FISIOPATOLOGÍA DEL HÍGADO

La Enfermedad hepática puede presentarse aguda o crónica: focal o difusa; leve o severa; y reversible o irreversible. La mayor parte de los casos de enfermedad hepática aguda son tan leves que nunca reciben atención médica. Con frecuencia los síntomas transitorios de fatiga, pérdida de peso y nauseas atribuyen a otras causas, y no se descubren las alteraciones bioquímicas referibles al hígado que podrían identificarse mediante estudios sanguíneos.

La lesión hepática puede continuar mas allá del episodio inicial agudo, o puede convertirse en una hepatitis crónica, en algunos casos esta puede permanecer estable o el proceso de la enfermedad puede resolverse, pero en otros casos puede existir el deterioro progresivo e irreversible de la función hepática. La cirrosis es la consecuencia final de la lesión hepática progresiva. En la cirrosis el hígado se endurece, reduce su tamaño y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y disminución de la reserva de tejido hepático. Comienza a existir una modificación física en el flujo sanguíneo aumentando la presión en la vena porta hepática de modo que la sangre comienza a desviarse alrededor del hígado en lugar de filtrarse. Este fenómeno es denominado derivación porta sistémica provocando diversas enfermedades hepáticas.

Las consecuencias de la enfermedad hepática pueden ser reversibles o irreversibles, pero por lo general revierten las que tienen origen directamente en la lesión aguda de las células funcionales, de manera especial, los hepatocitos, sin destrucción de la capacidad hepática de regeneración. El hígado tiene una enorme reserva para las diversas reacciones bioquímicas que lleva a cabo, así como la capacidad de regenerar células completamente diferenciadas y de esta manera recuperarse por completo de la lesión. Las consecuencias irreversibles se presentan típicamente en el paciente con cirrosis logrando una derivación porto sistémica del flujo sanguíneo, de modo que las sustancias nocivas se absorben en el tracto gastrointestinal, amentando el riesgo de un sangrado, malabsorción de grasa en las heces, etcétera.

ASPECTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

TIPOS DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA

La mayor parte de las consecuencias clínicas de la enfermedad hepática pueden comprenderse como la insuficiencia de una de las cuatro grandes funciones hepáticas, hipertensión portal, modificación del flujo sanguíneo hepático o cirrosis.

DISFUNCION DEL HEPATOCITO

Un mecanismo de la enfermedad hepática en particular es la lesión hepática aguda que consiste en la disfunción de los hepatocitos (parénquima de hepático), y esta disfunción determina las manifestaciones específicas de las enfermedades hepáticas, según se describe adelante.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Algunas de las consecuencias de la enfermedad hepática en particular de la cirrosis, es respecto al flujo sanguíneo logrando circulaciones anormales. Este proceso patológico origina un aumento de la presión venosa intrahepática, en un proceso normal la sangre debe regresar a las vías alternas de circulación sistémica evitando la circulación hepática para lograr una filtración, pero en procesos patológicos la sangre se filtra de manera menos eficiente en el hígado antes de ingresar a la circulación sistémica. Las consecuencias de esta derivación porto sistémica, traen como consecuencia la pérdida de las funciones de protección y depuración del hígado; estas conllevan anomalías funcionales en la hemostasia

renal de agua y sal, trayendo como producto de esta patología un sangrado gastrointestinal por ingurgitación desarrollada en los vasos sanguíneos que llevan la sangre venosa derivada del hígado. Ejemplo las varices esofágicas.

Esto puede contribuir a la producción de encefalopatía (estado mental alterado debido a la falta de depuración de las sustancias tóxicas absorbidas en el tracto gastrointestinal), el sangrado gastrointestinal (debido a las várices esofágicas) y l malabsorción de las grasas y las vitaminas liposolubles (debido a la pérdida de la recirculación enterohepática de la bilis), con la coagulopatia concomitante.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ESTRATIFICACION FUNCIONAL

El hecho de que los hepatocitos en las diferentes zonas del acino “estén en contacto con la sangre en una secuencia particular, tiene una gran importancia fisiopatológica

Los hepatocitos en la zona 1 entran en contacto con la sangre, justo cuando esta abandona la venula porta o la arteriola hepática, tienen acceso a mayores concentraciones de diversas sustancias beneficiosas (oxigeno y nutrimentos), y perjudiciales (fármacos, toxinas, etcétera). Cuando pasan a la zona 2, estos reciben sangre con menor contenido de estas sustancias, en la fase 3 los hepatocitos son bañados en grande y es donde las concentraciones de los productos liberados aumentan hacia el torrente sanguíneo por los hepatocitos de la zona 1 y 2. Por tanto las toxinas tienen un mayor impacto sobre estas células produciendo lesiones y provocando condiciones de hipoxia.

MANIFESTACIONES DE LA DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Son debidas a las disfunciones del hepatocito o a la derivación porto sistémica, manifestando fallas en las funciones normales y trayendo como consecuencia la enfermedad hepática aguda o crónica. Esta se puede deber a:

A) DISMINUCION EN LA GENERACION ENERGÉTICA Y EN LA INTERCONVERSION DE SUSTRATO

La primera categoría de las alteraciones de las funciones hepáticas involucra los metabolismos intermedios de los carbohidratos, las grasas y las proteínas.

i. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS. La enfermedad hepática grave puede desencadenar hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia en gran parte se debe a la disminución en la función del tejido hepático, mientras que la hiperglucemia es el resultado de la derivación porto sistémica, disminuyendo la eficiencia de la extracción posprandial de la glucosa a partir de la sangre porta a cargo de los hepatocitos, y de esta manera aumentar la concentración de glucosa en sangre.

ii. METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS: El trastorno del metabolismo lipídico en el hígado puede provocar síndromes de acumulación temprana de lípidos dentro del hígado. Quizás esto se debe las etapas complejas para el ensamble de las partículas lipoproteínas con la finalidad de exportar colesterol y TGC al hígado, sean mas susceptibles en afectar las vías para la síntesis lipídica. Tal alteración provoca la acumulación de lípidos de modo que no se pueda exportar en forma de VLDL. En ciertas enfermedades como la cirrosis biliar primaria, el flujo biliar se disminuye debido a que se tapan los conductos biliares, esto evita o disminuye la depuración de lípidos, desarrollando acumulaciones subcutáneas de colesterol denominadas xantomas.

iii. METABOLISMO DE PROTEINAS: Este puede provenir de la insuficiencia hepatocítica o derivación porto sistémica, con el efecto neto del incremento de las concentraciones sanguíneas de las toxinas con acción central, entre las que se encuentra el amoniaco derivado del metabolismo de aminoácidos. Este trastorno puede causar un síndrome de estado mental alterado y confusión conocido como encefalopatía hepática.

B) PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES DE SOLUBILIZACION Y ALMACENAMIENTO.I. TRANSTORNO DE LA SECRESION BILIAR: La importancia clínica de la síntesis biliar puede deberse a la

colestasis (insuficiencia para secretar la bilis notable muchas veces en las enfermedades hepáticas). La colestasis puede presentarse debido a la obstrucción extrahepática (ejemplo cálculo biliar o colédoco) o a la disfunción selectiva en la síntesis biliar y en las maquinarias secretoras de los propios hepatocitos. Las consecuencias clínicas pueden ser profundas ocasionando una insuficiencia secretora de bilis ocasionando una falla para solubilizar las sustancias como lípidos y vitaminas liposolubles, generando una mala absorción. Las sales biliares que son retenidas son citotóxicas, y aunque los hepatocitos pueden generar mecanismos para controlar estos padecimientos, a una exposición elevada de sales biliares, se desarrolla la cirrosis biliar primaria que ocasiona lesiones cititóxicas del sistema porta e inflación, y a la larga, genera fibrosis y cirrosis.

II. DETERIORO DE LA DESTOXIFICACION FARMACOLÓGICA: Dos características de los mecanismos de destoxificacion farmacológica tienen importancia en la clínica particular. Uno consiste en el fenómeno de la inducción enzimática logrando la biotransfocmacion de un fármaco mediante una actividad enzimática, y el segundo consiste en producir sustancias menos tóxicas al organismo en el proceso, sin embargo este proceso puede ocasionar lesiones hepáticas matando rápidamente al hepatocito. Una anomalía en hígado puede ocasionar un incremento en la generación de intermedios reactivos con una capacidad inadecuada para conjugarlos y destoxificarlos causando cambios morfológicos en el hígado.

III. DINÁMICAS DE LAS LIPOPROTEINAS Y DISLIPIDEMIAS: Cuando falta un receptor para la LDL, hace al hígado incapaz de depurar el colesterol del torrente sanguíneo y esto ocasiona un aumento notable del colesterol sérico, aterosclerosis y enfermedad de la arteria coronaria acelerada. Dentro de las enfermedades hepáticas adquiridas, el colesterol sérico aumenta en la obstrucción de las vías biliares debido al bloqueo de la excreción biliar del colesterol; y disminuye en la cirrosis alcohólica intensa, en la cual la malabsorción de las grasas evita la ingestión de colesterol.

IV. MODIFICACIÓN EN LAS FUNCIONES HEPÁTICAS DE FIJACION Y ALMACENAMIENTO. La enfermedad hepática influye en la capacidad del hígado para almacenar diversas sustancias de modo que los pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos estados carenciales como las deficiencias de ácido fólico y de vitamina B12; estas vitaminas son necesarias para la síntesis de DNA, por lo que su deficiencia origina anemia macrocítica (menor cifra de eritrocitos con un mayor tamaño).

C) DISMINUCION EN LA SINSTESIS Y LA SECRECION DE PROTEINAS PLASMÁTICAS La importancia clínica de la síntesis y secreción de proteínas hepáticas puede dañar varias funciones. Por ejemplo la albumina es el principal generador de la presión oncótica plasmática, una hipoalbuminemia ocasiona una insuficiencia nutrimental originando el edema. Otras proteínas afectan en los factores de coagulación o en las proteínas fijadoras de hormonas.

D) PERDIDA DE LAS FUNCIONES PROTECTORAS Y DEPURADORAS. Una función protectora fundamental del hígado consiste en la participación de éste como filtro de la sangre proveniente del tracto gastrointestinal retirando sustancias de la sangre porta antes de que entren en circulación sistémica.

i. DEPURACION DE BACTERIAS Y ENDOTOXINAS: La depuración de las bacterias a cargo de las células de Kupffer hepáticas constituye la línea de defensa final para mantener la circulación sistémica libre de bacterias provenientes de intestino. Una perdida de esta capacidad debida a la derivación porta sistémica puede desencadenar sepsis.

ii. MODIFICACION EN EL METABOLISMO DEL AMONIACO: Cuando se deteriora la capacidad hepática para detoxificar el amoniaco y convertirlo en urea, da lugar a la encefalopatía hepática que se manifiesta en un estado mental alterado. Este puede ser un estado temprano de la hepatitis aguda con disfunción hepatocelular masiva. Esta puede ser consecuencia de un nuevo sangrado gastrointestinal o por una alta

ingesta de proteínas. Finalmente el desarrollo de sepsis en estos pacientes se debe al incremento del catabolismo de proteínas endógenas y, por tanto aumenta la producción de amoniaco frente a la menor capacidad para destoxificar el amoniaco por la enfermedad hepática. EL tratamiento que se diseña para mejorar el estado mental mediante la disminución en la absorción de amoniaco y de otras sustancias nocivas a partir de tracto gastrointestinal, consiste en la administración de carbohidrato no absorbible (lactulosa), cuy metabolismo por los microrganismos crea un ambiente ácido, el amoniaco se atrapa en la luz intestinal al igual que las especies cargadas de amoniaco, y se excreta mediante la diarrea osmótica resultante.

iii. MODIFICACION DE LA DEPUTACION HORMONAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA: Bajo condiciones normales el hígado retira del torrente sanguíneo la fracción de las hormonas esteroides no enlazadas a la globulina fijadora de hormona esteroide. Una vez captados por los hepatocitos, estos esteroides se oxidan conjugan y secretan en bilis de modo que una pequeña parte entra a la circulación enterohepática. En la enfermedad hepática con derivación porto sistémica significativa disminuye la depuración de las hormonas esteroides deteriorando la extracción de la fracción enterohepática circulante de modo que se incrementa la conversión enzimática de los andrógenos a estrógenos (denominada aromatización periférica). Esto trae como consecuencia el aumento de estrógenos sanguíneos, se modifica la secreción proteínica en el hepatocito y la actividad microsómica del P450 aumenta de modo que se intenta compensar el incremento de las concentraciones de estrógeno mediante un aumento de metabolismo. Esto se denota en pacientes masculinos con enfermedad hepática que presentan supresión gonádica e hipofisiaria, así como feminización.

E) EQUILIBRIO SODIO Y AGUA: Los pacientes con enfermedad hepática a menudo presentan anormalidades y complicaciones renales debido a la retención de sodio y a la dificultad para excretar el agua. Estas anormalidades se asocian a las modificaciones de las presiones intravasculares, y al as consecuencias desencadenantes por el incremento de las concentraciones de oxido nítrico o la perdida de factores secretados por el hígado o el endotelio. Mediante una serie de mecanismos homeostáticos el volumen intravascular se percibe como inadecuado cuando solo esta siendo mal distribuido, y esto ocasiona que se estimulen mecanismos renales para la retención de sodio y agua con objeto de corregir una depleción del volumen. Esto puede ocasionar en un futuro insuficiencia renal.

Apellido escamilla bouchan beatriz