Flora cervicovaginal normal y sus variaciones fisiolgicas. Infecciones no virales.

Javier Stigliano Servicio de Ginecologa Hospital Posadas. Posadas

ESTADO FISIOLGICO DE LA VAGINA

Claro, blanquecino, viscoso, inodoro homogneo con pequeos flculos. pH < 4,5 Celularidad: menos de 10 PMN en un campo de 400 x, leucocitos no agrupados Clulas epiteliales con bordes enteros y sin halo perinuclear.

ESTADO FISIOLGICO DE LA VAGINA

Anaerobios obligados y facultativos. Aerobios Grampositivos Gramnegativos Levaduras (candida albicans) Mollicutes (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum)

Flora habitualAerobios. Bacilos Positivos Cocos positivos Lactobacillus spp. Corynebacterium Gardnerella vaginalis Staph. Epidermidis Stp.grupo B Stp. alfa E. Coli Mycoplasma hominis U. Urealitycum Lactobacillus spp propionobacterium peptostreptococus Pretovella bacteroides 45-88% 14-75% 2-58% 34-92% 6-22% 17-36% 20-28% 0-22% 0-58% 15-30% 10-43% 2-5% 56-76% 34% 0-13%

Bacilos Positivos Mollicutes Levaduras Anaerobios. Bacilos Positivos Cocos positivos Bacilos negativos

Mecanismos de DefensaOclusin de labios mayores y menores Acidez vaginal (pH 3.8 a 4.2) Tapn mucoso Mecanismos de esteroidegnesis adecuados

Factores predisponentesAlteracin ovrica Enfermedades: metablicas infecciosas Antibiticos de amplio espectro Modificaciones del medio vaginal Tumores vaginales Higiene defectuosa Antecedentes de ITS

Flujo: DefinicinAumento anormal, persistente y objetivable de secreciones que se originan en cualquier sitio del aparato genital. Es un sntoma que expresa alteracin del epitelio del tracto genital. Porcentaje de consultas por flujo???

OrigenGlndula de Skene y Bartholino: moco espeso Vagina: Trasudado epitelial pH 3.8 5 Cuello: Secrecin de glndulas cervicales moco claro, viscoso y filante. Modificaciones pre y posmenstruo pH 7

FLUJO GENITAL EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDARECIEN NACIDA: secrecin de color blanco y no irrita los tejidos. PREMENARCA: es blanco lechoso, sin olor ni prurito, acompaando a otros signos de maduracin sexual. MADUREZ SEXUAL: generalmente se trata de un proceso infeccioso. POSTMENOPAUSIA: la disminucin estrognica favorece las infecciones.

FLUJO FISIOLOGICOAUMENTADOPREMENSTRUO: de origen crvicocorporal (hiperemia) POSTMENSTRUO: alcalinizacin del medio vaginal por POSTMENSTRUO la sangre menstrual . INTERMENSTRUO: por la ovulacin. INTERMENSTRUO EMBARAZO: por la congestin venosa.AL NACIMIENTO: por estmulo hormonal materno. NACIMIENTO

PREMENARCA: maduracin ovrica. PREMENARCA

Origen de las InfeccionesEndgeno Exgeno Infeccin de Transmisin Sexual. ITS Maniobras instrumentales

VulvovaginitisInflamacin de la vulva y la vagina, de causas infecciosas o no infecciosas. Causas: ms frecuente: infecciones.

Vaginosis bacteriana: 40-50% Candidiasis: 20-25% Tricomoniasis:15-20% Cuerpo extrao Ulcerosa por stap aureus, HIV

VulvovaginitisNo infecciosas

Qumica Atrofica Alrgica Traumtica

ProblemasPaciente no examinada Mal examinada Abuso de automedicacin Falta de autocrtica

anamesis

Pareja Medicacin Momento Antecedentes

Sntomas Diagnstico

Examen Ginecolgcio

Vulvar y Perianal Vaginal y Cervical Colposcopa Tacto vaginal

PH vaginal Prueba de Aminas Microscopa en fresco Microscopa con tincin Cultivo o antigenos

Examen Diagnstico

Flujo CandidisicoCndida Albicans 10-55% asintomtico 75% de la mujeres tendrn un episodio 40- 50 % un segundo 5% recurrente Relacin con cambios hormonales: Perimenarca, embarazo, THR. Secundario a : ATB, DBT, inmunodeficiencia

ClnicaPrurito vulvar intenso, ardor y dolor aumenta PREMENSTRUO Disuria , tenesmo Flujo blanco, espeso, grumoso (leche cortada) sin fetidez. Dispareunia Vulva enrojecida, edematosa. Placas blanquecinas adherentes. Exulceraciones a menudo por rascado.

DIAGNOSTICOClnico Microscpico: Directoperxido de potasio al 10%.

al extendido de flujo se agrega se utiliza medio de Nickeron y 25% se pueden observan con la

CultivoSabouraud.

Citologatincin de Papanicolau.

DiagnsticoSintomatologa Examen compatible pH < 4,5 Prueba de aminas negativa. Directo + NO CULTIVO Directo Cultivo

TratamientoNO COMPLICADAS Nistatina tableta Vagina 100.00 u/da 7 das. Cotrimoxasol tableta vaginal 100 mg x 6 noches 200 mg x 3 noches 500mg UD Fluconazol 150 mg UD v.o. (ojo Candida Glabrata) Recidivantes Ketoconazol 100 mg/da x 6 meses Fluconazol 150 mg/sem x 6 meses 150 mg/mes ( a mitad de ciclo) x 6 meses

Candidiasis Recurrente?Se debe tratar a la pareja?

Vaginosis bacteriana

VAGINOSIS BACTERIANADEFINICIN: Enfermedad caracterizada por una alteracin de la flora vaginal, donde los Lactobacilos normalmente predominantes en la vagina, son sustituidos por un conjunto de microorganimos incluyendo Gardnerella Vaginalis y Anaerobios.

Vaginosis BacterianaComplejo GAMM ) Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mbiluncus y Mycoplasma spp.) 20-30% infecciones crvico-vaginales Patognesis desconocida Podra: factores hormonales Modificaciones del pH vaginal Asociaciones: Trastornos obsttricos EPI Infecciones postoperatorias SIL, HPV I.U. recurrentes ITS

ClnicaFlujo blanco-grisceo homogneo Olor desagradable Signo de la pincelada Prurito intenso o no Enrojecimiento y edema vulvar Colpitis y puntilleado hemorrgico Puede asociarse a menstruaciones ftidas o mal olor postcoital.

DiagnsticopH > 4.5 Test de Aminas positivo (S 95% , poco E) Clue cells (tachonadas con cocobacilos) Rta. Inflamatoria negativa (Diagnstico Diferencial con Trichomonas) Microscopa, con gram Sens: 93%, Esp: 70%. Flujo homogneo grisceoSE NECESITAN 3 DE ESTOS CRITERIOS PARA HACER DIAGNOSTICO. S: 95% E: 99%

No es necesario el cultivo para el diagnstico

TratamientoEl tratamiento se realizar a la paciente con o sin sntomas. Metronidazol 500mg / 12 hs x 7 das 2 grs UD Clindamicina 300mg/12hs x 7 das v.o. 1 x noche x 7 das crema vaginal Amoxicilina + clavulnico 1grs/12hs x 5 das v.o. El tratamiento a la pareja no disminuye su recurrencia

Flujo tricomoniasico

Flujo tricomoniasicoTricomonas vaginalis: protozoo anaerobio flagelado ITS ms frecuente (70% efectividad de trasmisin) Se asocia a gonococo ( fagocitosis ) y a vaginosis bacteriana Prevalencia de 15-20 % de las vaginitis SIEMPRE descartar otras ITS

Factores de riesgo: Promiscuidad Factores sociolgicos y psicolgicos Contracepcin

Marcadores de riesgo Edad Sexo (1 separadas, luego solteras y finalmente casadas) Residencia urbana Estado civil drogadiccin

SntomasPrurito, ardor, quemazn POSMENSTRUO Sntomas urinarios Dispareunia Dolor pelviano 50% sintomtica

Flujo amarillento, verdoso o grisceo, con burbujas , abundantes Fetidez Eritema vulvar con o sin excoriaciones Colpitis maculosa o a puntos rojos

DiagnsticopH aumentado Test de la aminas positivo o negativo Microscopa: es el mas imp. ( 40-80%) Rta. Inflamatoria Cultivo (menos sensible) Citologa: falsos positivos comunes

DIAGNOSTICOClnico. Microscpico Directocon una gota de sc. Fisiolgica se observa sus movimientos, mejor an si se adiciona azul brillante o Giemsa al frotis de Papanicolau. Test mas importante en la prctica diaria. Slo detecta un 4080% de los casos de infeccin. Medio de cultivos de Feinberg-Whittington y el de Diamond. Es menos senSible que la microscopa, especialmente en asintomticos. Deben incubarse en anaerobiosis y en la mayora el aislamiento ocurre a las 48 hs, un cultivo negativo debe observarse por 7 das reexaminndolo peridicamente.

Cultivos

IFD con ac. monoclonalescrnicos, estudios de infertilidad.

casos

DIAGNOSTICOTest de aminas positivo Respuesta inflamatoria positiva Citologa cervical (PAP):sensibilidad del 60-70%

similar al examen en fresco, aunque los falsos positivos son comunes y deben confirmarse por visualizacin directa o cultivo.

tratamientoMetronidazol 2 grs. UD (95% curacin que estudios??) 500 mgr/12 hs x 7 das ( 95%) Los preparados vaginales tienen menor eficacia

Siempre indicar tratamiento a la pareja

CHLAMIDIA TRACHOMATIS

CHLAMYDIA TRACHOMATISParsito intracelular obligado. Transmisin sexual. Prevalencia mundial del 2%, relacionados con ITS aumenta al 20-30%. En mujeres de 15 a 19 aos (ECTOPA) el riesgo aumenta 5 veces comparada con la poblacin adulta. Cuando la pareja masculina esta infectada la probabilidad de infectarse es del 60-70% y cuando existe asociacin con gonococo y Trichomonas la probabilidad es del 64-45% respectivamente.

FACTORES DE RIESGOAdolescencia. Juventud Parejas mltiples. DIU ACO: por exposicin directa de la mucosa. Raza negra. Coinfeccin con gonococo y trichomonas aumenta riesgo de EPI. Otras ITS.

CLINICAAsintomtica en el 70 %. Cervicitis: sitio de mayor colonizacin, asociada a ectopa Asintomtico o sintomtica, produciendo cervicitis purulenta + ectopa hipertrfica, edematosa, sangrante +/- asociacin metaplasia escamosa inmadura en la ZT. 50% es normal Flujo: purulento o mucoide, sinusorragia. Uretritis: con el aumento de la edad aumenta los casos de uretritis sin cervicitis. Causa disuria con sedimento urinario infeccioso y cultivos comunes negativos. Endometritis: en el 50% de los casos.

CLINICAEPI: favorecida su instalacin por ectopas, alteracin del moco cervical, contracciones uterinas durante el coito, adherencia de Clamydias a los zoides. En la actualidad causa mas comn junto a N. Gonorreae. Infertilidad: Mltiples adherencias. Embarazo ectpico y abortos. Bartholinitis: por epitelio columnar en ductus glandulares. Infecciones obsttricas: endometritis, salpingitis, etc. Neonatales: conjuntivitis, nasofaringitis, neumonitis, vaginitis.

DIAGNOSTICOAislamiento del microorganismo en cultivos celulares.(cl. McCoy) Citolgico con Giemsa. Deteccin directa de Ag en la muestra clnica (< sensibilidad) Estudios serolgicos con Ac monoclonales conjugados con fluorocena o enmunoenzima ensayo Elisa (sondas de DNA o PCR) PAP puede orientar pero no es seguro.

Cel columnares, vacuoladas, multinucleadas e inclusiones intracelulares.

TRATAMIENTOTratamiento a la pareja sexual Azitromicina 1 g monodosis Tetraciclina 500 mg/6 hs.x 15 das Doxiciclina 100mg/12 hs. X 15 das Eritromicina 500 mg/6 hs x 7 das 250 mg/6 hs. X 14 das Ofloxacina 400 mg/12 hs x 15 das Ciprofloxacina 500 mg/12 hs x 15 das. Embarazo: Eritromicina (luego de 1 trimestre) Azitromicina Amoxicilina 500 mg/8 hs. X 7-14das.

TRATAMIENTOHbitos Efectos adversos del metronidazol: G.i.: anorexia, epigastralgias, clicosabdominales, nuseas. Vmitos y diarrea, lengua saburral, gusto metlico.

Sist. Nervioso: confusin, mareos, vrtigo. SUSPENDER TRATAMIENTO. Efecto disulfirmico.

Vale la pena evaluar en forma completa al flujo?

Muchas gracias