FITXA TÈCNICA D’ACTIVITATS INNÒCUES

Dades bàsiques de l’activitatActivitat Núm d’expedient

Emplacament Núm Pis Porta Utm

Epígraf IAE Literal IAE

Epígraf CCAE Literal CCAE

Clau Urbanística Literal Clau Urbanística Ús Superf.(m2) AforamentPúblic

Personal CapacitatTotal

Potència Instal·lada Potència Contractada (Kw) Potència il·luminació (Kw) Potència Refrigeració (Kw) Potència Calefacció(kcal/h)

Volum frigorífic (m3)

Líquids Inflamables (kg)(8) Gasos Inflamables (kg) (8) Horari Exercici Activitat

De _______ a _______

Núm Extintors Núm Blocs Enllumenat (9) Pressupost Instal·lació(10)___________ €

Exerceix l’activitat en festius ?

Si□ No□

Descripció de l’activitat i justificació de la seva innocuitat

Pàgina 1 de 4

Descripció del local i les instal·lacions: (12)

Continua en full núm □□ □Fi (11)Signatura del /de la sol·licitant o representant

INSTRUCCIONS:

Aquest qüestionari haurà de ser complimentat en la seva totalitat. Si els espais disponibles no fossin suficients, es continuarà en fullsannexos numerats i signats pel /per la sol·licitant o representant.

(8) S’haurà d’indicar en aquesta casella la capacitat dels elements fixos ( dipòsits, etc…)(9) Es diferenciarà entre enllumenat d’emergència i enllumenat de senyalització.(10) El pressupost de la instal·lació no inclourà el corresponent a les obres d’adequació del local. Un detall d’aquesta caldrà que

s’inclogui a l’apartat de descripció del local i de les instal·lacions.(11) Al final de cada apartat s’haurà d’indicar si la formació continguda és completa. Si és així, es marcarà la casella de “Fi”. En cas

contrari s’assenyalarà la casella de “Continua en full núm“ i s’indicarà el número de full annex a la fitxa tècnica en el quals’aporta la informació. Aquests fulls annexos caldrà que vinguin signats pel /per la sol·licitant o representant.

(12) En aquest apartat s’inclourà la descripció dels materials d’acabat i condicionament del local, materials de construcció, accessos ievacuació del local, lavabos, serveis i vestuaris, ventilació d’aquests i del local, Aixa com una descripció dels elements de lainstal·lació. Es detallarà el pressupost de la instal·lació.

(13) La numeració d’aquesta columna coincidirà, també la simbologia, amb la utilitzada en els plànols per fer referència als recintes oals elements d’instal·lació o maquinària.

(14) Indicar “A” si es tracta d’un element nou no inclòs dins d’un expedient previ de sol·licitud de llicència municipal d’activitatinnòcua, “B” si es tracta d’un element anteriorment declarat que es doni de baixa; “ L” si es tracta d’un element anteriormentdeclarat que continua.

(15) Indicar aquí les unitats de definició d’altres elements de la instal·lació o maquinària (kcal/h, m3, frig/h, etc...)

Pàgina 2 de 4

(13) Denominació dels recintes i dels seus usos M2 (14)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Continua en full núm □□ □Fi (11)

Potència (kw) Altres

(13)Núm

IgualsDenominació maquinària / Element

Instal·lació Mecànica No mecànica Quantitat Ud (15) (14)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Pàgina 3 de 4

Emmagatzemament màxim de matèries primeres (denominació) Quantitat Unitat (14)

Continua en full núm □□ □Fi (11)

Producció anual i el seu emmagatzemament (denominació) Quantitatemmagatzemada

Quantitatproduïda Unitat (14)

Pàgina 4 de 4