyethylene glycol 3350 1 Suprep bowel prep 2 trilyte 1 Protectores diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1


1

misoprostol (Cytotec) 1 sucralfate (Carafate) 1 Inhibidores de la Bomba de Protones Dexilant 2 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,

rabeprazole o lansoprazole; 1 cápsula/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas lansoprazole (Prevacid) cpdr 30mg 1 lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac)

1 QL (un tratamiento de 14 días/mes)

Nexium cpdr 3 ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y

Dexilant) Nexium paquete 10mg, 40mg 3 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,

rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant; 1 paquete/día)

Nexium paquete 20mg 3 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant;

1 paquete/día) Nexium paquete 2.5mg, 5mg 3 PA QL (1 paquete/día) omeprazole (Prilosec) cpdr 1 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) cápsulas 40mg; 1100mg

1 ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y

Dexilant) pantoprazole sodium (Protonix) tbec 1 Prevacid solutab 3 ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,

rabeprazole, lansoprazole y Dexilant) Protonix paquete 2 rabeprazole sodium (Aciphex) 1 Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 1 Gelnique gel 3% 2 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;

1 frasco/mes) Gelnique gel 10% 2 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;

1 paquete/día) hyophen 1 oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 5mg 1 (1 pastilla/día) oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 15mg 1 (2 pastillas/día) oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 10mg 1 (3 pastillas/día) phosphasal 1 tolterodine tartrate (Detrol) 1 ST (pruebe primero oxibutinina ir/er o

trospium ir/er; 2 pastillas/día) tolterodine tartrate er (Detrol la) 1 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o bien trospium

ir/er; 1 pastilla/día) Toviaz 3 ST QL (pruebe primero Vesicare y oxibutinina ir/er o

trospium ir/er; 1 pastilla/día) trospium chloride (Sanctura) 1 (2 pastillas/día) trospium chloride er cp24 60mg 1 (1 cápsula/día) urin d/s 1 uryl 1 ustell 1 uta 1 uticap 1 utira-c 1 utrona-c 1 Vesicare pastillas 10mg 2 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er;

1 pastilla/día) Vesicare pastillas 5mg 2 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er;

2 pastillas/día) Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la alfuzosin hcl er (Uroxatral) 1 Avodart 3 PA QL (1 cápsula/día) doxazosin mesylate (Cardura) 1 finasteride (Proscar) pastillas 5mg 1 prazosin hcl (Minipress) 1 Rapaflo 3 ST QL (pruebe primero tamsulosina [Flomax];

1 cápsula/día) tamsulosin hcl (Flomax) 1





Medicamento Nivel Límites/Notas terazosin hcl 1 Uroxatral 3 Genitourinarios, Otros bethanechol chloride (Urecholine) 1 Caverject 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto

mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes)

Caverject impulse 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para

todos los planes) Cialis 3 PA QL (es posible que no esté disponible mediante el

servicio por correo; es posible que no esté cubierto para todos los planes; QL según el diagnóstico)

Cuprimine 2 Edex inyección 10mcg 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto

mediante el servicio por correo) (no está cubierto para todos los planes)

Edex inyección 20mcg, 40mcg 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para

todos los planes) Elmiron 2 Levitra 2 PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo;

no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes) Muse 2 PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto


phenazopyridine hcl (Pyridium) pastillas 100mg, 200mg 1 phosphasal 1 ur n-c 1 urin d/s 1 uryl 1 ustell 1 uta 1 uticap 1 utira-c 1 utrona-c 1 Viagra 3 PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo;

no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes) Quelantes de Fosfato calcium acetate cápsulas 667mg 1 Renvela paquete 2.4g 2 sevelamer carbonate (Renvela) 1 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) Glucocorticoides/Mineralocorticoides alclometasone dipropionate (Aclovate) 1 alphatrex 1 amcinonide 1 anucort-hc 1 anusol-hc supositorios 1 apexicon 1 apexicon e 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ungüento

1

augmented betamethasone dipropionate gel 1 baycadron 1 betamethasone dipropionate 1 betamethasone valerate (Luxiq) espuma 1 betamethasone valerate crema 1 betamethasone valerate loción 1 betamethasone valerate ungüento 1






Medicamento Nivel Límites/Notas budesonide (Entocort ec) cp24 1 Capex 2 clobetasol propionate (Clobex) loción 1 PA clobetasol propionate (Clobex) champú 1 PA clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% 1 PA clobetasol propionate (Temovate) 1 clobetasol propionate e 1 clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma 1 PA clobetasol propionate emollient (Temovate E) crema 1 Clobex líquido 3 Clobex loción 3 PA Clobex champú 3 PA clocortolone pivalate (Cloderm) 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate loción 1 colocort 1 cormax scalp application 1 Cortifoam 2 cortisone acetate 1 dermazene 1 desonide (Desowen) 1 desoximetasone (Topicort) crema 0.25% 1 desoximetasone (Topicort) gel 1 desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25% 1 desoximetasone crema 0.05% 1 desoximetasone ungüento 0.05% 1 dexamethasone 1 dexamethasone intensol 1 diflorasone diacetate 1 fludrocortisone acetate 1 fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025% 1 fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento 1 fluocinolone acetonide para el cuerpo 1 fluocinolone acetonide crema 0.01% 1 fluocinolone acetonide ear drops aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide solución externa 0.01% 1 fluocinolone acetonide aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo 1 fluocinonide (Vanos) crema 0.1% 1 PA fluocinonide crema 0.05% 1 fluocinonide solución externa 1 fluocinonide gel 1 fluocinonide ungüento 1 fluocinonide-e 1 fluticasone propionate (Cutivate) crema 1 fluticasone propionate (Cutivate) loción 1 fluticasone propionate (Cutivate) ungüento 1 halobetasol propionate (Ultravate) 1 hemril-30 1 hydrocortisone (Cortef) pastillas 1 hydrocortisone (Cortenema) enema 1 hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg 1 hydrocortisone acetate supositorios 25mg 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema 1 hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) 1 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) 1 hydrocortisone butyrate (Locoid) 1 hydrocortisone crema 2.5% 1 hydrocortisone loción 2.5% 1 hydrocortisone ungüento 2.5% 1





Medicamento Nivel Límites/Notas hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento 1 hydrocortisone valerate crema 1 hydrocortisone/iodoquinol 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 Locoid lipocream 3 lokara 1 methylprednisolone (Medrol) 1 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) 1 millipred dp 1 millipred pastillas 1 mometasone furoate (Elocon) 1 Orapred odt 3 prednicarbate (Dermatop) 1 prednisolone (Prelone) 1 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml

1

prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml

1

prednisone 1 prednisone intensol 1 procto-pak 1 proctosol hc 1 proctozone-hc 1 rectacort-hc 1 scalacort 1 triamcinolone acetonide crema 1 triamcinolone acetonide loción 1 triamcinolone acetonide ungüento 1 trianex 1 triderm 1 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) desmopressin acetate (Ddavp) solución nasal 0.01%

1

desmopressin acetate (Ddavp) pastillas 1 Nutropin AQ 4 PA Saizen 4 PA Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Caverject 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto


Caverject impulse 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para

todos los planes) Edex 2 PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto

mediante el servicio por correo) (no está cubierto para todos los planes)

Korlym 4 PA QL (4 pastillas/día) misoprostol (Cytotec) 1 Muse 2 PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto


Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Esteroides Anabolizantes oxandrolone (Oxandrin) 1 PA Andrógenos Androderm 3 ST QL (pruebe primero Androgel;

1 parche/día) Androgel gel 20.25mg/1.25g 2 PA QL (1 paquete/día) Androgel gel 40.5mg/2.5g 2 PA QL (2 paquetes/día)






Medicamento Nivel Límites/Notas Androgel gel 25mg/2.5g, 50mg/5g 2 PA QL (300 gramos/mes) Androgel gel con bomba 1.62% 2 PA QL (2 frascos/mes) Androgel gel con bomba 1% 2 PA QL (300 gramos/mes) Android 2 PA androxy 1 PA covaryx 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) covaryx hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) danazol 1 eemt 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) eemt hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Methitest 2 PA methyltestosterone/esterified estrogens 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) methyltestosterone/esterified estrogens hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Testim 3 ST QL (pruebe primero Androgel;

10 gramos/día) testosterone cypionate (Depo-testosterone)

1 QL (10 ml por mes)

testosterone enanthate 1 QL (5 ml por mes) Testred 2 PA Estrógenos altavera 1 X alyacen 1/35 1 X alyacen 7/7/7 1 X amethia 1 X amethia lo 1 X amethyst 1 QL (1 paquete/mes) X apri 1 X aranelle 1 X aubra 1 X aviane 1 X azurette 1 X balziva 1 X Beyaz 3 XX briellyn 1 X camrese 1 X camrese lo 1 X caziant 1 X Cenestin 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cesia 1 X chateal 1 X Climara pro 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 parches/mes) Combipatch 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

8 parches/mes) covaryx 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) covaryx hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cryselle-28 1 X cyclafem 1/35 1 X cyclafem 7/7/7 1 X dasetta 1/35 1 X dasetta 7/7/7 1 X daysee 1 X desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) 1 X Divigel 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 paquete/día) drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) 1 X eemt 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) eemt hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) elinest 1 X emoquette 1 X enpresse-28 1 X





Medicamento Nivel Límites/Notas enskyce 1 X estarylla 1 X estrified estrogens/methyltestosterone 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) estrified estrogens/methytestosterone ds 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Estrace crema 2 estradiol (Climara) ptwk 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

8 parches/mes) estradiol (Estrace) pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) estradiol valerate (Delestrogen) 1 estradiol/norethindrone acetate (Activella) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) estrified estrogens/methyltestosterone hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Estring 2 Estrogel 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 frasco/mes) estropipate 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Evamist 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

2 frascos/mes) falmina 1 X Femring 3 QL (1 anillo/3 meses) gianvi 1 X gildagia 1 X gildess 1.5/30 1 X gildess 1/20 1 X gildess fe 1.5/30 1 X gildess fe 1/20 1 X introvale 1 X jinteli 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 pastilla/día) jolessa 1 X junel 1.5/30 1 X junel 1/20 1 X junel fe 1.5/30 1 X junel fe 1/20 1 X kariva 1 X kelnor 1/35 1 X kurvelo 1 X larin 1/20 1 X larin fe 1.5/30 1 X larin fe 1/20 1 X leena 1 X lessina 1 X levonest 1 X levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) 1 X levonorgestrel/ethinyl estradiol 1 X levora 0.15/30-28 1 X Lo loestrin fe 3 XX lomedia 24 fe 1 X loryna 1 X low-ogestrel 1 X lutera 1 X marlissa 1 X Menest 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) methyltestosterone/esterified estrogens 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) methyltestosterone/esterified estrogens hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) microgestin 1.5/30 1 X microgestin 1/20 1 X microgestin fe 1 X microgestin fe 1.5/30 1 X mimvey 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mimvey lo 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mono-linyah 1 X






Medicamento Nivel Límites/Notas mononessa 1 X myzilra 1 X Natazia 3 X necon 0.5/35-28 1 X necon 1/35 1 X necon 1/50-28 1 X necon 10/11-28 1 X necon 7/7/7 1 X norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0

1 X

norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg

1 X

nortrel 0.5/35 (28) 1 X nortrel 1/35 1 X nortrel 7/7/7 1 X Nuvaring 2 QL (1 anillo/mes) X ocella 1 X ogestrel 1 X orsythia 1 X Ortho evra 3 QL (3 parches/mes) XX Ortho tri-cyclen 3 XX Ortho tri-cyclen lo 3 XX Ortho-cyclen 3 XX ortho-est 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Ortho-novum 1/35 3 XX Ortho-novum 7/7/7 3 XX philith 1 X pimtrea 1 X pirmella 1/35 1 X pirmella 7/7/7 1 X portia-28 1 X Premarin crema 2 Premarin pastillas 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Premphase 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) Prempro 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) previfem 1 X quasense 1 X reclipsen 1 X Safyral 3 XX Seasonique 3 XX solia 1 X sprintec 28 1 X sronyx 1 X syeda 1 X tilia fe 1 X tri-estarylla 1 X tri-legest fe 1 X tri-linyah 1 X tri-previfem 1 X tri-sprintec 1 X trinessa 1 X trivora-28 1 X Vagifem 2 velivet 1 X vestura 1 X viorele 1 X Vivelle-dot 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

16 parches/mes) vyfemla 1 X





Medicamento Nivel Límites/Notas wera 1 X wymzya fe 1 X xulane 1 QL (3 parches/mes) X Yasmin 28 3 XX Yaz 3 XX zarah 1 X zenchent 1 X zenchent fe 1 X zovia 1/35e 1 X zovia 1/50e 1 X Progestinas altavera 1 X alyacen 1/35 1 X alyacen 7/7/7 1 X amethia 1 X amethia lo 1 X amethyst 1 QL (1 paquete/mes) X apri 1 X aranelle 1 X aubra 1 X aviane 1 X azurette 1 X balziva 1 X Beyaz 3 XX briellyn 1 X camila 1 X camrese 1 X camrese lo 1 X caziant 1 X cesia 1 X chateal 1 X Climara pro 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 parches/mes) Combipatch 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

8 parches/mes) Crinone 2 PA cryselle-28 1 X cyclafem 1/35 1 X cyclafem 7/7/7 1 X dasetta 1/35 1 X dasetta 7/7/7 1 X daysee 1 X desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) 1 X drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) 1 X elinest 1 X emoquette 1 X enpresse-28 1 X enskyce 1 X errin 1 X estarylla 1 X estradiol/norethindrone acetate (Activella) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) falmina 1 X gianvi 1 X gildagia 1 X gildess 1.5/30 1 X gildess 1/20 1 X gildess fe 1.5/30 1 X gildess fe 1/20 1 X heather 1 X introvale 1 X






Medicamento Nivel Límites/Notas jencycla 1 X jinteli 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 pastilla/día) jolessa 1 X jolivette 1 X junel 1.5/30 1 X junel 1/20 1 X junel fe 1.5/30 1 X junel fe 1/20 1 X kariva 1 X kelnor 1/35 1 X kurvelo 1 X larin 1/20 1 X larin fe 1.5/30 1 X larin fe 1/20 1 X leena 1 X lessina 1 X levonest 1 X levonorgestrel (Plan b one-step) pastillas 1.5mg 1 QL (1 pastilla/surtido) X levonorgestrel (Plan b) pastillas 0.75mg 1 QL (2 pastillas/surtido) X levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) 1 X levonorgestrel/ethinyl estradiol 1 X levora 0.15/30-28 1 X Lo loestrin fe 3 XX lomedia 24 fe 1 X loryna 1 X low-ogestrel 1 X lutera 1 X lyza 1 X Makena 4 PA QL (5 ml/mes) marlissa 1 X medroxyprogesterone acetate (Provera) pastillas 1 Megace es 3 megestrol acetate (Megace oral) suspensión 40mg/ml 1 megestrol acetate pastillas 1 microgestin 1.5/30 1 X microgestin 1/20 1 X microgestin fe 1 X microgestin fe 1.5/30 1 X mimvey 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mimvey lo 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mono-linyah 1 X mononessa 1 X myzilra 1 X Natazia 3 X necon 0.5/35-28 1 X necon 1/35 1 X necon 1/50-28 1 X necon 10/11-28 1 X necon 7/7/7 1 X next choice one dose 1 QL (1 pastilla/surtido) X nora-be 1 X norethindrone (Nor-qd) 1 X norethindrone acetate (Aygestin) 1 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0

1 X

norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg

1 X

nortrel 0.5/35 (28) 1 X nortrel 1/35 1 X





Medicamento Nivel Límites/Notas nortrel 7/7/7 1 X Nuvaring 2 QL (1 anillo/mes) X ocella 1 X ogestrel 1 X orsythia 1 X Ortho evra 3 QL (3 parches/mes) XX Ortho tri-cyclen 3 XX Ortho tri-cyclen lo 3 XX Ortho-cyclen 3 XX Ortho-novum 1/35 3 XX Ortho-novum 7/7/7 3 XX philith 1 X pimtrea 1 X pirmella 1/35 1 X pirmella 7/7/7 1 X portia-28 1 X Premphase 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) Prempro 2 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) previfem 1 X progesterone (Prometrium) cápsulas 1 progesterone inyección 1 quasense 1 X reclipsen 1 X Safyral 3 XX Seasonique 3 XX solia 1 X sprintec 28 1 X sronyx 1 X syeda 1 X take action 1 QL (1 pastilla/surtido) XX tilia fe 1 X tri-estarylla 1 X tri-legest fe 1 X tri-linyah 1 X tri-previfem 1 X tri-sprintec 1 X trinessa 1 X trivora-28 1 X velivet 1 X vestura 1 X viorele 1 X vyfemla 1 X wera 1 X wymzya fe 1 X xulane 1 QL (3 parches/mes) X Yasmin 28 3 XX Yaz 3 XX zarah 1 X zenchent 1 X zenchent fe 1 X zovia 1/35e 1 X zovia 1/50e 1 X Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos clomiphene citrate (Clomid) 1 GL (cubierto únicamente para mujeres) raloxifene hydrochloride (Evista) 1 QL (1 pastilla/día) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Armour thyroid 2 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)






Medicamento Nivel Límites/Notas Cytomel 3 levothyroxine sodium (Synthroid) pastillas 1 liothyronine sodium (Cytomel) pastillas 1 Synthroid 2 Thyrolar 2 Tirosint 3 Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Lysodren 2 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Hormonales, Supresores (Paratiroideos) paricalcitol (Zemplar) 1 Sensipar 2 PA Hormonales, Supresores (Hipofisarios) Hormonales, Supresores (Hipofisarios) bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 cabergoline 1 QL (16 pastillas/mes) Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Antiandrógenos Avodart 3 PA QL (1 cápsula/día) bicalutamide (Casodex) 1 finasteride (Proscar) pastillas 5mg 1 flutamide 1 Nilandron 2 Xtandi 4 PA QL (4 cápsulas/día) Hormonales, Supresores (Tiroideos) Antitiroideos methimazole (Tapazole) 1 propylthiouracil 1 Inmunológicos Inmunosupresores azathioprine (Imuran) 1 Cellcept susr 2 Cuprimine 2 cyclosporine (Sandimmune) cápsulas 1 cyclosporine modified (Neoral) cápsulas 100mg, 25mg 1 cyclosporine modified (Neoral) solución oral 1 cyclosporine modified cápsulas 50mg 1 Elidel 2 ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use

primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)

Enbrel 4 PA gengraf 1 hecoria 1 Humira 4 PA mercaptopurine (Purinethol) 1 methotrexate 1 methotrexate sodium inyección 1 QL (8 ml/mes) mycophenolate mofetil (Cellcept) 1 mycophenolic acid dr (Myfortic) 1 Prograf cápsulas 3 Protopic 3 ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de

potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) Rapamune solución oral 2 Rapamune pastillas 1mg, 2mg 2 Sandimmune solución oral 2 sirolimus (Rapamune) 0.5mg 1 tacrolimus (Prograf) 1 Zortress pastillas 0.25mg, 0.75mg 2 QL (2 pastillas/día) Zortress pastillas 0.5mg 2 QL (4 pastillas/día)





Medicamento Nivel Límites/Notas Inmunomoduladores Avonex 4 QL (4 inyecciones/mes) Enbrel 4 PA Humira 4 PA hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 leflunomide (Arava) 1 Rebif 4 QL (12 inyecciones/mes) Ridaura 2 Tecfidera 4 QL (2 cápsulas/día) Tecfidera starter pack 4 QL (1 paquete/mes) Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la Aminosalicilatos Apriso 2 QL (4 cápsulas/día) balsalazide disodium (Colazal) 1 QL (9 cápsulas/día) Canasa 2 Lialda 2 QL (4 pastillas/día) mesalamine (Rowasa) kit 1 mesalamine enema 1 Glucocorticoides baycadron 1 budesonide (Entocort ec) cp24 1 colocort 1 cortisone acetate 1 dexamethasone 1 dexamethasone intensol 1 hydrocortisone (Cortef) pastillas 1 hydrocortisone (Cortenema) enema 1 methylprednisolone (Medrol) 1 millipred dp 1 millipred pastillas 1 Orapred odt 3 prednisolone (Prelone) 1 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml

1

prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml

1

prednisone 1 prednisone intensol 1 Sulfonamidas sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) tbec 1 sulfasalazine (Azulfidine) pastillas 1 sulfazine 1 sulfazine ec 1 Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Actonel pastillas 5mg 3 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

1 pastilla/día) Actonel pastillas 150mg 3 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

1 pastilla/mes) Actonel pastillas 35mg 3 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

4 pastillas/mes) Actonel pastillas 30mg 2 PA alendronate sodium (Fosamax) pastillas 70mg 1 QL (4 pastillas/mes) alendronate sodium solución oral 1 QL (4 frascos/mes) alendronate sodium pastillas 10mg, 5mg 1 alendronate sodium pastillas 40mg 1 QL (1 pastilla/día) alendronate sodium pastillas 35mg 1 QL (4 pastillas/mes) Atelvia 3 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

4 pastillas/mes) calcitonin-salmon (Miacalcin) 1 PA QL (1 frasco/mes) calcitriol (Rocaltrol) 1






Medicamento Nivel Límites/Notas doxercalciferol (Hectorol) cápsulas 1 etidronate disodium 1 Forteo 4 PA Fortical 2 PA QL (1 frasco/mes) Fosamax plus d pastillas 70mg; 2800unit 2 QL (4 pastillas/mes) ibandronate sodium (Boniva) pastillas 1 ST QL (pruebe primero alendronato;

1 pastilla/mes) Medicamentos Terapéuticos Varios Medicamentos Terapéuticos Varios Accu-chek active tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek aviva plus tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek aviva tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek comfort curve tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek compact plus 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek compact test drum 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek smartview tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accutrend glucose 2 QL (200 tiras/mes) Aerochamber 2 Diabetic Lancets 2 Femcap 2 X Freestyle lite tiras reactivas 3 QL (200 tiras/mes) Freestyle tiras reactivas 3 QL (200 tiras/mes) Insulin Syringes 2 levocarnitine (Carnitor) 1 methylergonovine maleate pastillas 1 Onetouch ultra blue 2 QL (200 tiras/mes) Onetouch verio tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Optichamber 2 Prentif cavity-rim cervical cap 2 X Surestep pro tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Wide-seal silicone diaphragm kit 2 X Oftálmicos Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas Combigan 3 latanoprost (Xalatan) 1 Lumigan 2 QL (2.5 ml/mes) Travatan z 2 QL (1 frasco/mes) travoprost 1 QL (1 frasco/mes) Oftálmicos, Otros ak-poly-bac 1 altafrin 1 atropine sulfate (Isopto atropine) solución oftálmica 1 atropine-care 1 bacitracin/polymyxin b 1 homatropaire 1 homatropine hbr (Isopto homatropine) 1 mydral 1 neo-polycin 1 neofrin 1 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc 1 parcaine 1 phenylephrine hcl (Mydfrin) solución oftálmica 2.5% 1 phenylephrine hcl solución oftálmica 10% 1 polycin 1 polycin b 1 proparacaine hcl (Alcaine) 1 Restasis 2 QL (2 cuentagotas/día) sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium ungüento 1





Medicamento Nivel Límites/Notas tropicamide (Mydriacyl) solución oftálmica 1% 1 tropicamide solución oftálmica 0.5% 1 Oftálmicos Antialérgicos Alomide 2 azelastine hcl (Optivar) solución oftálmica 0.05% 1 Bepreve 3 QL (5 ml/mes) cromolyn sodium solución oftálmica 1 epinastine hcl (Elestat) 1 Lastacaft 3 QL (1 frasco/mes) Pataday 2 QL (2.5 ml/mes) Oftálmicos Antiinflamatorios Alomide 2 Alrex 2 Blephamide 2 Blephamide s.o.p. 2 bromfenac 1 dexamethasone sodium phosphate solución oftálmica 1 diclofenac sodium solución oftálmica 1 Durezol 3 fluorometholone (Fml liquifilm) 1 flurbiprofen sodium (Ocufen) 1 Ilevro 3 QL (1 frasco/mes) ketorolac tromethamine (Acular ls) solución oftálmica 0.4% 1 ketorolac tromethamine (Acular) solución oftálmica 0.5% 1 Lotemax gel 2 Lotemax suspensión 2 neo-polycin hc 1 neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone

1

neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol)

1

Nevanac 3 poly-dex 1 prednisolone acetate (Omnipred) 1 prednisolone sodium phosphate solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 1 Tobradex ungüento 2 Tobradex st 3 QL (5 ml/surtido) tobramycin/dexamethasone (Tobradex) 1 Zylet 2 Oftálmicos Antiglaucoma acetazolamide 1 acetazolamide er (Diamox) 1 Alphagan p solución oftálmica 0.1% 2 apraclonidine (Iopidine) 1 Azopt 2 betaxolol hcl solución oftálmica 1 Betimol 2 brimonidine tartrate (Alphagan p) solución oftálmica 0.15% 1 brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2% 1 carteolol hcl 1 Combigan 3 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) 1 Isopto carbachol 2 levobunolol hcl (Betagan) solución oftálmica 0.5% 1 levobunolol hcl solución oftálmica 0.25% 1 methazolamide (Neptazane) 1 pilocarpine hcl (Isopto carpine) solución oftálmica 1 Pilopine hs 2






Medicamento Nivel Límites/Notas timolol maleate (Timoptic) solución oftálmica 1 timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) 1 Óticos Óticos acetasol hc 1 acetic acid 1 aero otic hc 1 antipyrine/benzocaine solución ótica 5.4%; 1.4%, 54mg/ml; 14mg/ml

1

aurodex 1 ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) 1 Cipro hc 3 Ciprodex 3 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc)

1

neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 oticin 1 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 treagan otic 1 Tracto Respiratorio, Medicamentos del Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar Advair diskus 2 QL (1 inhalador/mes) Advair hfa 2 QL (1 inhalador/mes) Alvesco aerosol 80mcg/act 3 QL (1 inhalador/mes) Alvesco aerosol 160mcg/act 3 QL (2 inhaladores/mes) Asmanex 2 QL (1 inhalador/mes) Breo Ellipta 2 QL (1 inhalador/mes) budesonide (Pulmicort) suspensión 1 QL (4 ml/día) budesonide (Rhinocort aqua) suspensión 32mcg/act 1 ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,

fluticasona nasal, Nasonex; 2 frascos/mes) Dulera 3 QL (1 inhalador/mes) Dymista 3 ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal;

1 frasco/mes) Flovent diskus aepb 100mcg/blist, 50mcg/blist 2 QL (1 inhalador/mes) Flovent diskus aepb 250mcg/blist 2 QL (4 inhaladores/mes) Flovent hfa 2 QL (2 inhaladores/mes) flunisolide 1 QL (2 frascos/mes) fluticasone propionate (Flonase) suspensión 1 QL (1 frasco/mes) Nasonex 2 QL (1 frasco/mes) Omnaris 3 ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,

fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes) Pulmicort flexhaler 2 QL (2 inhaladores/mes) Pulmicort suspensión 1mg/2ml 2 QL (2 ml/día) Qvar aerosol 80mcg/act 2 QL (2 inhaladores/mes) Qvar aerosol 40mcg/act 2 QL (4 inhaladores/mes) Symbicort 2 QL (1 inhalador/mes) Veramyst 3 ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,

fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes) Antihistamínicos azelastine hcl (Astepro) solución nasal 0.15% 1 QL (1 frasco/mes) azelastine hcl solución nasal 137mcg/spray 1 QL (1 frasco/mes) carbinoxamine maleate 1 Clarinex 3 ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida

nasal o Nasonex) clemastine fumarate pastillas 2.68mg 1 cyproheptadine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)





Medicamento Nivel Límites/Notas desloratadine (Clarinex) 1 ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida

nasal o Nasonex) desloratadine odt (Clarinex reditabs) 1 ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida

nasal o Nasonex) dexchlorpheniramine maleate 1 Dymista 3 ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal;

1 frasco/mes) hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 PA Patanase 3 ST QL (pruebe primero azelastina [Astelin];

1 frasco/mes) promethazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) promethegan supositorios 12.5mg, 25mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) masticable 1 QL (1 pastilla/día) montelukast sodium (Singulair) paquete 4mg 1 QL (1 paquete/día) montelukast sodium (Singulair) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) zafirlukast (Accolate) 1 Broncodilatadores, Anticolinérgicos Anoro ellipta 2 QL (1 inhalador/mes) Atrovent hfa 2 QL (2 inhaladores/mes) Breo ellipta 2 QL (1 inhalador/mes) Combivent respimat 2 ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA;

1 inhalador/mes) ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.03% 1 QL (1 frasco/mes) ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.06% 1 QL (3 frascos/mes) ipratropium bromide solución para inhalar 1 QL (120 dosis/mes) ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar 1 QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes) Spiriva handihaler 2 QL (30 cápsulas/mes) Tudorza pressair 2 QL (1 inhalador/mes) Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) difil-g forte 1 Elixophyllin 2 Theo-24 2 theochron 1 theophylline 1 theophylline er 1 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos Advair diskus 2 QL (1 inhalador/mes) Advair hfa 2 QL (1 inhalador/mes) albuterol sulfate er (Vospire er) 1 albuterol sulfate solución para nebulizar 0.5% 1 QL (4 frascos/mes) albuterol sulfate solución para nebulizar 0.083%, 0.5%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml

1 QL (5 cajas/mes)

albuterol sulfate jarabe 1 albuterol sulfate pastillas 1 Anoro ellipta 2 QL (1 inhalador/mes) Arcapta neohaler 2 PA QL (1 cápsula/día) Auvi-q 2 QL (4 inyecciones/surtido) Combivent respimat 2 ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA;

1 inhalador/mes) Dulera 3 QL (1 inhalador/mes) Epinephrine inyección 1 QL (4 inyecciones/surtido) epinephrine hcl 1 Epipen 2-pak 2 QL (4 inyecciones/surtido) ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar (Duoneb)

1 QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes)

levalbuterol hcl (Xopenex) 1 QL (90 nebulizaciones/mes) metaproterenol sulfate 1 Proair hfa 2 QL (2 inhaladores/mes)






Medicamento Nivel Límites/Notas Proventil hfa 3 QL (2 inhaladores/mes) Serevent diskus 2 QL (1 inhalador/mes) Symbicort 2 QL (1 inhalador/mes) terbutaline sulfate pastillas 1 Ventolin hfa 2 QL (2 inhaladores/mes) Xopenex hfa 3 QL (2 inhaladores/mes al por menor;

5 inhaladores/mes con el servicio de pedidos por correo) Estabilizadores de los Mastocitos cromolyn sodium solución para nebulizar 1 QL (2 cajas/mes) Antihipertensivos Pulmonares Adcirca 4 PA QL (2 pastillas/día) Letairis 4 PA QL (1 pastilla/día) sildenafil citrate (Revatio) 4 PA QL (3 pastillas/día) Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del acetylcysteine solución para inhalar 1 benzonatate (Tessalon perles) cápsulas 100mg 1 benzonatate cápsulas 200mg 1 difil-g forte 1 hydromet 1 QL (45 ml/día) hydroxyzine hcl pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nebusal solución para nebulizar 3% 1 promethazine-dm 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) pulmosal 1 Pulmozyme 4 PA QL (5 ml/día) sodium chloride (Hyper-sal) solución para nebulizar 7% 1 sodium chloride solución para nebulizar 10%, 3% 1 sski 1 Miorrelajantes Miorrelajantes carisoprodol (Soma) pastillas 350mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) carisoprodol pastillas 250mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 pastillas/día) carisoprodol/aspirin 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) carisoprodol/aspirin/codeine 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) chlorzoxazone (Parafon forte dsc) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cyclobenzaprine hcl (Fexmid) pastillas 7.5mg 1 ST AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

pruebe primero ciclobenzaprina [Flexeril]; 3 pastillas/día)

cyclobenzaprine hcl pastillas 10mg, 5mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) metaxalone (Skelaxin) 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 pastillas/día) methocarbamol (Robaxin) pastillas 500mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) methocarbamol (Robaxin-750) pastillas 750mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) orphenadrine citrate er 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) orphenadrine/asa/caffeine 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Trastornos del Sueño, Medicamentos para los Moduladores del Receptor GABA eszopiclone (Lunesta) 1 QL (1 pastilla/día) flurazepam hcl cápsulas 30mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 cápsula/día) flurazepam hcl cápsulas 15mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

2 cápsulas/día) temazepam (Restoril) cápsulas 22.5mg, 30mg 1 QL (1 cápsula/día) temazepam (Restoril) cápsulas 15mg 1 QL (2 cápsulas/día) temazepam (Restoril) cápsulas 7.5mg 1 QL (4 cápsulas/día) triazolam (Halcion) pastillas 0.25mg 1 QL (2 pastillas/día) triazolam pastillas 0.125mg 1 QL (4 pastillas/día) zaleplon (Sonata) cápsulas 10mg 1 QL (2 cápsulas/día) zaleplon (Sonata) cápsulas 5mg 1 QL (4 cápsulas/día) zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 10mg 1 QL (1 pastilla/día)





Medicamento Nivel Límites/Notas zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 5mg 1 QL (2 pastillas/día) zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 12.5mg 1 QL (1 pastilla/día) zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 6.25mg 1 QL (2 pastillas/día) Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los modafinil (Provigil) pastillas 200mg 1 PA QL (2 pastillas/día) modafinil (Provigil) pastillas 100mg 1 PA QL (3 pastillas/día) Nuvigil pastillas 150mg, 200mg, 250mg 2 PA QL (1 pastilla/día) Nuvigil pastillas 50mg 2 PA QL (2 pastillas/día) phenobarbital 1 Rozerem 3 ST QL (pruebe primero zolpidem [Ambien]; 1 pastilla/día) Silenor 3 QL (1 pastilla/día) Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales Chemet 2 Cuprimine 2 kionex 1 sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) polvo 1 sodium polystyrene sulfonate (Sps) suspensión 1 Sustitutos de Electrolitos/Minerales calcium acetate (Phoslo) cápsulas 667mg 1 calcium acetate pastillas 667mg 1 calcium-folic acid plus d 1 centratex 1 citric acid/sodium citrate 1 corvita 150 1 cytra k crystals 1 cytra-2 1 cytra-3 1 effer-k tbef 25meq 1 effervescent potassium 1 effervescent potassium/chloride 1 eliphos 1 fe c plus 1 ferocon 1 ferraplus 90 1 ferrex 150 forte 1 ferrex 150 forte plus 1 ferrex 28 1 ferrocite plus 1 ferrogels forte 1 focalgin-b 1 folivane-f 1 folivane-plus 1 hematinic plus vitamins/minerals 1 hematinic/folic acid 1 hematogen fa 1 hematogen forte 1 hemetab 1 iferex 150 forte 1 k-effervescent 1 k-prime 1 klor-con 1 klor-con 10 1 klor-con 8 1 klor-con m10 1 klor-con m15 1 klor-con m20 1 klor-con/ef 1 multigen 1 multigen folic 1






Medicamento Nivel Límites/Notas multigen plus 1 myferon 150 forte 1 natalvirt flt 1 phospha 250 neutral 1 poly-iron 150 forte 1 potassium bicarbonate 1 potassium chloride cr (K-tab) tbcr 10meq 1 potassium chloride er (Micro-k) cpcr 1 potassium chloride 1 Prenate essential 3 purevit dualfe plus 1 r-natal ob 1 se-tan plus 1 shohls solution modified 1 taron forte 1 taron-crystals 1 tl icon 1 tl-hem 150 1 tri-vitamin/fluoride 1 tricitrates 1 tricon 1 trigels-f forte 1 vp-ch plus 1 Vitaminas centratex 1 choice-tabs 1 Citranatal harmony 3 corvita 1 corvita 150 1 Dialyvite 2 ergocalciferol (Drisdol) cápsulas 1 fe c plus 1 ferocon 1 ferraplus 90 1 ferrex 150 forte 1 ferrex 150 forte plus 1 ferrex 28 1 ferrogels forte 1 focalgin-b 1 folbee 1 folbee plus cz 1 folivane-f 1 folivane-plus 1 folplex 2.2 1 hematinic/folic acid 1 hematogen fa 1 hematogen forte 1 hemetab 1 iferex 150 forte 1 Mephyton 2 multi-vitamin/fluoride 1 multi-vitamin/fluoride/iron 1 multigen 1 multigen folic 1 multigen plus 1 myferon 150 forte 1 natalvirt flt 1 O-cal fa 2 poly-iron 150 forte 1 pnv-first 1





Medicamento Nivel Límites/Notas Prenate essential 3 purevit dualfe plus 1 r-natal ob 1 rena-vite rx 1 se-tan plus 1 taron forte 1 tl icon 1 tri-vit/fluoride/iron 1 tri-vitamin/fluoride 1 tricon 1 trigels-f forte 1 vinate az extra 1 vinate c 1 vinate calcium 1 vinate care 1 vinate ic 1 vinate m 1 vinate one 1 vitamin d (Drisdol) cápsulas 50000unit 1 vol-care rx 1 vp-ch plus 1





59

Índice de Medicamentos

A

abacavir (Ziagen) ...............................................................................18 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine (Trizivir) ...........................18 acamprosate calcium dr (Campral) ................................................. 7 acarbose (Precose) ............................................................................21 Accu-chek active tiras reactivas ......................................................49 Accu-chek aviva .................................................................................49 Accu-chek aviva plus .........................................................................49 Accu-chek comfort curve tiras reactivas ........................................49 Accu-chek compact plus ..................................................................49 Accu-chek compact test drum ........................................................49 Accu-chek smartview tiras reactivas ...............................................49 Accutrend glucose .............................................................................49 acebutolol hcl (Sectral) ......................................................................26 acetaminophen/codeine .................................................................... 5 acetaminophen/codeine #2 .............................................................. 5 acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) ....................... 5 acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) ....................... 5 acetasol hc ..................................................................................... 7, 51 acetazolamide ............................................................................. 27, 50 acetazolamide er (Diamox) ..............................................................50 acetic acid ...........................................................................................51 acetylcysteine ......................................................................................53 acitretin (Soriatane) ............................................................................31 acticin ....................................................................................................17 Actonel ..................................................................................................48 Actoplus met xr ....................................................................................21 acyclovir (Zovirax) ...............................................................................19 Aczone ..................................................................................................31 adapalene (Differin) ...........................................................................31 Adcirca .................................................................................................53 Adderall xr .............................................................................................30 adefovir dipivoxil (Hepsera) ...............................................................19 Advair diskus .................................................................................. 51, 52 Advair hfa ...................................................................................... 51, 52 Advicor ..................................................................................................29 aero otic hc ................................................................................. 7, 9, 51 Aerochamber ......................................................................................49 afeditab cr ............................................................................................26 Aggrenox ..............................................................................................23 ak-poly-bac ..................................................................................... 9, 49 albuterol sulfate ...................................................................................52 albuterol sulfate er (Vospire er) .........................................................52 alclometasone dipropionate (Aclovate) ................................. 31, 38 alendronate sodium ...........................................................................48 alendronate sodium (Fosamax) ........................................................48 alfuzosin hcl er (Uroxatral) ..................................................................37 aliclen ....................................................................................................31 Alkeran ..................................................................................................16 allopurinol (Zyloprim) ...........................................................................15 Alomide .................................................................................................50 Alphagan p ..........................................................................................50 alphatrex ........................................................................................ 31, 38 alprazolam (Xanax) .............................................................................20 alprazolam er (Xanax xr) ....................................................................20 alprazolam intensol .............................................................................20 alprazolam odt (Niravam) .................................................................20 alprazolam xr ........................................................................................20

Alrex ....................................................................................................... 50 altafrin ................................................................................................... 49 altavera .......................................................................................... 41, 44 Alvesco ................................................................................................. 51 alyacen 1/35 .................................................................................. 41, 44 alyacen 7/7/7 ................................................................................ 41, 44 amantadine hcl ............................................................................. 17, 19 amcinonide .................................................................................... 31, 38 amethia .......................................................................................... 41, 44 amethia lo ...................................................................................... 41, 44 amethyst ......................................................................................... 41, 44 amiloride hcl ........................................................................................ 27 amiloride/hydrochlorothiazide ......................................................... 27 aminocaproic acid (Amicar) ............................................................ 23 amiodarone hcl ................................................................................... 25 amiodarone hcl (Cordarone) ........................................................... 25 Amitiza .................................................................................................. 36 amitriptyline hcl ................................................................................... 14 amlodipine besylate (Norvasc) .................................................. 24, 26 amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)............. 26, 29 amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) ....................... 24, 25, 26 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) ......... 25, 26 amnesteem .......................................................................................... 31 amoxapine ........................................................................................... 14 amoxicillin ............................................................................................. 10 amoxicillin/clavulanate potassium................................................... 10 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) ............... 10 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) ........................... 10 amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) .................. 10 amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr) ........................ 30 amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) ............................ 30 ampicillin ............................................................................................... 10 anagrelide hydrochloride (Agrylin) .................................................. 23 anastrozole (Arimidex)........................................................................ 16 Androderm ........................................................................................... 40 Androgel ......................................................................................... 40, 41 Android ................................................................................................. 41 androxy ................................................................................................. 41 Anoro ellipta ......................................................................................... 52 Antara ................................................................................................... 28 antipyrine/benzocaine ................................................................... 7, 51 anucort-hc ..................................................................................... 35, 38 anusol-hc ........................................................................................ 36, 38 Anzemet ............................................................................................... 14 apexicon ........................................................................................ 31, 38 apexicon e ..................................................................................... 31, 38 Apidra solostar ..................................................................................... 22 apraclonidine (Iopidine) .................................................................... 50 apri ................................................................................................... 41, 44 Apriso ..................................................................................................... 48 Aptivus................................................................................................... 19 aranelle ........................................................................................... 41, 44 Arcapta neohaler ............................................................................... 52 Arixtra .................................................................................................... 23 Armour thyroid ..................................................................................... 46 ascomp/codeine ............................................................................ 5, 30 aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos –DC) ............................ 5



60

Atelvia ...................................................................................................48 atenolol (Tenormin) .............................................................................26 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) ................................... 26, 27 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) ..................................... 26, 27 atorvastatin calcium (Lipitor) .............................................................29 atovaquone (Mepron) .......................................................................17 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) ...........................................17 Atralin ....................................................................................................31 Atripla ....................................................................................................18 atropine sulfate (Isopto atropine) .....................................................49 atropine-care .......................................................................................49 Atrovent hfa .........................................................................................52 Aubagio ................................................................................................31 aubra .............................................................................................. 41, 44 augmented betamethasone dipropionate............................. 31, 38 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) ... 31, 38 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ....... 31, 38 Augmentin ............................................................................................10 aurodex ............................................................................................ 7, 51 Auvi-q ....................................................................................................52 avar cleanser .......................................................................................31 avar-e emollient...................................................................................31 avar-e green ........................................................................................31 Avc .........................................................................................................11 aviane ............................................................................................ 41, 44 avidoxy ..................................................................................................11 Avodart .......................................................................................... 37, 47 Avonex ........................................................................................... 31, 48 Avonex pen ..........................................................................................31 Axert .......................................................................................................15 Azasite ...................................................................................................10 azathioprine (Imuran) .........................................................................47 azelastine hcl ........................................................................................51 azelastine hcl (Astepro) ......................................................................51 azelastine hcl (Optivar) ......................................................................50 Azilect ....................................................................................................17 azithromycin (Zithromax) ....................................................................10 Azopt .....................................................................................................50 Azor ................................................................................................. 24, 26 azurette .......................................................................................... 41, 44

B

bacitracin ............................................................................................... 9 bacitracin/polymyxin b ................................................................. 9, 49 baclofen ...............................................................................................18 balsalazide disodium (Colazal) .........................................................48 balziva ............................................................................................ 41, 44 Banzel ....................................................................................................12 Baraclude .............................................................................................19 baycadron ..................................................................................... 38, 48 belladonna & opium ...........................................................................35 belladonna alkaloids & opium ..........................................................35 benazepril hcl .......................................................................................25 benazepril hcl (Lotensin) ....................................................................25 benazepril hcl/hydrochlorothiazide .................................................25 benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) ................. 25, 27 Benicar ..................................................................................................24 Benicar hct .................................................................................... 24, 27 bensal hp ..............................................................................................14 benzepro ...............................................................................................31 benzepro short contact ......................................................................31

benzonatate ........................................................................................ 53 benzonatate (Tessalon perles) .......................................................... 53 benzoyl peroxide (Benzefoam)......................................................... 31 benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra) ...................... 31 benztropine mesylate ......................................................................... 17 Bepreve ................................................................................................ 50 betamethasone dipropionate .................................................... 31, 38 betamethasone valerate ............................................................ 31, 38 betamethasone valerate (Luxiq)................................................ 31, 38 betaxolol hcl ........................................................................................ 50 betaxolol hcl (Kerlone) ....................................................................... 26 bethanechol chloride (Urecholine) ................................................. 38 Betimol .................................................................................................. 50 Beyaz ............................................................................................... 41, 44 bicalutamide (Casodex) ................................................................... 47 bisoprolol fumarate (Zebeta) ............................................................ 26 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) ...................... 26, 27 Blephamide .................................................................................... 11, 50 Blephamide s.o.p. ......................................................................... 11, 50 Bosulif ..................................................................................................... 17 bp 10-1 .................................................................................................. 31 bp cleansing wash .............................................................................. 31 bp foam ................................................................................................ 31 bp wash ................................................................................................ 31 bpo ........................................................................................................ 31 Breo ellipta ..................................................................................... 51, 52 briellyn ............................................................................................. 41, 44 Brilinta .................................................................................................... 23 brimonidine tartrate ............................................................................ 50 brimonidine tartrate (Alphagan p) .................................................. 50 bromfenac ........................................................................................... 50 bromocriptine mesylate (Parlodel) ............................................ 17, 47 budesonide (Entocort ec) ........................................................... 39, 48 budesonide (Pulmicort) ...................................................................... 51 budesonide (Rhinocort aqua) .......................................................... 51 bumetanide ......................................................................................... 27 buprenorphine hcl ............................................................................ 4, 7 buprenorphine hcl/naloxone hcl ............................................... 4, 5, 7 bupropion hcl (Wellbutrin) ................................................................. 13 bupropion hcl er (Wellbutrin sr) ......................................................... 13 bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) .......................................................... 13 bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) .......................................................... 13 buspirone hcl ....................................................................................... 20 butal/asa/caff (Fiorinal) ..................................................................... 30 butalbital/acetaminophen ................................................................. 4 butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) .............................. 4, 15 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/

codeine) ..................................................................................... 4, 30 butalbital/apap/caffeine (Fioricet) ................................................... 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) ..... 5, 30 butorphanol tartrate ............................................................................. 6 Butrans ................................................................................................. 5, 7 Bydureon .............................................................................................. 21 Byetta .................................................................................................... 21 Bystolic .................................................................................................. 26

C

cabergoline ......................................................................................... 47 caffeine citrate (Cafcit) ..................................................................... 30 calcipotriene (Dovonex) .................................................................... 31 calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) ............ 31



61

calcitonin-salmon (Miacalcin) ..........................................................48 calcitrene ..............................................................................................32 calcitriol .................................................................................................32 calcitriol (Rocaltrol) .............................................................................48 calcium acetate........................................................................... 38, 54 calcium acetate (Phoslo) ..................................................................54 calcium-folic acid plus d ....................................................................54 camila ...................................................................................................44 camrese ......................................................................................... 41, 44 camrese lo ..................................................................................... 41, 44 Canasa ..................................................................................................48 candesartan cilexetil (Atacand) ......................................................24 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) ... 24, 27 capecitabine (Xeloda) ......................................................................16 Capex ............................................................................................. 32, 39 captopril ................................................................................................25 captopril/hydrochlorothiazide ................................................... 25, 27 carbamazepine ...................................................................................12 carbamazepine (Tegretol) .......................................................... 12, 21 carbamazepine er (Carbatrol) .................................................. 12, 21 carbamazepine er (Tegretol-xr) ................................................. 12, 21 carbidopa (Lodosyn) ..........................................................................17 carbidopa/levodopa (Sinemet) .......................................................17 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) ..............................................17 carbidopa/levodopa odt ..................................................................17 carbidopa/levodopa/entacapone .................................................17 carbinoxamine maleate ......................................................... 6, 30, 51 carisoprodol .........................................................................................53 carisoprodol (Soma) ...........................................................................53 carisoprodol/aspirin ....................................................................... 4, 53 carisoprodol/aspirin/codeine ....................................................... 6, 53 carteolol hcl .........................................................................................50 carvedilol (Coreg) ...............................................................................26 Caverject ....................................................................................... 38, 40 Caverject impulse ........................................................................ 38, 40 caziant ............................................................................................ 41, 44 cefaclor .................................................................................................10 cefaclor er ............................................................................................10 cefadroxil ..............................................................................................10 cefdinir ..................................................................................................10 cefditoren pivoxil .................................................................................10 cefpodoxime proxetil ..........................................................................10 cefprozil .................................................................................................10 ceftibuten (Cedax) .............................................................................10 cefuroxime axetil (Ceftin) ...................................................................10 Celebrex ............................................................................................ 4, 8 Cellcept ................................................................................................47 Cenestin ................................................................................................41 centratex ....................................................................................... 54, 55 cephalexin (Keflex) .............................................................................10 cerisa wash ...........................................................................................32 cerovel ..................................................................................................32 cesia ............................................................................................... 41, 44 cevimeline hcl (Evoxac) .....................................................................31 Chantix .................................................................................................... 7 chateal ........................................................................................... 41, 44 Chemet .................................................................................................54 chlordiazepoxide hcl ..........................................................................20 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide .........................................36 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) ................... 20, 35 chlordiazepoxide/amitriptyline .................................................. 14, 20

chloroquine phosphate ..................................................................... 17 chloroquine phosphate (Aralen) ...................................................... 17 chlorothiazide ...................................................................................... 27 chlorpromazine hcl ....................................................................... 14, 18 chlorthalidone ..................................................................................... 28 chlorzoxazone (Parafon forte dsc) ................................................... 53 choice-tabs .......................................................................................... 55 cholestyramine (Questran) ................................................................ 29 cholestyramine light (Questran light) ............................................... 29 choline magnesium trisalicylate ..................................................... 4, 8 Cialis ...................................................................................................... 38 ciclodan ............................................................................................... 14 ciclopirox .............................................................................................. 14 ciclopirox (Loprox shampoo) ............................................................ 14 ciclopirox (Loprox) .............................................................................. 14 ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ................................. 14 ciclopirox olamine ............................................................................... 14 cilostazol (Pletal) .................................................................................. 23 cimetidine ............................................................................................. 36 cimetidine hcl ...................................................................................... 36 Cipro ...................................................................................................... 10 Cipro hc ................................................................................................ 51 Ciprodex ......................................................................................... 10, 51 ciprofloxacin er (Cipro xr) .................................................................. 10 ciprofloxacin hcl .................................................................................. 10 ciprofloxacin hcl (Ciloxan) ................................................................. 10 ciprofloxacin hcl (Cipro) .................................................................... 10 ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) ..................................... 10, 51 citalopram hydrobromide (Celexa) ................................................. 13 Citranatal harmony ............................................................................ 55 citric acid/sodium citrate .................................................................. 54 claravis .................................................................................................. 32 Clarinex ................................................................................................. 51 claris clarifying wash ........................................................................... 32 clarithromycin (Biaxin) ........................................................................ 10 clarithromycin er (Biaxin xl) ................................................................ 10 clemastine fumarate .......................................................................... 51 Cleocin .................................................................................................... 9 Climara pro .................................................................................... 41, 44 clindacin etz pledgets ........................................................................ 32 clindacin-p ........................................................................................... 32 clindamycin hcl (Cleocin) ................................................................... 9 clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) ............... 9 clindamycin phosphate (Cleocin) ..................................................... 9 clindamycin phosphate (Cleocin-t) ................................................. 32 clindamycin phosphate (Evoclin) .................................................... 32 clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) .................................... 32 clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) ........................................... 32 Clindesse ................................................................................................. 9 clobetasol propionate (Clobex) ................................................. 32, 39 clobetasol propionate (Olux) ...................................................... 32, 39 clobetasol propionate (Olux-e) ........................................................ 32 clobetasol propionate (Temovate)............................................ 32, 39 clobetasol propionate e .............................................................. 32, 39 clobetasol propionate emollient ................................................ 32, 39 clobetasol propionate emollient (Olux-e) ................................. 32, 39 Clobex ............................................................................................. 32, 39 clocortolone pivalate ................................................................... 32, 39 clomiphene citrate (Clomid) ............................................................ 46 clomipramine hcl (Anafranil) ............................................................ 14 clonazepam (Klonopin) ............................................................... 11, 20



62

clonazepam odt ........................................................................... 11, 20 clonidine hcl (Catapres) ....................................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-1) ............................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-2) ............................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-3) ............................................................23 clonidine hcl er ....................................................................................23 clopidogrel (Plavix)..............................................................................23 clorazepate dipotassium (Tranxene t) .............................................12 clorpres ........................................................................................... 23, 28 clotrimazole ..........................................................................................14 clotrimazole/betamethasone dipropionate ...................... 15, 32, 39 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) .. 14, 32, 39 clozapine ..............................................................................................18 clozapine (Clozaril) ..............................................................................18 clozapine odt .......................................................................................18 Coartem ................................................................................................17 codeine sulfate ...................................................................................... 6 Colcrys ...................................................................................................15 colestipol hcl (Colestid) ......................................................................29 colocort .......................................................................................... 39, 48 Combigan ..................................................................................... 49, 50 Combipatch .................................................................................. 41, 44 Combivent respimat ...........................................................................52 compazine..................................................................................... 14, 18 Complera ..............................................................................................18 compro .......................................................................................... 14, 18 Condylox ...............................................................................................32 constulose .............................................................................................36 Copaxone ............................................................................................31 Coreg cr ................................................................................................26 cormax scalp application ........................................................... 32, 39 cortalo ...................................................................................................32 cortane-b-otic ............................................................................. 7, 9, 51 Cortifoam ....................................................................................... 32, 39 cortisone acetate ......................................................................... 39, 48 corvita ...................................................................................................55 corvita 150 ..................................................................................... 54, 55 covaryx ..................................................................................................41 covaryx hs .............................................................................................41 Creon .....................................................................................................35 Crestor ...................................................................................................29 Crinone ..................................................................................................44 Crixivan ..................................................................................................19 cromolyn sodium .......................................................................... 50, 53 cromolyn sodium (Gastrocrom) ........................................................36 cryselle-28 ...................................................................................... 41, 44 Cuprimine ................................................................................ 38, 47, 54 cyclafem 1/35 ............................................................................... 41, 44 cyclafem 7/7/7 ............................................................................. 41, 44 cyclobenzaprine hcl ...........................................................................53 cyclobenzaprine hcl (Fexmid) ...........................................................53 cyclophosphamide .............................................................................16 cyclosporine (Sandimmune) .............................................................47 cyclosporine modified ........................................................................47 cyclosporine modified (Neoral) ........................................................47 cyotic ............................................................................................ 7, 9, 51 cyproheptadine hcl ..................................................................... 18, 51 Cytomel .................................................................................................47 cytra k crystals ......................................................................................54 cytra-2 ...................................................................................................54 cytra-3 ...................................................................................................54

D

danazol ................................................................................................. 41 dantrolene sodium (Dantrium) .......................................................... 18 dapsone ............................................................................................... 16 Daraprim ............................................................................................... 17 dasetta 1/35 ................................................................................... 41, 44 dasetta 7/7/7 ................................................................................. 41, 44 daysee ............................................................................................ 41, 44 Daytrana ............................................................................................... 30 demeclocycline hcl ............................................................................ 11 Denavir .................................................................................................. 19 Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo ................................. 32 Derma-smoothe/fs para el cuerpo .................................................. 32 dermazene ............................................................................... 15, 32, 39 desipramine hcl (Norpramin) ............................................................ 14 desloratadine (Clarinex) .................................................................... 52 desloratadine odt (Clarinex reditabs) ............................................. 52 desmopressin acetate (Ddavp) ....................................................... 40 desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) ................................... 41, 44 desonide (Desowen) .................................................................... 32, 39 desoximetasone ............................................................................ 32, 39 desoximetasone (Topicort) .......................................................... 32, 39 dexamethasone ........................................................................ 7, 39, 48 dexamethasone intensol ............................................................. 39, 48 dexamethasone sodium phosphate ............................................... 50 dexchlorpheniramine maleate ......................................................... 52 Dexilant ................................................................................................. 36 dexmethylphenidate hcl (Focalin) ................................................... 30 dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) .......................................... 30 dextroamphetamine sulfate ............................................................. 30 dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) ................................... 30 Diabetic Lancets ................................................................................. 49 Dialyvite ................................................................................................ 55 diazepam ....................................................................................... 12, 20 diazepam (Valium) ....................................................................... 12, 20 diazepam intensol ......................................................................... 12, 20 diclofenac potassium (Cataflam) .................................................. 4, 8 diclofenac sodium .............................................................................. 50 diclofenac sodium (Pennsaid) .......................................................... 32 diclofenac sodium (Solaraze) gel 3%........................................... 8, 32 diclofenac sodium dr (Voltaren) .................................................... 4, 8 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) ................................................ 4, 8 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) ....................... 4, 8, 36 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) ....................... 4, 8, 36 dicloxacillin sodium ............................................................................. 10 dicyclomine hcl ................................................................................... 35 dicyclomine hcl (Bentyl) .................................................................... 35 didanosine (Videx ec) ........................................................................ 18 Differin ................................................................................................... 32 Differin Gel ............................................................................................ 32 difil-g forte ...................................................................................... 52, 53 diflorasone diacetate ................................................................... 32, 39 diflunisal .............................................................................................. 4, 8 digoxin ................................................................................................... 27 digoxin (Lanoxin) ................................................................................. 27 dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) .............. 15 Dilantin .................................................................................................. 12 diltiazem cd (Cardizem cd) ........................................................ 25, 26 diltiazem hcl (Cardizem) .............................................................. 25, 26 diltiazem hcl er ..................................................................................... 26 diltiazem hcl er (Cardizem la) ........................................................... 25



63

diltiazem hcl er (Tiazac) ............................................................... 25, 26 diphenoxylate/atropine .....................................................................36 diphenoxylate/atropine (Lomotil) .....................................................36 dipyridamole (Persantine) ..................................................................23 disopyramide phosphate (Norpace) ...............................................25 disulfiram (Antabuse) ............................................................................ 7 divalproex sodium (Depakote sprinkles) ............................. 12, 15, 21 divalproex sodium dr (Depakote) ....................................... 12, 15, 21 divalproex sodium er (Depakote er) ................................... 12, 15, 21 Divigel ....................................................................................................41 donepezil hcl (Aricept odt) ................................................................12 donepezil hcl (Aricept) .......................................................................12 Doryx ......................................................................................................11 dorzolamide hcl (Trusopt) ............................................................ 27, 50 dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) ....................................50 doxazosin mesylate (Cardura) ................................................... 24, 37 doxepin hcl .................................................................................... 14, 20 doxercalciferol (Hectorol) ..................................................................49 doxycycline (Adoxa) ..........................................................................11 doxycycline (Monodox) .....................................................................11 doxycycline (Vibramycin) ..................................................................11 doxycycline hyclate ............................................................................11 doxycycline hyclate dr .......................................................................11 doxycycline hyclate dr (Doryx) .........................................................11 doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) ..............................11 doxycycline monohydrate (Adoxa) .................................................11 doxycycline monohydrate (Monodox) ...........................................11 dronabinol (Marinol) ...........................................................................14 drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) .............................. 41, 44 Duexis ............................................................................................... 4, 36 Dulera ............................................................................................. 51, 52 duloxetine hcl (Cymbalta) .......................................................... 13, 20 duraxin ................................................................................................ 4, 8 Durezol ...................................................................................................50 Dymista ........................................................................................... 51, 52

E

e.s.p. ............................................................................................... 10, 11 econazole nitrate ................................................................................15 Edarbi ....................................................................................................24 Edarbyclor ..................................................................................... 24, 28 Edex ................................................................................................ 38, 40 ed-flex ................................................................................................. 4, 8 ed-spaz ..................................................................................................35 Edurant ..................................................................................................18 eemt ......................................................................................................41 eemt hs ..................................................................................................41 effer-k.....................................................................................................54 effervescent potassium ......................................................................54 effervescent potassium/chloride ......................................................54 Effient .....................................................................................................23 Elidel ................................................................................................ 32, 47 elinest .............................................................................................. 41, 44 eliphos ...................................................................................................54 Eliquis .....................................................................................................23 Elixophyllin .............................................................................................52 Elmiron ...................................................................................................38 Emcyt .....................................................................................................16 Emend ...................................................................................................14 emoquette .................................................................................... 41, 44 Emtriva ...................................................................................................18

enalapril maleate (Vasotec) ............................................................. 25 enalapril maleate/hydrochlorothiazide .................................... 25, 28 enalapril maleate/hydrochlorothiazide (Vaseretic) ................ 25, 28 Enbrel .............................................................................................. 47, 48 endocet .................................................................................................. 6 endodan ................................................................................................. 6 enoxaparin sodium (Lovenox) .......................................................... 23 enpresse-28 .................................................................................... 41, 44 enskyce ........................................................................................... 42, 44 entacapone (Comtan) ...................................................................... 17 enulose .................................................................................................. 36 Epiduo ................................................................................................... 32 epinastine hcl (Elestat) ....................................................................... 50 epinephrine .......................................................................................... 52 epinephrine hcl ................................................................................... 52 Epipen 2-pak ........................................................................................ 52 epitol ............................................................................................... 12, 21 Epivir hbv .............................................................................................. 19 eplerenone (Inspra) ............................................................................ 27 eprosartan mesylate (Teveten)......................................................... 24 Epzicom ................................................................................................ 19 Equetro ............................................................................................ 12, 21 ergocalciferol (Drisdol) ....................................................................... 55 errin ........................................................................................................ 44 ery ......................................................................................................... 32 Eryped 400 ............................................................................................ 10 erythromycin ........................................................................................ 32 erythromycin (Erygel) .......................................................................... 32 erythromycin base .............................................................................. 10 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) .............................. 32 erythromycin/sulfisoxazole ........................................................... 10, 11 escitalopram oxalate (Lexapro) ................................................. 13, 20 estarylla ........................................................................................... 42, 44 estazolam ............................................................................................. 20 esterified estrogens/methyltestosterone ds .................................... 42 Estrace .................................................................................................. 42 estradiol (Climara) .............................................................................. 42 estradiol (Estrace) ............................................................................... 42 estradiol valerate (Delestrogen) ....................................................... 42 estradiol/norethindrone acetate (Activella) ............................ 42, 44 estrified estrogens/methyltestosterone hs ....................................... 42 Estring .................................................................................................... 42 Estrogel .................................................................................................. 42 estropipate ........................................................................................... 42 eszopiclone (Lunesta) ......................................................................... 53 ethambutol hcl (Myambutol) ............................................................ 16 ethosuximide (Zarontin) ...................................................................... 11 etidronate disodium ........................................................................... 49 etodolac ............................................................................................. 4, 8 etodolac er ........................................................................................ 4, 8 Eurax ...................................................................................................... 17 Evamist .................................................................................................. 42 Exelon .................................................................................................... 12 exemestane (Aromasin) ..................................................................... 17 exoderm ............................................................................................... 15 exotic-hc ....................................................................................... 7, 9, 51

F

falmina ............................................................................................ 42, 44 famciclovir (Famvir) ............................................................................ 19 famotidine (Pepcid) ........................................................................... 36



64

Fareston .................................................................................................16 fe c plus .......................................................................................... 54, 55 felbamate (Felbatol) ...........................................................................12 felodipine er .........................................................................................26 Femcap .................................................................................................49 Femring ..................................................................................................42 fenofibrate ..................................................................................... 28, 29 fenofibrate (Antara) cápsulas ...........................................................28 fenofibrate (Lipofen) cápsulas ..........................................................28 fenofibrate (Tricor) ...............................................................................28 fenofibrate micronized .......................................................................28 fenofibric acid ......................................................................................29 fenofibric acid (Fibricor) pastillas ......................................................29 fenofibric acid dr (Trilipix) ...................................................................29 fenoprofen calcium ......................................................................... 4, 8 fentanyl (Duragesic) ............................................................................. 5 fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) ........................................ 6 ferocon ........................................................................................... 54, 55 ferraplus 90 .................................................................................... 54, 55 ferrex 150 forte .............................................................................. 54, 55 ferrex 150 forte plus ...................................................................... 54, 55 ferrex 28 .......................................................................................... 54, 55 ferrocite plus .........................................................................................54 ferrogels forte ................................................................................ 54, 55 Finacea .................................................................................................32 finasteride (Proscar) ..................................................................... 37, 47 flavoxate hcl .........................................................................................37 flecainide acetate ..............................................................................25 Flovent diskus ........................................................................................51 Flovent hfa ............................................................................................51 fluconazole (Diflucan) ........................................................................15 flucytosine (Ancobon) ........................................................................15 fludrocortisone acetate .....................................................................39 flunisolide ..............................................................................................51 fluocinolone acetonide ............................................................... 33, 39 fluocinolone acetonide (Dermotic) .................................................32 fluocinolone acetonide (Synalar) .............................................. 32, 39 fluocinolone acetonide ear drops ...................................................39 fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) ...............................33 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo.........................39 fluocinolone acetonide para el cuerpo ................................... 33, 39 fluocinolone acetonide scalp ...........................................................33 fluocinonide................................................................................... 33, 39 fluocinonide (Vanos) ................................................................... 33, 39 fluocinonide-e ............................................................................... 33, 39 fluorometholone (Fml liquifilm) ..........................................................50 Fluoroplex ..............................................................................................33 fluorouracil ..................................................................................... 16, 33 fluorouracil (Efudex) ............................................................................33 fluoxetine dr (Prozac weekly) ............................................................13 fluoxetine hcl ........................................................................................13 Fluoxetine hcl .......................................................................................13 fluoxetine hcl (Prozac) ........................................................................13 fluphenazine hcl ..................................................................................18 flurazepam hcl .....................................................................................53 flurbiprofen ........................................................................................ 4, 8 flurbiprofen sodium (Ocufen) ............................................................50 flutamide ...............................................................................................47 fluticasone propionate (Cutivate) ............................................. 33, 39 fluticasone propionate (Flonase) ......................................................51 fluvastatin (Lescol) ...............................................................................29

fluvoxamine maleate ......................................................................... 13 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) .................................................. 13 focalgin-b ....................................................................................... 54, 55 folbee .................................................................................................... 55 folbee plus cz ....................................................................................... 55 folivane-f ......................................................................................... 54, 55 folivane-plus ................................................................................... 54, 55 folplex 2.2 .............................................................................................. 55 Forteo .................................................................................................... 49 Fortical................................................................................................... 49 Fosamax plus d .................................................................................... 49 fosinopril sodium .................................................................................. 25 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide ....................................... 25, 28 Freestyle lite tiras reactivas ................................................................ 49 Freestyle tiras reactivas ...................................................................... 49 Frova ...................................................................................................... 15 furosemide ............................................................................................ 27 furosemide (Lasix) ................................................................................ 27

G

gabapentin (Neurontin) ............................................................... 12, 18 Gabitril ................................................................................................... 12 galantamine (Razadyne) .................................................................. 12 galantamine hydrobromide (Razadyne er) ................................... 13 galantamine hydrobromide (Razadyne) ........................................ 13 gatifloxacin (Zymaxid) ........................................................................ 10 gavilyte-c .............................................................................................. 36 gavilyte-g .............................................................................................. 36 gavilyte-n/flavor pack ........................................................................ 36 Gelnique ............................................................................................... 37 gemfibrozil (Lopid) .............................................................................. 29 generlac ............................................................................................... 36 gengraf ................................................................................................. 47 gentak ..................................................................................................... 8 gentamicin sulfate ................................................................................ 8 gentamicin sulfate (Garamycin) ........................................................ 8 gianvi ............................................................................................... 42, 44 gildagia ........................................................................................... 42, 44 gildess 1.5/30 .................................................................................. 42, 44 gildess 1/20 ..................................................................................... 42, 44 gildess fe 1.5/30 ............................................................................. 42, 44 gildess fe 1/20 ................................................................................ 42, 44 Gilenya .................................................................................................. 31 Gleevec ................................................................................................ 17 glimepiride (Amaryl) ........................................................................... 21 glipizide (Glucotrol) ............................................................................. 21 glipizide er (Glucotrol xl) ..................................................................... 21 glipizide xl ............................................................................................. 21 glipizide/metformin hcl (Metaglip) ................................................... 22 Glucagen ............................................................................................. 22 Glucagen hypokit ............................................................................... 22 Glucagon emergency kit .................................................................. 22 Glumetza .............................................................................................. 22 glyburide ............................................................................................... 22 glyburide micronized (Glynase) ........................................................ 22 glyburide/metformin hcl (Glucovance) .......................................... 22 glycopyrrolate (Robinul forte) ........................................................... 35 glycopyrrolate (Robinul) .................................................................... 35 granisetron hcl ..................................................................................... 14 granisol .................................................................................................. 14 griseofulvin microsize .......................................................................... 15



65

griseofulvin microsize (Grifulvin v) ......................................................15 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) ................................................15 grx hicort 25 ............................................................................................ 7 guanfacine hcl (Tenex) ......................................................................23 guanidine hcl .......................................................................................16

H

halobetasol propionate (Ultravate) .......................................... 33, 39 haloperidol ...........................................................................................18 heather ..................................................................................................44 hecoria ..................................................................................................47 hematinic plus vitamins/minerals ......................................................54 hematinic/folic acid .................................................................... 54, 55 hematogen fa ............................................................................... 54, 55 hematogen forte .......................................................................... 54, 55 hemetab ........................................................................................ 54, 55 hemril-30 ......................................................................................... 36, 39 heparin sodium ....................................................................................23 homatropaire .......................................................................................49 homatropine hbr (Isopto homatropine) ..........................................49 Humalog ...............................................................................................22 Humalog kwikpen ................................................................................22 Humalog mix 50/50 ..............................................................................22 Humalog mix 50/50 kwikpen ..............................................................22 Humalog mix 75/25 ..............................................................................22 Humalog mix 75/25 kwikpen ..............................................................22 Humira ............................................................................................ 47, 48 Humulin 70/30 .......................................................................................22 Humulin 70/30 kwikpen .......................................................................22 Humulin n ..............................................................................................22 Humulin n kwikpen ...............................................................................22 Humulin r ...............................................................................................22 Humulin r u-500 (concentrated) ........................................................22 Hycamtin ...............................................................................................17 hydralazine hcl .....................................................................................29 hydrochlorothiazide ............................................................................28 hydrochlorothiazide (Microzide) .......................................................28 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Hycet) .......................... 6 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Xodol) .......................... 6 hydrocodone/acetaminophen (Norco) ........................................... 6 hydrocodone/ibuprofen ................................................................. 4, 6 hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) ........................................... 4, 6 hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) ......................................... 4, 6 hydrocortisone .............................................................................. 33, 39 hydrocortisone (Cortef) ............................................................... 39, 48 hydrocortisone (Cortenema) ..................................................... 39, 48 hydrocortisone acetate .............................................................. 36, 39 hydrocortisone acetate (Proctocort)........................................ 36, 39 hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon) .............................................33 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) .............. 33, 39 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) .......................... 7 hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) ......................39 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) ....... 33, 39 hydrocortisone butyrate (Locoid) .............................................. 33, 39 hydrocortisone valerate .............................................................. 33, 40 hydrocortisone valerate (Westcort) .......................................... 33, 40 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) ...................................... 7, 51 hydrocortisone/iodoquinol ................................................... 15, 33, 40 hydromet ..............................................................................................53 hydromorphone hcl .............................................................................. 6 hydromorphone hcl (Dilaudid) ............................................................ 6

hydromorphone hcl er ......................................................................... 5 hydromorphone hcl er (Exalgo) ...................................................... 5, 6 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) ..................................... 17, 48 hydroxyurea (Hydrea) ........................................................................ 16 hydroxyzine hcl ................................................................. 14, 20, 52, 53 hydroxyzine pamoate (Vistaril) ............................................. 14, 20, 52 hyomax-sl .............................................................................................. 35 hyophen ............................................................................................... 37 hyoscyamine sulfate ........................................................................... 35 hyoscyamine sulfate (Anaspaz) ....................................................... 35 hyoscyamine sulfate (Levsin) ............................................................ 35 hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) ......................................................... 35 hyoscyamine sulfate er (Levbid)....................................................... 35 hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) ................................................ 35 hyosyne ................................................................................................. 35

I

ibandronate sodium (Boniva) ........................................................... 49 ibuprofen ............................................................................................ 4, 8 iferex 150 forte ............................................................................... 54, 55 Ilevro ...................................................................................................... 50 imipramine hcl (Tofranil) ..................................................................... 14 imipramine pamoate (Tofranil-pm) .................................................. 14 imiquimod (Aldara) ............................................................................. 33 Incivek ................................................................................................... 19 indapamide ......................................................................................... 28 indomethacin .................................................................................... 4, 8 indomethacin er ................................................................................ 4, 8 Insulin Syringes ...................................................................................... 49 Intelence ............................................................................................... 18 introvale .......................................................................................... 42, 44 Intuniv .................................................................................................... 30 Invega ................................................................................................... 18 Invirase .................................................................................................. 19 ipratropium bromide ........................................................................... 52 ipratropium bromide (Atrovent) ....................................................... 52 ipratropium bromide/albuterol sulfate ............................................ 52 irbesartan (Avapro) ............................................................................ 24 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) ................................. 24, 28 Isentress ................................................................................................. 19 isoditrate er........................................................................................... 29 isometheptene mucate/caffeine/acetaminophen (Prodrin) ..... 15 isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen ............... 15 isoniazid ................................................................................................. 16 Isopto carbachol ................................................................................. 50 Isopto hyoscine .................................................................................... 35 isosorbide dinitrate .............................................................................. 29 isosorbide dinitrate (Isordil titradose) ................................................ 29 isosorbide dinitrate er ......................................................................... 29 isosorbide mononitrate ....................................................................... 29 isosorbide mononitrate er (Imdur) .................................................... 29 isoxsuprine hcl ...................................................................................... 27 isradipine .............................................................................................. 26 itraconazole (Sporanox) .................................................................... 15

J

jantoven ................................................................................................ 23 Janumet ................................................................................................ 22 Janumet xr ............................................................................................ 22 Januvia ................................................................................................. 22 jencycla ................................................................................................ 45



66

jinteli ................................................................................................ 42, 45 jolessa ............................................................................................. 42, 45 jolivette ..................................................................................................45 junel 1.5/30 ..................................................................................... 42, 45 junel 1/20 ........................................................................................ 42, 45 junel fe 1.5/30 ................................................................................ 42, 45 junel fe 1/20 ................................................................................... 42, 45

K

Kadian ..................................................................................................... 5 Kaletra ...................................................................................................19 kariva .............................................................................................. 42, 45 Kazano ..................................................................................................22 k-effervescent ......................................................................................54 kelnor 1/35 ..................................................................................... 42, 45 ketoconazole .......................................................................................15 ketoconazole (Nizoral) ........................................................................15 ketodan .................................................................................................15 ketoprofen ......................................................................................... 4, 8 ketoprofen er .................................................................................... 4, 8 ketorolac tromethamine ................................................................. 4, 8 ketorolac tromethamine (Acular ls) .................................................50 ketorolac tromethamine (Acular) .....................................................50 kionex ....................................................................................................54 klor-con .................................................................................................54 klor-con 10 ............................................................................................54 klor-con 8 ..............................................................................................54 klor-con m10 .........................................................................................54 klor-con m15 .........................................................................................54 klor-con m20 .........................................................................................54 klor-con/ef ............................................................................................54 Korlym ....................................................................................................40 k-prime ..................................................................................................54 kurvelo ............................................................................................ 42, 45

L

labetalol hcl (Trandate) ......................................................................26 lactic acid .............................................................................................33 lactulose ................................................................................................36 lamivudine (Epivir hbv) .......................................................................19 lamivudine (Epivir) ...............................................................................19 lamivudine/zidovudine (Combivir) ...................................................19 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible)........................... 12, 21 lamotrigine (Lamictal) .................................................................. 12, 21 lamotrigine er (Lamictal xr) ......................................................... 12, 21 lansoprazole (Prevacid) .....................................................................37 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin (Prevpac) .................. 9, 37 Lantus ....................................................................................................22 Lantus solostar ......................................................................................23 larin 1/20 ......................................................................................... 42, 45 larin fe 1.5/30 ................................................................................. 42, 45 larin fe 1/20 .................................................................................... 42, 45 Lastacaft ...............................................................................................50 latanoprost (Xalatan) .........................................................................49 latrix ........................................................................................................33 latrix xm .................................................................................................33 lavoclen-4 creamy wash ....................................................................33 lavoclen-8 creamy wash ....................................................................33 leena............................................................................................... 42, 45 leflunomide (Arava) ............................................................................48 Lescol xl .................................................................................................29

lessina .............................................................................................. 42, 45 Letairis .................................................................................................... 53 letrozole (Femara) ............................................................................... 17 leucovorin calcium ............................................................................. 16 Leukeran ............................................................................................... 16 levalbuterol hcl (Xopenex) ................................................................ 52 Levemir .................................................................................................. 23 Levemir flexpen ................................................................................... 23 Levemir flextouch ................................................................................ 23 levetiracetam (Keppra) ..................................................................... 11 levetiracetam er (Keppra xr) ............................................................. 11 Levitra .................................................................................................... 38 levobunolol hcl .................................................................................... 50 levobunolol hcl (Betagan) ................................................................. 50 levocarnitine (Carnitor) ...................................................................... 49 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) .............................................. 52 levofloxacin .......................................................................................... 10 levofloxacin (Levaquin) ...................................................................... 10 levonest ........................................................................................... 42, 45 levonorgestrel (Plan b one-step) ...................................................... 45 levonorgestrel (Plan b) ....................................................................... 45 levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) ............... 42, 45 levonorgestrel/ethinyl estradiol ................................................... 42, 45 levora 0.15/30-28 ........................................................................... 42, 45 levorphanol tartrate .............................................................................. 5 levothyroxine sodium (Synthroid) ...................................................... 47 Lexiva .................................................................................................... 19 Lialda ..................................................................................................... 48 lidocaine ........................................................................................... 7, 33 lidocaine (Lidoderm) ............................................................................ 7 lidocaine hcl .......................................................................................... 7 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate .................................. 7, 33, 40 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe ................. 7, 33, 40 lidocaine viscous ................................................................................... 7 lidocaine/prilocaine (Emla) ................................................................. 7 lidocaine/prilocaine (Emla) kit ............................................................ 7 lindane .................................................................................................. 17 liothyronine sodium (Cytomel) .......................................................... 47 lisinopril (Prinivil) .................................................................................... 25 lisinopril (Zestril) ..................................................................................... 25 lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) .................................. 25, 28 lithium carbonate ................................................................................ 21 lithium carbonate er ........................................................................... 21 lithium carbonate er (Lithobid) ......................................................... 21 lithium citrate ....................................................................................... 21 Livalo ..................................................................................................... 29 Lo loestrin fe ................................................................................... 42, 45 Locoid lipocream .......................................................................... 33, 40 lofene .................................................................................................... 36 lofibra .................................................................................................... 29 lokara .............................................................................................. 33, 40 lomedia 24 fe ................................................................................. 42, 45 Lomustine .............................................................................................. 16 lonox ...................................................................................................... 36 loperamide hcl .................................................................................... 36 lorazepam ............................................................................................ 20 lorazepam (Ativan) ............................................................................. 20 loryna .............................................................................................. 42, 45 losartan potassium (Cozaar) ............................................................. 24 losartan potassium/hydrochlorothiazide (Hyzaar) ................... 24, 28 Lotemax ................................................................................................ 50



67

lovastatin ...............................................................................................29 lovastatin (Mevacor) ...........................................................................29 low-ogestrel ................................................................................... 42, 45 loxapine (Loxitane) ..............................................................................18 Lumigan ................................................................................................49 lutera ............................................................................................... 42, 45 Lyrica .............................................................................................. 11, 31 Lysodren ................................................................................................47 lyza .........................................................................................................45

M

mafenide acetate (Sulfamylon) ......................................................... 9 Makena .................................................................................................45 malathion (Ovide) ...............................................................................17 maprotiline hcl .....................................................................................13 marlissa ........................................................................................... 42, 45 Matulane ..............................................................................................16 matzim la........................................................................................ 25, 26 meclofenamate sodium ................................................................. 4, 8 medroxyprogesterone acetate (Provera) ......................................45 mefenamic acid (Ponstel) .............................................................. 4, 8 mefloquine hcl .....................................................................................17 Megace es ...........................................................................................45 megestrol acetate ..............................................................................45 megestrol acetate (Megace oral) ...................................................45 meloxicam (Mobic) .......................................................................... 4, 8 Menest ............................................................................................ 16, 42 me-pb-hyos ..........................................................................................35 meperidine hcl ....................................................................................... 6 meperidine hcl (Demerol) .................................................................... 6 Mephyton .............................................................................................55 meprobamate .....................................................................................20 mercaptopurine (Purinethol) ...................................................... 16, 47 mesalamine ..........................................................................................48 mesalamine (Rowasa) ........................................................................48 Mesnex ..................................................................................................16 Mestinon ................................................................................................16 Metadate cd ........................................................................................30 metadate er .........................................................................................30 metaproterenol sulfate .......................................................................52 metaxalone (Skelaxin) ........................................................................53 metformin hcl (Glucophage) ............................................................22 metformin hcl er (Fortamet) ...............................................................22 metformin hcl er (Glucophage xr) ....................................................22 methadone hcl ...................................................................................... 5 methadone hcl (Dolophine hcl) ......................................................... 5 methadone hcl (Dolophine) ................................................................ 5 methadone hcl (Methadose) ............................................................. 5 methadose ............................................................................................. 5 methamphetamine hcl (Desoxyn) ...................................................30 methazolamide (Neptazane) .................................................... 27, 50 methenamine hippurate ....................................................................10 methenamine hippurate (Hiprex) ....................................................... 9 methenamine mandelate ................................................................... 9 methimazole (Tapazole) ....................................................................47 Methitest ...............................................................................................41 methocarbamol (Robaxin) ................................................................53 methocarbamol (Robaxin-750) .........................................................53 methotrexate .......................................................................................47 methotrexate sodium .........................................................................47 methscopolamine bromide ...............................................................36

methscopolamine bromide (Pamine forte) .................................... 35 methscopolamine bromide (Pamine) ............................................. 35 methyclothiazide................................................................................. 28 methyldopa ......................................................................................... 23 methyldopa/hydrochlorothiazide .............................................. 23, 28 methylergonovine maleate .............................................................. 49 methylphenidate hcl (Ritalin) ............................................................ 30 methylphenidate hcl cd (Metadate cd) ........................................ 30 methylphenidate hcl er ..................................................................... 30 methylphenidate hcl er (Concerta) ................................................ 30 methylphenidate hcl er (Ritalin la) ................................................... 30 methylphenidate hcl er (Ritalin sr) .................................................... 30 methylphenidate hcl sr (Ritalin sr) ..................................................... 30 methylphenidate hydrochloride (Methylin) .................................... 30 methylprednisolone (Medrol) .................................................. 7, 40, 48 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) ................... 8, 40 methyltestosterone/esterified estrogens ................................... 41, 42 methyltestosterone/esterified estrogens hs .............................. 41, 42 metolazone .......................................................................................... 28 metolazone (Zaroxolyn) ..................................................................... 28 metoprolol succinate er (Toprol xl) ................................................... 26 metoprolol tartrate (Lopressor) ......................................................... 26 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) ..................... 26, 28 metronidazole ........................................................................................ 9 metronidazole (Flagyl) .......................................................................... 9 metronidazole (Metrocream) ............................................................. 9 metronidazole (Metrogel) .................................................................... 9 metronidazole (Metrolotion) ............................................................... 9 metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) ....................................... 9 mexiletine hcl ....................................................................................... 25 miconazole 3 ....................................................................................... 15 microgestin 1.5/30 ......................................................................... 42, 45 microgestin 1/20 ............................................................................ 42, 45 microgestin fe ................................................................................ 42, 45 microgestin fe 1.5/30 .................................................................... 42, 45 midazolam hcl ..................................................................................... 20 midodrine hcl ....................................................................................... 23 migergot ............................................................................................... 15 migragesic ida ..................................................................................... 15 millipred .......................................................................................... 40, 48 millipred dp .................................................................................... 40, 48 mimvey ........................................................................................... 42, 45 mimvey lo ....................................................................................... 42, 45 minitran ................................................................................................. 29 minocycline hcl ................................................................................... 11 minocycline hcl (Minocin) ................................................................. 11 minocycline hcl er (Solodyn) ............................................................ 11 minoxidil ................................................................................................ 29 mirtazapine (Remeron soltab) .......................................................... 13 mirtazapine (Remeron) ...................................................................... 13 misoprostol (Cytotec) ................................................................... 36, 40 modafinil (Provigil) ............................................................................... 54 moderiba .............................................................................................. 19 moexipril hcl (Univasc) ........................................................................ 25 moexipril/hydrochlorothiazide .......................................................... 25 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) ................................... 25, 28 mometasone furoate (Elocon) ................................................... 33, 40 Monodox .............................................................................................. 11 mono-linyah ................................................................................... 42, 45 mononessa ..................................................................................... 43, 45 montelukast sodium (Singulair) ......................................................... 52



68

morphine sulfate ............................................................................... 5, 6 morphine sulfate er (Avinza) ................................................................ 5 morphine sulfate er (Kadian) ............................................................... 5 morphine sulfate er (Ms contin) .......................................................... 5 Moviprep ...............................................................................................36 Moxeza ..................................................................................................11 moxifloxacin hcl (Avelox) ...................................................................11 mst 600 .................................................................................................... 4 Multaq ...................................................................................................25 multigen ......................................................................................... 54, 55 multigen folic ................................................................................. 54, 55 multigen plus ........................................................................................55 multi-vitamin/fluoride ..........................................................................55 multi-vitamin/fluoride/iron ..................................................................55 mupirocin (Bactroban) ......................................................................... 9 Muse ............................................................................................... 38, 40 mycophenolate mofetil (Cellcept) ..................................................47 mycophenolic acid dr (Myfortic) ......................................................47 mydral ...................................................................................................49 myferon 150 forte ................................................................................55 Myleran .................................................................................................16 myorisan ................................................................................................33 myzilra ............................................................................................. 43, 45

N

nabumetone ..................................................................................... 4, 8 nadolol (Corgard) ...............................................................................26 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) ................................... 26, 28 Naftin .....................................................................................................15 naltrexone hcl ........................................................................................ 7 Namenda .............................................................................................13 Namenda titration pak .......................................................................13 Namenda xr .........................................................................................13 Namenda xr titration pack.................................................................13 naproxen (Naprosyn) ....................................................................... 4, 8 naproxen dr ....................................................................................... 4, 8 naproxen sodium (Anaprox ds)...................................................... 4, 8 naproxen sodium (Anaprox)........................................................... 4, 8 naratriptan hcl (Amerge) ...................................................................16 Nasonex ................................................................................................51 natalvirt flt .............................................................................................55 Natazia ........................................................................................... 43, 45 nateglinide (Starlix) ..............................................................................22 nebusal ..................................................................................................53 necon 0.5/35-28 ............................................................................ 43, 45 necon 1/35 .................................................................................... 43, 45 necon 1/50-28 ............................................................................... 43, 45 necon 10/11-28 ............................................................................. 43, 45 necon 7/7/7 ................................................................................... 43, 45 nefazodone hcl ...................................................................................13 neofrin ...................................................................................................49 neomycin sulfate ................................................................................... 8 neomycin/bacitracin/polymyxin ................................................. 9, 49 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc ......................................... 9, 49 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ..................... 9, 50 neomycin/polymyxin/dexamethasone (Maxitrol) .................... 9, 50 neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) ............................. 8, 9 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) .................................... 8, 9, 51 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ........................................... 8, 9 neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) .................... 8, 9 neo-polycin ..................................................................................... 9, 49

neo-polycin hc ................................................................................ 9, 50 Nesina ................................................................................................... 22 Neupogen ............................................................................................ 23 Nevanac ............................................................................................... 50 nevirapine (Viramune) ....................................................................... 18 nevirapine er (Viramune xr) ............................................................... 18 Nexium .................................................................................................. 37 next choice one dose ........................................................................ 45 niacin er (Niaspan).............................................................................. 29 nicardipine hcl ..................................................................................... 26 nifediac cc ........................................................................................... 26 nifedical xl ............................................................................................ 26 nifedipine .............................................................................................. 26 nifedipine (Procardia) ........................................................................ 26 nifedipine er (Adalat cc) ................................................................... 26 nifedipine er (Procardia xl) ................................................................ 26 Nilandron .............................................................................................. 47 nimodipine ........................................................................................... 26 nisoldipine (Sular) ................................................................................ 26 nisoldipine er ........................................................................................ 26 Nitro-bid ................................................................................................ 29 nitrofurantoin (Furadantin) ................................................................... 9 nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) ..................................... 9 nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) ........................................... 9 nitroglycerin (Nitro-dur) ...................................................................... 29 nitroglycerin er ..................................................................................... 29 nitroglycerin lingual ............................................................................. 29 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) ................................ 29 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) ................................................ 29 nitromist ................................................................................................. 29 Nitrostat ................................................................................................. 29 nitro-time ............................................................................................... 29 nizatidine .............................................................................................. 36 nizatidine (Axid) ................................................................................... 36 nodolor .................................................................................................. 15 nora-be ................................................................................................. 45 norethindrone (Nor-qd) ...................................................................... 45 norethindrone acetate (Aygestin) ................................................... 45 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) ..................... 43, 45 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) ......................... 43, 45 Noritate ................................................................................................... 9 Norpace cr ........................................................................................... 25 nortrel 0.5/35 (28) .......................................................................... 43, 45 nortrel 1/35 ..................................................................................... 43, 45 nortrel 7/7/7 .................................................................................... 43, 46 nortriptyline hcl .................................................................................... 14 nortriptyline hcl (Pamelor) .................................................................. 14 Norvir ..................................................................................................... 19 Novolin 70/30 ....................................................................................... 23 Novolin 70/30 relion ............................................................................. 23 Novolin n ............................................................................................... 23 Novolin n relion .................................................................................... 23 Novolin r ................................................................................................ 23 Novolin r relion ..................................................................................... 23 Novolog ................................................................................................ 23 Novolog flexpen .................................................................................. 23 Novolog mix 70/30 .............................................................................. 23 Novolog mix 70/30 prefilled flexpen ................................................. 23 Novolog penfill ..................................................................................... 23 Noxafil ................................................................................................... 15 Nucynta .................................................................................................. 6



69

Nucynta er .............................................................................................. 5 Nuedexta ..............................................................................................31 nulev ......................................................................................................35 Nuvaring ......................................................................................... 43, 46 Nuvigil ....................................................................................................54 nyamyc .................................................................................................15 nystatin ..................................................................................................15 nystatin/triamcinolone ................................................................... 8, 15 nystop ....................................................................................................15

O

O-cal fa .................................................................................................55 ocella .............................................................................................. 43, 46 ofloxacin ...............................................................................................11 ofloxacin (Ocuflox) ..............................................................................11 ogestrel ........................................................................................... 43, 46 olanzapine (Zyprexa) ................................................................... 18, 21 olanzapine odt (Zyprexa zydis) .................................................. 18, 21 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) ........................................ 13, 18, 21 Olysio .....................................................................................................19 omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) ................................................29 omeprazole (Prilosec) .........................................................................37 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) ...................................37 Omnaris .................................................................................................51 ondansetron hcl...................................................................................14 ondansetron hcl (Zofran) ...................................................................14 ondansetron odt (Zofran odt) ...........................................................14 Onetouch ultra blue............................................................................49 Onetouch verio tiras reactivas ..........................................................49 Onglyza .................................................................................................22 opium tincture ................................................................................. 6, 36 Optichamber .......................................................................................49 Oracea ........................................................................................... 11, 33 Orap ......................................................................................................18 Orapred odt .................................................................................. 40, 48 orphenadrine citrate er ......................................................................53 orphenadrine/asa/caffeine ......................................................... 4, 53 orsythia ........................................................................................... 43, 46 Ortho evra ..................................................................................... 43, 46 Ortho tri-cyclen ............................................................................. 43, 46 Ortho tri-cyclen lo ......................................................................... 43, 46 Ortho-cyclen ................................................................................. 43, 46 ortho-est ................................................................................................43 Ortho-novum 1/35 ........................................................................ 43, 46 Ortho-novum 7/7/7 ...................................................................... 43, 46 oscimin ..................................................................................................35 oscimin sr ...............................................................................................35 oscion cleanser ....................................................................................33 Oseni ......................................................................................................22 Osmoprep .............................................................................................36 oticin ................................................................................................. 7, 51 oticin hc nr ................................................................................... 7, 9, 51 oto-end 10 ................................................................................... 7, 9, 51 otomax-hc ................................................................................... 7, 9, 51 oxandrolone (Oxandrin) .....................................................................40 oxaprozin (Daypro) .......................................................................... 4, 8 oxazepam .............................................................................................20 oxcarbazepine (Trileptal) ...................................................................12 Oxsoralen ultra .....................................................................................33 oxybutynin chloride .............................................................................37 oxybutynin chloride er (Ditropan xl) .................................................37

oxycodone hcl ...................................................................................... 6 oxycodone hcl (Roxicodone) ............................................................. 6 oxycodone/acetaminophen (Percocet) ......................................... 6 oxycodone/aspirin ................................................................................ 4 oxycodone/aspirin (Percodan) .......................................................... 6 oxycodone/ibuprofen ...................................................................... 4, 6 Oxycontin ............................................................................................... 5 oxymorphone hydrochloride .............................................................. 5 oxymorphone hydrochloride (Opana) .............................................. 6 oxymorphone hydrochloride er .......................................................... 5

P

pacerone ............................................................................................. 25 Pancreaze ............................................................................................ 35 pancrelipase ........................................................................................ 35 pantoprazole sodium (Protonix) ....................................................... 37 parcaine ............................................................................................... 49 paricalcitol ........................................................................................... 47 paromomycin sulfate ..................................................................... 8, 17 paroxetine hcl (Paxil) .................................................................... 13, 20 paroxetine hcl er (Paxil cr) ........................................................... 13, 21 Pataday ................................................................................................ 50 Patanase .............................................................................................. 52 pedi-dri .................................................................................................. 15 peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) .................................. 36 peg-3350/electrolytes (Golytely) ...................................................... 36 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) ....... 36 Pegasys ................................................................................................. 19 Pegasys proclick .................................................................................. 19 penicillin v potassium .......................................................................... 10 pentazocine/naloxone hcl .................................................................. 6 pentoxifylline er .................................................................................... 27 perindopril erbumine .......................................................................... 25 perindopril erbumine (Aceon) .......................................................... 25 permethrin (Elimite) ............................................................................. 17 perphenazine................................................................................. 14, 18 perphenazine/amitriptyline ......................................................... 14, 18 phenazopyridine hcl (Pyridium) ........................................................ 38 phenelzine sulfate (Nardil) ................................................................. 13 phenobarbital ................................................................................ 11, 54 phenylephrine hcl ............................................................................... 49 phenylephrine hcl (Mydfrin) .............................................................. 49 phenytoin (Dilantin infatabs) ............................................................. 12 phenytoin sodium extended (Dilantin) ............................................ 12 phenytoin sodium extended (Phenytek)......................................... 12 philith ............................................................................................... 43, 46 phospha 250 neutral ........................................................................... 55 phosphasal ..................................................................................... 37, 38 Picato .............................................................................................. 16, 33 pilocarpine hcl (Isopto carpine) ....................................................... 50 pilocarpine hydrochloride (Salagen) ............................................... 31 Pilopine hs ............................................................................................. 50 pimtrea ........................................................................................... 43, 46 pindolol ................................................................................................. 26 pioglitazone hcl (Actos) ..................................................................... 22 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) ............................. 22 pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) ........................................... 22 pirmella 1/35 .................................................................................. 43, 46 pirmella 7/7/7 ................................................................................. 43, 46 piroxicam (Feldene) ......................................................................... 4, 8 pnv-first .................................................................................................. 55



70

podocon 25 in benzoin tincture ........................................................33 podofilox (Condylox) ..........................................................................33 polycin .............................................................................................. 9, 49 polycin b .......................................................................................... 9, 49 poly-dex ........................................................................................... 9, 50 polyethylene glycol 3350 ...................................................................36 poly-iron 150 forte ................................................................................55 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) ......................... 9 portia-28 ......................................................................................... 43, 46 potassium bicarbonate ......................................................................55 potassium chloride ..............................................................................55 potassium chloride cr (K-tab) ............................................................55 potassium chloride er (Micro-k) .........................................................55 pr benzoyl peroxide wash ..................................................................33 Pradaxa .................................................................................................23 pramcort ............................................................................................ 7, 8 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) ..........................................17 Pramosone ......................................................................................... 7, 8 pramoxine-hc ......................................................................................... 7 prascion ................................................................................................33 prascion fc ............................................................................................33 prascion ra with sunscreens ...............................................................33 pravastatin sodium (Pravachol) ........................................................29 prazosin hcl (Minipress) ................................................................ 24, 37 prednicarbate (Dermatop) ........................................................ 33, 40 prednisolone (Prelone) ................................................................ 40, 48 prednisolone acetate (Omnipred) ...................................................50 prednisolone sodium phosphate ......................................... 40, 48, 50 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) ........................ 40, 48 prednisone ..................................................................................... 40, 48 prednisone intensol ...................................................................... 40, 48 Premarin ................................................................................................43 Premphase..................................................................................... 43, 46 Prempro .......................................................................................... 43, 46 Prenate essential .......................................................................... 55, 56 Prentif cavity-rim cervical cap ..........................................................49 Prevacid solutab ..................................................................................37 prevalite ................................................................................................29 previfem ......................................................................................... 43, 46 Prezista ...................................................................................................19 Priftin ......................................................................................................16 primaquine phosphate .......................................................................17 primidone (Mysoline) ..........................................................................12 primlev ..................................................................................................... 6 Pristiq ......................................................................................................13 Proair hfa ...............................................................................................52 probenecid...........................................................................................15 probenecid/colchicine ......................................................................15 procentra ..............................................................................................30 prochlorperazine maleate (Compazine) ................................. 14, 18 Procrit .....................................................................................................23 procto-pak ..................................................................................... 33, 40 proctosol hc .................................................................................. 33, 40 proctozone-hc .............................................................................. 33, 40 progesterone ........................................................................................46 progesterone (Prometrium) ...............................................................46 Prograf ...................................................................................................47 promethazine hcl ......................................................................... 14, 52 promethazine-dm ................................................................................53 promethegan ................................................................................ 14, 52 propafenone hcl .................................................................................25

propafenone hcl (Rythmol) ............................................................... 25 propafenone hcl er (Rythmol sr) ....................................................... 25 propantheline bromide ...................................................................... 35 proparacaine hcl (Alcaine) .............................................................. 49 propranolol hcl er (Inderal la) ........................................................... 26 propranolol/hydrochlorothiazide ..................................................... 28 propylthiouracil .................................................................................... 47 Protonix ................................................................................................. 37 Protopic .......................................................................................... 33, 47 protriptyline hcl (Vivactil) ................................................................... 14 Proventil hfa ......................................................................................... 53 Pulmicort ............................................................................................... 51 Pulmicort flexhaler ............................................................................... 51 pulmosal ............................................................................................... 53 Pulmozyme ........................................................................................... 53 purevit dualfe plus ......................................................................... 55, 56 pyrazinamide ....................................................................................... 16 pyridostigmine bromide (Mestinon) ................................................. 16

Q

quasense ........................................................................................ 43, 46 quetiapine fumarate (Seroquel) ........................................... 13, 18, 21 quinapril hcl (Accupril) ....................................................................... 25 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ............................... 25, 28 quinidine gluconate er ....................................................................... 25 quinidine sulfate .................................................................................. 25 quinidine sulfate er .............................................................................. 25 quinine sulfate (Qualaquin) ............................................................... 17 Qvar ....................................................................................................... 51

R

rabeprazole sodium (Aciphex) ......................................................... 37 raloxifene hydrochloride (Evista) ...................................................... 46 ramipril (Altace) ................................................................................... 25 Ranexa .................................................................................................. 27 ranitidine hcl......................................................................................... 36 ranitidine hcl (Zantac) ........................................................................ 36 Rapaflo ................................................................................................. 37 Rapamune ........................................................................................... 47 Rebif ................................................................................................ 31, 48 Rebif rebidose ...................................................................................... 31 Rebif rebidose titration pack ............................................................. 31 Rebif titration pack ............................................................................. 31 reclipsen ......................................................................................... 43, 46 rectacort-hc ................................................................................... 33, 40 Regranex .............................................................................................. 33 relagard .................................................................................................. 9 Relpax ................................................................................................... 16 remeven ............................................................................................... 34 rena-vite rx ............................................................................................ 56 Renvela ................................................................................................. 38 repaglinide (Prandin) .......................................................................... 22 reprexain ............................................................................................. 4, 6 Rescriptor .............................................................................................. 18 reserpine ............................................................................................... 24 Restasis .................................................................................................. 49 revia ......................................................................................................... 7 revina .................................................................................................... 34 Revlimid ................................................................................................. 16 Reyataz ................................................................................................. 19 ribasphere ............................................................................................ 19



71

ribavirin (Copegus) ..............................................................................19 ribavirin (Rebetol) ................................................................................19 Ridaura ..................................................................................................48 rifabutin (Mycobutin) ..........................................................................16 rifampin (Rifadin) .................................................................................16 riluzole (Rilutek) .....................................................................................31 rimantadine hcl (Flumadine) .............................................................19 risperidone (Risperdal) ................................................................. 18, 21 risperidone m-tab ................................................................................21 risperidone odt .....................................................................................21 risperidone odt (Risperdal m-tab) .............................................. 18, 21 Ritalin la .................................................................................................30 rivastigmine tartrate (Exelon) .............................................................13 rizatriptan benzoate (Maxalt) ............................................................16 rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) ..............................................16 r-natal ob ....................................................................................... 55, 56 ropinirole er (Requip xl) .......................................................................17 ropinirole hcl (Requip) ........................................................................17 rosadan ................................................................................................... 9 rosanil cleanser ....................................................................................34 roxicet ...................................................................................................... 6 Roxicet ..................................................................................................... 6 Rozerem ................................................................................................54

S

Safyral ............................................................................................. 43, 46 Saizen ....................................................................................................40 salacyn ..................................................................................................34 salicylic acid .........................................................................................34 salicylic acid (Keralyt) .........................................................................34 salicylic acid (Salex) ............................................................................34 salicylic acid (Salvax) ..........................................................................34 salicylic acid (Virasal) .........................................................................34 salicylic acid eliminador de verrugas...............................................34 salsalate .................................................................................................. 4 Sandimmune ........................................................................................47 Santyl .....................................................................................................34 Saphris ............................................................................................ 18, 21 Savella ...................................................................................................31 scalacort ........................................................................................ 34, 40 se 10-5 ss ................................................................................................34 Seasonique .................................................................................... 43, 46 seb-prev wash ......................................................................................34 selegiline hcl .................................................................................. 13, 18 selegiline hcl (Eldepryl) ................................................................ 13, 17 selenium sulfide ............................................................................. 15, 34 Selzentry ................................................................................................19 Sensipar .................................................................................................47 Serevent diskus .....................................................................................53 Seroquel xr ............................................................................... 13, 18, 21 sertraline hcl (Zoloft) ..................................................................... 13, 21 se-tan plus ...................................................................................... 55, 56 sevelamer carbonate .........................................................................38 shohls solution modified ......................................................................55 sildenafil citrate (Revatio) ..................................................................53 Silenor ....................................................................................................54 silver sulfadiazine (Silvadene) .............................................................. 9 Simcor ....................................................................................................29 simvastatin (Zocor) ..............................................................................29 sirolimus (Rapamune)..........................................................................47 sodium chloride ...................................................................................53

sodium chloride (Hyper-sal) ............................................................... 53 sodium phenylbutyrate (Buphenyl) .................................................. 35 sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) ................................... 54 sodium polystyrene sulfonate (Sps) .................................................. 54 sodium sulfacetamide (Bleph-10) ............................................... 11, 49 sodium sulfacetamide (Klaron) ......................................................... 34 sodium sulfacetamide (Ovace plus) ............................................... 34 sodium sulfacetamide wash ............................................................. 34 sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) ........................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur ............................................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) ............................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) .......................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) ................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) ....................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) ........................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser ............................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea................................ 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths ............................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur green ................................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur in urea ................................................ 34 sodium sulfacetamide/sulfur wash ................................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) ...................... 34 solia .................................................................................................. 43, 46 sorine ..................................................................................................... 25 sotalol hcl (af) (Betapace af) ........................................................... 25 sotalol hcl (Betapace) ........................................................................ 25 Sovaldi ................................................................................................... 19 spinosad (Natroba) ............................................................................. 17 Spiriva handihaler ................................................................................ 52 spironolactone (Aldactone).............................................................. 27 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) ............... 27, 28 sprintec 28 ...................................................................................... 43, 46 sronyx............................................................................................... 43, 46 sski ......................................................................................................... 53 sss 10%-5% ............................................................................................. 34 stavudine (Zerit) ................................................................................... 19 Strattera ................................................................................................ 30 Suboxone ............................................................................................ 5, 7 sucralfate (Carafate) ......................................................................... 36 sulfacetamide sodium .................................................................. 11, 49 sulfacetamide sodium (Klaron) ......................................................... 34 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate ...... 11, 50 sulfacetamide sodium/sulfur cleanser ............................................. 34 sulfacleanse 8/4 .................................................................................. 34 sulfadiazine ........................................................................................... 11 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) .................................. 9, 11 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) ........................ 9, 11 sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) ...................................................... 48 sulfasalazine (Azulfidine) .................................................................... 48 sulfazine ................................................................................................ 48 sulfazine ec ........................................................................................... 48 sulindac ............................................................................................... 4, 8 sumatriptan succinate (Imitrex) ........................................................ 16 Sumavel dosepro ................................................................................ 16 Suprep bowel prep ............................................................................. 36 Surestep pro tiras reactivas ................................................................ 49 Sustiva ................................................................................................... 18 syeda ............................................................................................... 43, 46 symax fastabs ...................................................................................... 35 symax-sl ................................................................................................. 35 symax-sr ................................................................................................. 35



72

Symbicort ....................................................................................... 51, 53 Synthroid ...............................................................................................47

T

Tabloid ...................................................................................................16 tacrolimus (Prograf) .............................................................................47 take action ...........................................................................................46 Tamiflu ...................................................................................................19 tamoxifen citrate .................................................................................16 tamsulosin hcl (Flomax) ......................................................................37 taron forte ...................................................................................... 55, 56 taron-crystals ........................................................................................55 Tasmar ...................................................................................................17 Tazorac ..................................................................................................34 taztia xt ........................................................................................... 25, 26 Tecfidera ...............................................................................................48 Tecfidera starter pack.........................................................................48 Tegretol-xr ...................................................................................... 12, 21 Tekturna .................................................................................................27 Tekturna hct ................................................................................... 27, 28 telmisartan (Micardis) .........................................................................24 telmisartan/amlodipine (Twynsta) ............................................. 24, 26 telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) ...................... 24, 28 temazepam (Restoril) ..........................................................................53 temozolomide (Temodar) ..................................................................16 terazosin hcl ................................................................................... 24, 38 terbinafine hcl (Lamisil) .......................................................................15 terbutaline sulfate ................................................................................53 terconazole ..........................................................................................15 terconazole (Terazol 3) .......................................................................15 terconazole (Terazol 7) .......................................................................15 Testim .....................................................................................................41 testosterone cypionate (Depo-testosterone) .................................41 testosterone enanthate ......................................................................41 Testred ...................................................................................................41 tetracycline hcl ....................................................................................11 Theo-24 ..................................................................................................52 theochron .............................................................................................52 theophylline ..........................................................................................52 theophylline er .....................................................................................52 thioridazine hcl .....................................................................................18 thiothixene ............................................................................................18 tiagabine hydrochloride (Gabitril) ....................................................12 ticlopidine hcl .......................................................................................23 Tikosyn ....................................................................................................25 tilia fe .............................................................................................. 43, 46 timolol maleate ....................................................................................26 timolol maleate (Timoptic) .................................................................51 timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) .....51 tinidazole (Tindamax) .........................................................................17 Tirosint ....................................................................................................47 Tivicay ....................................................................................................19 tizanidine hcl (Zanaflex) .....................................................................18 tl icon .............................................................................................. 55, 56 tl-hem 150 .............................................................................................55 Tobi podhaler ......................................................................................... 8 Tobradex .......................................................................................... 8, 50 Tobradex st ...................................................................................... 8, 50 tobramycin (Tobi) .................................................................................. 9 tobramycin sulfate (Tobrex) ................................................................. 9 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) .................................. 9, 50

tolazamide ........................................................................................... 22 tolbutamide ......................................................................................... 22 tolmetin sodium ................................................................................. 4, 8 tolterodine tartrate (Detrol) ............................................................... 37 tolterodine tartrate er (Detrol la) ...................................................... 37 topiragen ........................................................................................ 12, 15 topiramate (Topamax sprinkle) ................................................... 12, 15 topiramate (Topamax) ................................................................. 12, 15 torsemide (Demadex) ........................................................................ 27 Toviaz ..................................................................................................... 37 Tradjenta ............................................................................................... 22 tramadol hcl (Ultram) ........................................................................... 6 tramadol hcl er ...................................................................................... 5 tramadol hcl er (Ultram er) .................................................................. 5 tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) ...................... 6 trandolapril (Mavik) ............................................................................. 25 tranexamic acid (Lysteda) ................................................................ 23 Transderm-scop ................................................................................... 14 tranylcypromine sulfate (Parnate) ................................................... 13 Travatan z ............................................................................................. 49 travoprost ............................................................................................. 49 trazodone hcl ....................................................................................... 13 treagan otic ..................................................................................... 7, 51 tretinoin ................................................................................................. 17 tretinoin (Retin-a) ................................................................................. 34 tretinoin microsphere (Retin-a micro) .............................................. 34 tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) .................................. 34 triamcinolone acetonide ............................................................. 34, 40 triamterene/hydrochlorothiazide ............................................... 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) ............................. 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) ............................ 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) ....................... 27, 28 trianex ............................................................................................. 34, 40 triazolam ............................................................................................... 53 triazolam (Halcion) .............................................................................. 53 Tribenzor .................................................................................... 24, 27, 28 tricitrates ............................................................................................... 55 tricon ............................................................................................... 55, 56 triderm ............................................................................................. 34, 40 tri-estarylla ...................................................................................... 43, 46 trifluoperazine hcl ................................................................................ 18 trifluridine (Viroptic) ............................................................................. 19 trigels-f forte .................................................................................... 55, 56 trihexyphenidyl hcl .............................................................................. 17 tri-legest fe ...................................................................................... 43, 46 tri-linyah ........................................................................................... 43, 46 trilyte ...................................................................................................... 36 trimethobenzamide hcl (Tigan) ........................................................ 14 trimethoprim ......................................................................................... 10 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) ...................... 10 trinessa ............................................................................................ 43, 46 tri-previfem ..................................................................................... 43, 46 tri-sprintec ....................................................................................... 43, 46 tri-vit/fluoride/iron ................................................................................ 56 tri-vitamin/fluoride ......................................................................... 55, 56 trivora-28 ......................................................................................... 43, 46 tropicamide ......................................................................................... 50 tropicamide (Mydriacyl) .................................................................... 50 trospium chloride (Sanctura) ............................................................. 37 trospium chloride er ............................................................................ 37 Truvada ................................................................................................. 19



73

Tudorza pressair....................................................................................52 Tyzeka ....................................................................................................19

U

Uloric ......................................................................................................15 umecta mousse ...................................................................................34 ur n-c ......................................................................................................38 urea ........................................................................................................35 urea (Aluvea) .......................................................................................34 urea (Uramaxin) ...................................................................................34 urea 40% nail film (Umecta) ...............................................................34 urea-c40 ................................................................................................35 urin d/s ............................................................................................ 37, 38 Uroxatral ................................................................................................38 ursodiol (Actigall) .................................................................................36 ursodiol (Urso 250) ................................................................................36 ursodiol (Urso forte) ..............................................................................36 uryl ................................................................................................... 37, 38 ustell ................................................................................................ 37, 38 uta ................................................................................................... 37, 38 uticap ............................................................................................. 37, 38 utira-c ............................................................................................. 37, 38 utrona-c ......................................................................................... 37, 38

V

Vagifem ................................................................................................43 valacyclovir hcl (Valtrex)....................................................................19 Valcyte ..................................................................................................18 valproic acid (Depakene) .................................................... 12, 15, 21 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) ............................ 24, 28 vancomycin hcl (Vancocin hcl) .......................................................10 vasolex ..................................................................................................35 vecamyl ................................................................................................27 Vectical .................................................................................................35 velivet ............................................................................................. 43, 46 venlafaxine hcl .............................................................................. 13, 21 venlafaxine hcl er (Effexor xr) ..................................................... 14, 21 venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) ..................................... 14, 21 Ventolin hfa ..........................................................................................53 Veramyst ...............................................................................................51 verapamil hcl (Calan) ........................................................................27 verapamil hcl er (Calan sr) ................................................................27 verapamil hcl er (Verelan pm) ..........................................................27 verapamil hcl sr (Verelan) ..................................................................27 versiclear ...............................................................................................15 Vesicare ................................................................................................37 vestura ............................................................................................ 43, 46 Viagra ....................................................................................................38 vicodin ..................................................................................................... 7 vicodin es ................................................................................................ 7 vicodin hp ............................................................................................... 7 Victoza ..................................................................................................22 Victrelis ..................................................................................................19 Vigamox ................................................................................................11 Viibryd ....................................................................................................14 Vimpat ...................................................................................................12 vinate az extra .....................................................................................56 vinate c .................................................................................................56 vinate calcium .....................................................................................56 vinate care ...........................................................................................56 vinate ic ................................................................................................56

vinate m ................................................................................................ 56 vinate one ............................................................................................ 56 viorele .............................................................................................. 43, 46 Viracept ................................................................................................ 19 Viramune xr .......................................................................................... 18 Viread .................................................................................................... 19 virti-sulf ................................................................................................... 35 vitamin d (Drisdol) ............................................................................... 56 Vivelle-dot ............................................................................................ 43 vol-care rx ............................................................................................. 56 Voltaren ................................................................................................ 35 voriconazole (Vfend) .......................................................................... 15 vp-ch plus ....................................................................................... 55, 56 vyfemla ........................................................................................... 43, 46 Vyvanse ................................................................................................ 30

W

warfarin sodium (Coumadin) ............................................................ 23 Welchol ........................................................................................... 22, 29 wera ................................................................................................ 44, 46 wymzya fe ...................................................................................... 44, 46

X

Xarelto ................................................................................................... 23 Xifaxan ............................................................................................ 10, 36 Xopenex hfa ........................................................................................ 53 Xtandi .................................................................................................... 47 xulane .............................................................................................. 44, 46 x-viate.................................................................................................... 35

Y

Yasmin 28 ........................................................................................ 44, 46 Yaz ................................................................................................... 44, 46 Yodoxin ................................................................................................. 17

Z

zaclir cleansing .................................................................................... 35 zafirlukast (Accolate) .......................................................................... 52 zaleplon (Sonata) ................................................................................ 53 zarah................................................................................................ 44, 46 zenatane .............................................................................................. 35 zenchent ......................................................................................... 44, 46 zenchent fe .................................................................................... 44, 46 zencia .................................................................................................... 35 Zenpep .................................................................................................. 35 Zetia ....................................................................................................... 29 Ziana ...................................................................................................... 35 zidovudine (Retrovir) ........................................................................... 19 ziprasidone hcl (Geodon) ............................................................ 18, 21 zolmitriptan (Zomig) ............................................................................ 16 zolmitriptan odt (Zomig zmt) .............................................................. 16 zolpidem tartrate (Ambien) ......................................................... 53, 54 zolpidem tartrate er (Ambien cr) ...................................................... 54 Zomig nasal spray ............................................................................... 16 zonisamide (Zonegran) ...................................................................... 11 Zortress ................................................................................................... 47 zovia 1/35e ..................................................................................... 44, 46 zovia 1/50e ..................................................................................... 44, 46 Zovirax ................................................................................................... 20 Zyclara .................................................................................................. 35 Zyclara Pump ....................................................................................... 35



74

Zylet ................................................................................................... 9, 50 Zytiga .....................................................................................................16

Zyvox ..................................................................................................... 10



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