Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del nio

Fisioterapia en el desarrollo psicomotor del nio

Valoracin y actividades de promocin y prevencin. Valoracin fisioteraputica de la parlisis cerebral, valoracin de los trastornos motores y de los trastornos asociados. Educacin teraputica del PC.

1. Valoracin fisioteraputica del desarrollo psicomotor del nio sano

ConceptosReflejos primitivos

Desarrollo psicomotor en los primeros seis aos de vida

Actividades de promocin y prevencin

2. Espina bfida e hidrocefalia

HidrocefaliaEspina bfida

3. Valoracin fisioteraputica de la parlisis cerebral

Concepto y etiologa de la parlisis cerebral

Clasificacin y Tipos de parlisis cerebral

Alteraciones motoras

Trastornos asociados

Objetivos y principios del tratamiento fisioterpico

4. Mtodo Bobath de tratamiento de la parlisis cerebral

Principios bsicos del tratamiento

Posturas inhibidoras de reflejos patolgicosEjercicios de facilitacin

5. Otros mtodos de tratamiento de la parlisis cerebral

Mtodos fisioterpicos:

Mtodo Rood

Mtodo Brunnstrom

Mtodo Vojta

Reeducacin muscular de Phelphs

Mtodo Pohl

Mtodo Peto

Mtodo Collis

Mtodo Castillo-Morales

Ciruga ortopdica, rtesis y ayudas tcnicas

6. Educacin teraputica de la parlisis cerebral

Caractersticas del tratamiento.

? Como manejar a un nio PC?1. INTRODUCCIN

1.1. Conceptos

El trmino psicomotor es impreciso, al englobar a la vez capacidades como la comprensin, la comunicacin, el comportamiento y la ejecucin motriz; todas ellas unidas para conseguir el desarrollo motor, cognitivo, social y del lenguaje del nio. El nio sano adquiere estas capacidades de una forma armnica, global y progresiva. No obstante, y a pesar de la dificultad, los fisioterapeutas debemos conocer algunos parmetros, reflejos y desarrollos normales del nio sano para poder compararlos con nios con dficit en estos desarrollos.

Uno de los primeros parmetros que necesitamos conocer es el test de Apgar, test que tambin estudiamos en el tema 6, fisioterapia en pacientes crticos y que como recordaremos otorgaba una puntuacin de 10 a un nio sano. Por debajo de 7 requiere asistencia mdica y valoraba los siguientes aspectos en el beb, habindose realizado el test al minuto y a los 5 minutos de nacer:El sistema nervioso central en el recin nacido es inmaduro, sus circunvoluciones todava estn poco diferenciadas. Sin embargo el sistema nervioso autnomo est ms desarrollado, por eso aparecen una serie de reflejos primitivos en el recin nacido que irn desapareciendo. La valoracin de estos reflejos junto al estudio comparativo del desarrollo psicomotor en los dos primeros aos de vida, nos indicar la evolucin de su sistema nervioso y de su desarrollo motor. Es importante tener conocimiento de esta evolucin y desarrollo para evaluar la efectividad del tratamiento.

1.2. Reflejos primitivos. Tipo de Reflejo

Reflejo Normal desdehasta Caractersticas

Prensin palmar Hasta el 6 mes El recin nacido realiza una prensin palmar cuando se le presiona la cabeza de los metacarpianos.

Prensin plantar Hasta el 9-12 mes Al tocar la cabeza de los metatarsianos se produce una flexin activa.

Cutneos

Reflejo de Galant Hasta el 4 mes

Se realiza sosteniendo al nio sobre la palma de una mano y se realiza una estimulacin paravertebral desde el vrtice de la escpula hasta la cresta ilaca. La respuesta es una incubacin del tronco hacia el lado estimulado, con aproximacin de las extremidades.

Babkin Hasta la 6 semana Se produce apertura de la boca al presionar las palmas de las manos del beb,

Succin Hasta el 6 mes

Bsqueda Hasta el 6 mes Se explora tocando las comisuras labiales del beb, entonces la lengua y la comisura se desvan hacia el lado del explorador

Acsticofacial Desde el 10 da hasta el final de la vida Se desencadena al dar una palmada cerca del odo del nio: ste cierra los ojos.

Orofaciales

pticofacial Desde el 3er mes hasta el final de la vida Al acercar la mano bruscamente a los ojos, el nio los cierra.

Suprapbico Hasta el 3er. Mes Se presiona la snfisis del pubis producindose una extensin, aduccin y rotacin interna de las piernas.

Cruzado Hasta la 6 semana

Se observa cuando se realiza una presin de la rodilla del beb contra el cotilo, con la pierna en flexin, apareciendo extensin de la pierna libre.

Taln palmar Es patolgico desde el nacimiento Al percutir la mano del beb en mxima flexin dorsal se produce una extensin de toda la extremidad

Taln plantar Hasta el 3er mes Se percute el pie en posicin de mxima flexin y se produce una extensin de la pierna

Extensin primitiva

Hasta el 3er mes Consiste en una extensin de las piernas al tocas la planta de los pies en un plano de apoyo en posicin vertical

Marcha automtica

Hasta el 3er mes

Respuesta tnico asimtrica del cuello

Desde el 2 hasta el 5 mes. Cuando se gira la cabeza, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se flexionan.Extensores

Reflejo de Moro Hasta el 3er-4 mes Se explora sosteniendo al beb en posicin supina desde atrs del trax y cabeza, y se deja caer rpidamente la cabeza alrededor de 10, se produce abduccin de hombros y brazos, extensin de codos, seguida de abrazo. Las piernas se extienden y luego se flexionan.

1.3. Desarrollo psicomotor en los primeros seis aos de vida

El desarrollo psicomotor, como ya estudiamos anteriormente, comprende las reas motricas, cognitiva, social y del lenguaje. Pues esas reas son las que vamos a estudiar relacionadas con el beb, divididas en diferentes perodos: los primeros 3 meses, del tercer al sexto mes, luego hasta el primer ao, hasta el primer ao y medio, hasta los dos aos, entre el segundo y tercer ao, y, por ltimo, del tercer al sexto ao de vida.

Desde el nacimiento hasta el tercer mes

REA CARACTERSTICAS

Visin y Manipulacin

Fija y sigue con la mirada los objetos suspendidos a 15-30 cms de su cara. Se fija en el rostro humano. Es capaz de sujetar algo en la mano, pero no lo mira.

Lenguaje Reconoce la voz de la madre. Vocaliza cuando se le habla. Social Respuesta a la rutina diaria, disfruta con el bao, alimento y cuando se le coge.

Motor Comienza el control de la cabeza, que seala el desarrollo de las reacciones labernticas de enderezamiento. Controla la cabeza en prono, supino y sentado.

En decbito prono comienza el apoyo en los antebrazos para sostener el cuerpo. En suspensin ventral, la cabeza se sostiene por encima de la lnea del cuerpo con caderas y hombros extendidos

Desde el tercer hasta el sexto mes

REA CARACTERSTICAS

Visin y Manipulacin

Mueve la cabeza para ver todo lo que se encuentra en su campo visual. Coge los objetos con toda la mano voluntariamente. Hacia la 24 semana se cambia los objetos de mano y adems deja los deja caer dentro de su campo visual.

Lenguaje Grita y se re en voz alta

Social Se lleva los objetos a la boca, se interesa por las manos y pies. Coge el sonajero y lo agita. A la semana 28 extraa a los desconocidos.

Motor

Es capaz de mantener la cabeza al mismo nivel que el cuerpo cuando se le tracciona para sentarlo. Se produce enderezamiento de cabeza cuando se inclina al nio y aparecen reacciones de paracadas (extensin de brazos y manos cuando se le acerca desde el aire hacia el suelo.

Desde el sexto mes al primer ao

REA CARACTERSTICAS

Visin y Manipulacin

Observa actividades a 3 metros de distancia durante varios minutos. En su manipulacin fina comienza a utilizar el pulgar y a hacer la pinza.

Lenguaje A las 36 semanas localiza e imita sonidos y al primer ao emite balbuceos armoniosos.

Social Coloca cubos en una caja. Entrega juguetes si un adulto se lo pide. Empieza a entender rdenes sencillas; bebe de un vaso, mastica y sostiene una cuchara.

Motor Mayor equilibrio en sedestacin y, como se observa en el dibujo lateral, a las 36 semanas aparece el gateo y la bipedestacin agarrndose a muebles y caminando estando agarrado.

Desde el primer ao hasta el ao y medio

REA CARACTERSTICAS

Lenguaje: Lenguaje ininteligible, con largas vocalizaciones irregulares. Intercala algunas palabras correctas. Forma frases de 2 3 palabras pero sin verbo. Habla de l mismo en tercera persona y sabe decir su nombre.

Social Tendencia a ser tmido, aunque si se lo piden puede dar un beso. Seala con el dedo cuando se le pregunta algo, imita gestos de los adultos.

Motor. Aprende a andar y a correr, aunque se cae con frecuencia y no puede cambiar la direccin del movimiento. Sube escaleras sin ayuda a gatas o cogido de un pasamanos, puede caminar arrastrando o empujando un juguete y se sienta solo en una silla.

Desde el primer ao y medio hasta el segundo ao

REA CARACTERSTICAS

Lenguaje. Entiende todo y conoce a todos los de la familia por su nombre. Comienza a usar verbos y construye frases de 3 a 4 palabras. Repite las cosas que le dicen y avisa de sus necesidades fisiolgicas. Utiliza mucho la negacin.

Social. Conoce las principales partes del cuerpo, obedece rdenes sencillas, observa como juegan otros nios y juega en solitario, es capaz de lavarse las manos y comer l solo sentado a la mesa

Motor Sube y baja escaleras sin ayuda poniendo ambos pies en cada peldao, mejora el equilibrio al correr, camina hacia atrs como imitacin.

Desde el segundo hasta el tercer ao

REA CARACTERSTICAS

Lenguaje. Vocabulario extenso, emplea pronombres y proposiciones. Aprende a contar hasta 5 y a veces hasta 10 y es capaz de hablar mientras juega imitando lo que ve (soliloquio).

Social Aprende los colores, dibuja objetos, empieza a jugar con otros nios y a vestirse solo. Es capaz de obedecer rdenes ms complejas y controla esfnteres.

Motor Sube escaleras con un pie en cada escaln y baja poniendo los dos en el mismo, sabe andar de puntillas, puede correr con soltura, parar y cambiar de direccin.

Desde el tercer al sexto ao

REA CARACTERSTICAS

Manipulacin A los 5 aos aprende a atarse los cordones y a hacer uso del cuchillo.

Social Va a la escuela y aprende normas: compartir, orden, relacin con compaeros.

Motor. Camina de forma desenvuelta, salta sobre un solo pie, y desaparece el genu valgus propio del lactante. El arco plantar longitudinal deja de ser plano para alcanzar ya su forma fisiolgica definitiva sobre los 4 aos de edad.

1.4. Actividades de promocin y prevencin

El buen tratamiento de las lesiones cerebrales infantiles se basan en un diagnstico precoz, por tanto la mejor promocin y prevencin de la salud que puede hacerse a estas edades es la estrecha vigilancia de la evolucin del nio en cada etapa de su desarrollo psicomotor en atencin a las 4 reas principales en las que anteriormente habamos dividido su evolucin fisiolgica sana.

Adems podemos intentar evitar ciertas causas etiolgicas de estas patologas (veremos posteriormente la etiologa de la parlisis cerebral), adquiriendo ciertos hbitos sanos:

Hbitos prenatales: Evitar los productos txicos durante el embarazo, al igual que el tabaco, el alcohol y ciertos medicamentos.

Hbitos postnatales: Vigilancia del nio, no solo para un desarrollo psicomotor correcto, sino evitar situaciones de riesgo como traumatismos, infecciones, asfixias, aspiracin de txicos por el nio, etc.

2. ESPINA BFIDA E HIDROCEFALIA

2.1. Hidrocefalia

La hidrocefalia es un aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo que circula dentro del encfalo y a su alrededor. Este lquido baa la superficie del encfalo y la mdula espinal y se reabsorbe en los senos venosos cerebrales. Circula por el sistema ventricular y el conducto central de la mdula. El bloqueo de este sistema agranda los ventrculos y en el perodo neonatal, el consiguiente incremento del volumen del crneo. En el 80% de los casos de asocia esta hidrocefalia a espina bfida.

La etiologa puede ser por prematuridad, parto complicado, toxemia de la madre o por infeccin, y los signos son claros: cabeza ms grande de lo normal o deforme, frente abultada, fontanelas grandes y tensas y suturas craneales ms separadas de lo habitual.

El Tratamiento a veces no es necesario, pues la hidrocefalia desaparece espontneamente; antes del ao 1956 eran los nicos casos que sobrevivan, hasta que se desarroll el Shunt o puente: consiste en comunicar por medio de un catter el ventrculo lateral del cerebro con la vena yugular. El catter va por debajo de la piel y por detrs de la oreja tiene una vlvula unidireccional que permite la circulacin del exceso de lquido cefalorraqudeo hacia la aurcula derecha del corazn.

Si ocurre hidrocefalia sin espina bfida habr parlisis espstica; si no se trata habr retardo mental, estrabismo y ceguera.

La fisioterapia es la misma que para las parlisis cerebrales infantiles que veremos ms adelante.

2.2. Espina bfida

La espina bfida es una falta congnita de fusin de las estructuras internas de la columna vertebral, que pueden ir desde patologas completamente asintomticas a formas ms graves e incapacitantes. Existen varios tipos de espina bfida:

Espina bfida oculta: La columna vertebral es bfida o hendida, pero la mdula es normal e intacta. Puede pasar inadvertida toda la vida y diagnosticarse por casualidad. Este trastorno suele provocar al desarrollarse el nio, un pie cavo por lo que se descubre a menudo en las clnicas de ortopedia infantil.

Espina bfida qustica: Es un cierre seo incompleto del conducto raqudeo con anormalidades de la mdula espinal; suelen acompaarse de hidrocefalia (cerca del 80% de los casos) y puede a su vez acompaarse de: o Meningocele: Un saco o bulto hace protusin a travs de la hendidura vertebral; est recubierto de meninges pero carece de tejido medular por lo cual no acarrea parlisis. O Mielomeningocele: es ms comn que la anterior. La mdula espinal o la cola de caballo hacen protrusin en el saco o se halla en la superficie una herida abierta. Cursa con parlisis flccida total o parcial por debajo del sitio de la malformacin, deformidades de la columna, pie equino-varo, luxacin de caderas.

El tratamiento de la espina bfida depender obviamente del tipo y complicaciones que se encuentren, pero por regla general (a excepcin de la oculta) se tratar la hidrocefalia quirrgicamente si es necesario y la fisioterapia ser igual a la de la parlisis cerebral infantil, que veremos posteriormente

3. VALORACIN FISIOTERAPUTICA DE LA PARLISIS CEREBRAL

3.1. Concepto y etiloga de la parlisis cerebral

Bajo el concepto de parlisis cerebral se incluyen todas las lesiones neurolgicas no progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las ms diversas etiologas (ver tabla lateral), caracterizadas por disfuncin motora secundaria a dao enceflico.

Se incluyen tantas patologas provenientes de tantas etiologas diferentes porque todas ellas ocasionan un cuadro clnico con rasgos comunes:

Retraso en el desarrollo motor y en la aparicin de nuevas habilidades que pueden esperarse a la edad cronolgica del nio.

Retraso del desarrollo de los mecanismos del equilibrio postural o de los reflejos posturales.

Persistencia de reflejos primitivos, que en el nio normal se han integrado o desaparecido al avanzar la maduracin neurolgica.

3.2. Clasificacin y Tipos de parlisis cerebral

Las parlisis cerebrales se clasifican segn su localizacin y la extensin del dao producido en el nio, y se dividen en 5 grupos:

Hemiplejia: Afectado un hemicuerpo

Tetrapleja: Afectados los cuatros miembros

Hemipleja bilateral: Afectados los cuatro miembros, pero un hemicuerpo visiblemente ms que el otro.

Diapleja: Afectacin de los miembros inferiores

Monopleja: afectacin de solo un miembro

Los tipos de parlisis cerebral que podemos encontrar son:

Esptica: Es una alteracin del tono en la que existe una co-contraccin de los msculos dando lugar a deformidades por mantenimiento de posturas. La espasciticad se activa ante cambios posturales, ruidos, miedo o estiramiento brusco de los msculos. Est provocado por el dao de la neurona motora superior en la corteza o a lo largo de las vas que terminan en la mdula espinal. Se caracteriza por reflejos tendinosos exaltados y respuestas plantares en extensin.

Coreoatetosis distnica: El dao est localizado en los ganglios bsales, la coreatetosis en el ncleo caudado y la distona en el globo plido. El nio es hipotnico, desarrollando los movimientos anormales en el segundo ao. En el adulto se desarrolla tensin muscular para poder controlar la postura.

Ataxia: Caracterizada por la incoordinacin de los movimientos y alteracin del equilibrio. Presenta hipotona, incoordinacin, temblor intencional, alteracin del equilibrio, disartria, a veces nistagmo.

3.3. Alteraciones motoras

Son las alteraciones de la postura y movimiento que se producen en la parlisis cerebral y se pueden dividir en signos positivos y signos negativos:

Los signos positivos son signos clnicos anormales, como reflejos y reacciones y alteraciones del tono muscular, que estn presentes en nios con parlisis cerebral y nos sirven para diagnosticar. Los reflejos y reacciones pueden ser los que se observan en el recin nacido o los que aparecen como consecuencia de la patologa.

Reflejo tnico laberntico: Es un reflejo anormal que no aparece en los nios sanos y se caracteriza por espasticidad o espasmos intermitentes al provocarle cambios en la posicin de la cabeza.

Reflejo tnico asimtrico del cuello: debe desaparecer hacia el quinto mes de vida en condiciones normales. En el paraltico cerebral produce asimetra y puede impedir que el nio tienda su mano y agarre un objeto mientras lo mira; este reflejo generalmente es ms intenso hacia la derecha por lo que estos nios parecen, al principio, zurdos.

Reflejo tnico simtrico del cuello: la elevacin de la cabeza produce aumento de la hipertona extensora de los brazos y flexores de las piernas. Al bajar la cabeza se produce el efecto opuesto.

Reflejo de Moro: que deba desaparecer a los cuatro meses.

Reacciones asociadas: son reacciones estereotipadas que siempre funcionan bajo un mismo patrn y que van desde una extremidad hacia el resto de las partes afectadas. Son inducidas por el miedo, falta de equilibrio y refuerzo excesivo.

Reaccin positiva de apoyo: un miembro se convierte en un rgido pilar de contraccin para soportar el peso.

Los signos negativos constituyen la ausencia de funciones normales, como:

ATETOSIS: Movimientos lentos de contorsin provocados por una incoordinacin de los msculos agonistas y antagonistas y son aumentados al intentar hacer movimientos voluntarios.

MOV. COREICOS: Son saltos rpidos e involuntarios que se aumentan con el movimiento voluntario

DISTONA. Alteracin del tono muscular caracterizada por espasmos de contraccin intermitente

Mecanismos antigravitatorios: Los que sostienen el cuerpo en contra de la gravedad.

Mecanismos para la fijacin postural: Para enderezar la cabeza y el tronco, reacciones de compensacin para evitar la cada y reacciones de inclinacin de la cabeza, tronco y miembros.

Reacciones protectoras o de vacilacin: Las que protegen la postura erguida despus del desplazamiento horizontal del cuerpo, incluida la de paracadas.

Reacciones de enderezamiento: Son las secuencias de movimiento que capacitan al cuerpo para recuperar la posicin erguida, manteniendo equilibrio durante el proceso.

Reacciones de locomocin: Las necesarias para comenzar a dar pasos, girar y para mantener la marcha.

Respuestas oculares posturales.

3.4. Trastornos asociados

REA PROBLEMAS ASOCIADOS

Problemas visuales

Dao en el nervio ptico

Dao en las vas visuales o corteza visual

Estrabismos

Problemas auditivos

Sordera nerviosa

Dao cortical

Lenguaje

Alteraciones en la articulacin (tetrapleja)

Alteraciones del movimiento (atetosis, ataxia)

Dao central en centros del lenguaje

Impedimentos mentales

Dao que evita el desarrollo de la memoria

Prdida de fibras asociativas que vinculan partes del cerebro originando problemas de aprendizaje

Epilepsia Cicatrices del cerebro que pueden ser focos epilpticos

Problemas emocionales

Irritabilidad

Patrones de sueo y alimentacin deficientes

Hipersensibilidad (espstico)

Depresin en nios muy afectados

3.5. Objetivos y principios del tratamiento fisioterpico

Como ya avanzamos con anterioridad el diagnstico precoz es la base del xito del tratamiento, que ser igualmente precoz, individualizado e integral. La organizacin del tratamiento requiere:

Obtener una evaluacin completa del nio por parte de un equipo de especialistas, principalmente del desorden motor, teniendo en cuenta las caractersticas ambientales, familiares y socioeconmicas.

Planificar un programa de tratamiento y seleccionar las tcnicas apropiadas en cada caso, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento de los dficit visuales y auditivos, medicamentoso, psicoterpico, psiquitrico y programacin de la integracin social.

Reevaluaciones peridicas para medir el progreso y modificar la terapia.

Las diversas formas teraputicas deben incluirse en un objetivo especfico, dentro de un plan general, que consiste en alcanzar la mayor independencia posible para el paciente, logrando la marcha, la comunicacin y la autosuficiencia en las actividades diarias, y proporcionando una educacin y formacin apropiada a sus posibilidades, es decir, formacin escolar y profesional.El tratamiento fisioterpico por medio de ejercicios constituye el punto central y de partida de la totalidad del plan teraputico y su objetivo es reorganizar la motricidad del sistema nervioso, creando patrones posturales, de tono y de movimiento cada vez ms evolucionados, siguiendo las secuencias del desarrollo motor normal desde la posicin en decbito prono hasta la bipedestacin y la marcha.

Se intenta restablecer las funciones alteradas del aparato locomotor e instaurar movimientos funcionalmente tiles, disminuyendo la espasticidad, fortaleciendo los msculos antagonistas patticos, evitando y tratando contracturas, actitudes viciosas y movimientos involuntarios, todo ello condicionado por el grado de colaboracin activa del nio, de lo que dependen en gran medida los resultados.

Existe un gran nmero de mtodos de tratamiento, cuya seleccin se ajustar a las necesidades de cada caso y a la experiencia del fisioterapeuta.

Hemos elegido desgranar ms profundamente el mtodo Bobath en el siguiente apartado pues es, sin duda, el ms utilizado y del que se obtienen muy buenos resultados; pero no olvidamos otros mtodos de los que daremos una breve pincelada o descripcin.

4. MTODO BOBATH PARA EL TRATAMIENTO DE LA PARLISIS CEREBRAL

4.1. Principios bsicos del tratamiento

Debe ensersele al nio la sensacin de movimiento, no los movimientos en s mismos. La sensacin normal de movimiento le permitir realizar movimientos normales; o sea consiste en ensear a los nios el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sera controlar el tono muscular para dejarlo en la gradacin adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir hipertona, espasticidad) se realiza a travs de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR).

Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tnico-posturales que son anmalos y permiten detener centralmente la hipertona, dando lugar a perodos breves de hipotona, estos perodos con el tiempo van siendo cada vez ms amplios. Durante estos perodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos tambin normales a travs de los ejercicios de facilitacin.

Los Bobath rompen la actividad refleja anormal por medio de una tcnica especial de manipulaciones: estudian y analizan la posturas tpicas del nio y lo colocan en la anttesis a estas: en lugar de flexin, extensin, en vez de prono, supinacin

Estas PIR no deben ser solo posturas estticas, sino etapas del movimiento que el nio todava no sabe ejecutar.

El Mtodo Bobath se basa en la plasticidad: lo explicaremos a continuacin. No se conoce exactamente el nmero de clulas en el cerebro, pero s que es un nmero dijo. Tras el nacimiento el nmero de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a travs del aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero s reconstruir nuevas vas de conexin, y la plasticidad depender de la cantidad y calidad de estmulos que reciba el nio.

4.2. Posturas inhibidoras de reflejos patolgicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertona por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tnicas que dificultan la coordinacin; as a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexin o extensin. Se llevan a cabo sobre una camilla o un baln gigante de 1 metro de dimetro que sirve de soporte inestable.

A continuacin presentamos algunas de estas P.I.R.:

Postura inhibidora de reflejos en decbito lateral con flexin de las caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza

Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza

Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con flexin de la cadera, rodillas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensin

Postura inhibidora de reflejos en decbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros en apoyados en la camilla

Postura inhibidora de reflejos en decbito supino con las rodillas flexionadas al extremo de la camilla

Postura inhibidora de reflejos en decbito prono, con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados

Una vez realizadas estas P.I.R. se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iniciales como pueden ser la flexin de rodillas y caderas, elevacin de tronco, abduccin de miembros inferiores, etc.

4.3. Ejercicios de facilitacin

Existen ejercicios de facilitacin de muchos tipos:

Facilitacin de las reacciones de equilibrio: Son movimientos automticos compensativos que hacen posible una adaptacin postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del nio. Suelen utilizar el baln citado anteriormente, como por ejemplo colocar al nio en decbito prono con los apoyados antebrazos. El nio al desplazarse el baln adelante y atrs intentar mantenerse en equilibrio por s mismo. Otro ejercicio es colocar al nio en bipedestacin sobre un balancn, cogindole por las caderas, etc.

Facilitacin de reacciones de proteccin y defensa: Desde sedestacin se puede coger al nio por la mueca de un brazo y el otro queda en extensin.

Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el codo en flexin el nio espstico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne. Otro ejemplo es el nio de rodillas, levantarle los brazos y soltrselos para que los apoye en una mesa delante de la cual se encuentra. O en bipedestacin mantenerlo frente a una pared asistido por la cintura escapular.

Se le desplaza hacia la pared para que apoye defensivamente las palmas de las manos sobre ella.

Facilitacin del sostn ceflico: Por ejemplo, el nio en decbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompaar la elevacin del tronco con la de la cabeza.

5. OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO DE LA PARLISIS CEREBRAL

Tcnica del pincelado: Creada por Rood, consiste en proveer estmulos propioceptivos para establecer modalidades de comportamiento motor ms normal. Consiste por ejemplo, en pasar un pincel o el dedo por el paladar del nio. Por medio de la estimulacin de los receptores cutneos del dolor, presin y temperatura situados en determinadas zonas reflejas, se activa la contraccin muscular subyacente, realizndose simultneamente una inhibicin de los correspondientes antagonistas, facilitando la respuesta motora.

Mtodo Brunnstrom: o modelo del movimiento sinrgico, utiliza inicialmente las respuestas reflejas para producir movimiento y despus ejercita el control voluntario de las mismas.

Mtodo Vojta: Su caracterstica ms importante es facilitar el reflejo de arrastre para los distintos segmentos corporales como respuesta activa a estmulos sensoriales de presin, tacto, estiramiento y actividad muscular contra resistencia.

Reeducacin muscular de Phelps: Phelps fue el primero que acu el trmino de PC. Su mtodo, bastante anticuado, consiste en hacer un detallado anlisis de la funcin muscular del PC. Se ensayan los msculos uno por uno y se prepara una detallada descripcin de toda espasticidad, flacidez, rigidez o normalidad que presenten dichos msculos. Se realizan movimientos condicionados, partiendo de la idea que el nio normal aprende automticamente la mayor parte de los movimientos y actividades con independencia de su desarrollo psquico.

Mtodo Pohl: Intenta concienciar al cerebro de los movimientos que realizan los msculos y articulaciones. Se consigue con movilizaciones activas (incluso pasivas) al principio de un msculo proximal, luego va aumentando el movimiento distalmente hasta que se incluye la totalidad del miembro. Se comienza con una primera fase de relajacin para que el cerebro tenga poca informacin de sus msculos y articulaciones, as en la segunda fase se realizan las contracciones y la informacin llega ms fcilmente al cerebro.

Mtodo de Peto: Se introducen ejercicios psicomotores de carcter competitivo (competiciones de gateo) se sirve del ritmo como por ejemplo la entonacin de canciones. Se utiliza por tanto la intencin rtmica para ejercitar los movimientos, que se realizan en grupo, bajo una direccin y con un programa diario planificado.

Mtodo Collis: Utiliza todo tipo posible de estmulos externos. Se suministran al cerebro informaciones de forma masiva (tctil, auditiva, visual) para que ste las ordene. As se adquiere un esquema motor acorde a la edad del nio e instruyendo a los padres para que tambin lo lleven a cabo.

Mtodo Castillo-Morales: Se utiliza ms y mejor en los PC hipotnicos. Se basa en la estimulacin de puntos motores, en los que conseguimos una serie de actos motores en el nio como ponerse de pie, andar, etc. Puede iniciarse tempranamente, incluso antes de los 3 aos; se parte de una posicin facilitadora que posibilite una accin correcta. Los puntos que principalmente se estimulan son el deltoides, pectoral, bicipital, apfisis xifoides, aductores y el dedo gordo del pie. Se realizarn ejercicios en varias fases:

Ejercicios de volteo

Ejercicios de reptacin

Preparacin al gateo

Ejercicios de posicin cuadrpeda

Enderezamiento: estimulacin del punto pectoral

Sedestacin: puntos motores de la espalda

Puesta en pie

Marcha: estimulacin del punto motor calcneo

La ciruga no tiene ningn efecto sobre el problema neurolgico central.

Solo se requerir su uso en estos nios para mejorar ciertas funciones, aliviar el dolor, mejorar la apariencia y/o facilitar la atencin y el vestido. Por ejemplo, son susceptibles de ciruga el pie equino y las escoliosis, dos problemas del aparato locomotor muy frecuente en estos nios.

Las ayudas tcnicas que pueden requerir este tipo de nios tambin son muy variadas, dependiendo de su grado de afectacin y deformidad principalmente.

As encontramos:

Calzado especial: Que sostendr tobillos inestables o corregir/mantendr la deformidad.

Yesos correctores: Cuando las deformidades del pie hagan imposible la colocacin de botas.

Asientos: es importante el apoyo apropiado pues ya dijimos que el PC pasa gran parte del tiempo sentado. Un asiento debe ser cambiado no solamente cuando el nio es fsicamente demasiado grande para l, sino tambin cuando se modifica su nivel de habilidad. Por ejemplo: un nio desorganizado o deformado debe tener un asiento que lo sostenga ntimamente (asiento moldeado o en hamaca) mientras que para nios ms hbiles son recomendables los asientos modulares o de almohadillas plegables.

Andadores: Que luego pueden evolucionar a trpodes, muletas canadienses con andas flojas para los brazos, bastones

Movilidad sobre ruedas: La posicin de un cochecito no es ideal aunque usualmente es segura y fcil para los padres; se est tornando evidente que la movilidad autopropulsada produce extraordinarios beneficios en cuanto a motivacin, percepcin y socializacin.

6. EDUCACIN TERAPUTICA DE LA PARLISIS CEREBRAL

Ya sabemos que el tratamiento debe ser precoz, individual e integral; pero adems tambin debemos hacer un tratamiento precoz de las deformidades y tambin de reduccin de las mismas. Se trabajar por tanto la habilidad que falta y que contribuye a la aparicin de la deformidad. Utilizamos para ello, la cinesiterapia pasiva.

Es conveniente saber como manejar a un nio con parlisis cerebral:

Debemos promover las ventajas y habilidades del nio. A ser posible estimulando patrones normales de movimiento.

Prevenir o reducir la deformidad.

Evitar posiciones, movimientos y comportamientos que dificulten la manipulacin, por ejemplo la extensin de tronco y el empuje hacia atrs.

Es importante asimismo conocer las formas correctas de coger en brazos a un nio paraltico cerebral.

Es importante cambiar de posicin varias veces al da al nio con parlisis cerebral, pasando por las posiciones decbito prono, supino y lateral, sentado en suelo y silla y en bipedestacin cuando sea posible.

Tambin es fundamental que reciba todos los estmulos posibles, para ello es esencial una buena colocacin de todos aquellos objetos que puedan estimularle, tanto visual como tctil como auditivamente; por ello es conveniente una colocacin correcta de la cama del nio en su propia habitacin y la distribucin del resto de objetos, como podemos ver en la figura lateral. En este nio todos los estmulos provienen de la izquierda, alentando a mirar hacia ese lado porque al lado derecho solo tiene la pared y esta es una buena colocacin para un nio que constantemente vuelve la cabeza hacia su derecha.

De todo lo anterior se desprende que la colaboracin activa de los padres durante no ya el tratamiento, sino toda la vida del nio PC es fundamental.