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Financimiento de programas de
inmunización: Mecanismos endógenos
Mike McQuestion, PhD
Sabin Vaccine Institute
IV Curso de Vacunología para América Latina
1-5 diciembre, 2014
Santiago, Chile
• El desafio financiero
• La innovación institucional: mecanismo
endógeno para el financiamiento
sostenible
• Ejemplos del financiamiento endógeno
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
$0.57
$11.34
$21.31
$0
$5
$10
$15
$20
$25
2001 2005 2014
Costo minimo de vacunas, por niño, por tipo de vacuna
MR
RV
PCV
Penta
DTP
MCV
OPV
BCG6 Antígenos
11 Antígenos
8 Antígenos
*
Fuente: UNICEF contract prices as of May 8, 2014. Prices based on lowest available price.
Abbreviations: RV=rotavirus, PCV=pneumococcal conjugate vaccine, Penta=pentavalent vaccine of diphtheria-tetanus-pertussis-Haemophilus influenza type b-Hepatitis B,
DTP=diphtheria-tetanus-pertussis, MCV=measles-containing vaccine; MR=measles-rubella, OPV=oral polio vaccine, BCG=Bacillus Calmette-Guerin, HPV=human papilloma
virus. Costs unadjusted to current dollars. *Note: A full 3-dose course of HPV recommended for adolescents (4.50/dose) and one dose of IPV recommended for polio
eradication (1.26) adds $14.76 to the total vaccine cost to $36.07 (2014).
$10 $13$23 $18
$37 $35
$20 $22
$45 $42
$77$89 $86
$102 $1001,837 1,922
2,797
3,1962,932
3,3173,483
3,763
$0
$50
$100
$150
$200
$250
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
2006n=59
2007n=61
2008n=63
2009n=67
2010n=63
2011n=55
2012n=53
2013n=54
Gas
tos
gub
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am
en
tale
s (E
U$
)
Ingr
eso
bru
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aci
on
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PB
I) p
or
cap
ita
(EU
$)
Gastos gubernamentales para la salud, la vacunación rutinaria (Dolares EUA constante, pesado por población), y ingreso bruto promedio, países de
ingreso mediano (MICs) reportando (n=102)Routine Immunization per Surviving Infant
Health per Capita
Middle Income Countries (MICS) include countries with $1,026 ≤ GNI per capita ≤ $12,475. All values expressed in population -weighted constant US$. The following country-year was excluded from the analysis: Colombia 2006. Government Routine Immunization Expenditures extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator 6500. Expenditures reported either in US$ or in local currencies (converted to dollars using the mid -year OANDA exchange rate) and adjusted to constant US$ using 2013 Consumer Price Indexes. Surviving infant populations computed from the UN Population Division Online Database. GNI per Capita (Atlas Method) extracted from the World Bank. Government general expenditures on health per capita (available 2006-2012) extracted from the WHO National Health Account Database.
$12 $10 $12 $13 $15
$22 $20
$27$31
$41 $43$40
$48
808869
1058 1076
12091123
1316
$0
$10
$20
$30
$40
$50
$60
$70
$80
$90
$100
0
250
500
750
1,000
1,250
1,500
2006n=51
2007n=56
2008n=51
2009n=51
2010n=52
2011n=47
2012n=45
Gas
tos
pú
blic
os
po
rla
sal
ud
gen
eral
(U
S$)
Ingr
eso
bru
top
or
cap
ita
(US$
)
Gastos públicos por la salud por capita, la inmunización de rutina por infant sobreviviente, y ingreso promedio por capita, países eligibles de Gavi, la Alianza para las Vacunas
Expenditures on Routine Immunization per Surviving Infant
Expenditures on Health per Capita
GNI (US$) per Capita
Government Expenditures on Routine Immunization extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator 6500. Amounts reported in local currency were converted to US dollars using the exchange rate on June 30th of the reporting year. Surviving infant population derived from the UN Population Division Online Database. Gross National Income per Capita (Atlas Method) expressed in US$ and extracted from the World Bank. Government expenditures on health extracted from WHO-National Health Account Database.
Gastos de gobiernos por capita para la salud
(EU$)
Fuente: World Health Organization
http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2008 2009 2010 2011
Africa
Americas
South-East Asia
Europe
East Mediterranean
Western Pacific
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
• La tendencia es de mover desde
financiamiento privado (del bosillo) hasta
una mezcla de mas público y menos
privado
4%
36%
5%
38%
8%
48%
17%
28%
3%
6%
4%
4%
28%
14%
50%
16%
41%
24%
46%
13%
35%37%
43%
20%
5%9% 7%
3% 4% 4%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
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50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
African Region Region of theAmericas
South-East AsiaRegion
EuropeanRegion
EasternMediterranean
Region
Western PacificRegion
Fuentes de financiación para la salud, 2012
Other Private
Territorial government
Out-of-pocket
Private prepaid plans
Social health insurance
Fuente: OMS 2013
http://apps.who.int/nha/database/CompositionReportPage.aspx
Economía de la salud
Economía de la salud
• El público, los gobiernos gastan cada vez
mas en la salud
• La tendencia es de mover desde
financiamiento privado (del bosillo) hasta
una mezcla de mas público y menos
privado
• A lo largo, todos los gobiernos tienen que
financiar, en forma sostenible, un juego de
servicios básicos de salud
El desafio
Ejemplo: Evolución del Presupuesto
(EU$), Programa PAI, Cameroon
Fuente: Cameroon Comprehensive Multi-Year Plan (cMYP) 2011-2015.
Indicateur Macroéconomique et de Viabilité Financière 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Donnée de Référence
PIB par habitant ($) $1,132 $1,158 $1,210 $1,261 $1,314 $1,353
Dépenses total de santé par habitant (DTS en $) $52.0 $52.0 $53.5 $55.1 $56.7 $58.3
Population 20,238,645 19,910,662 20,386,801 20,896,471 21,418,883 21,917,601
PIB ($) $22,910,146,208 $23,056,546,454 $24,668,029,771 $26,350,450,561 $28,144,412,640 $29,654,513,566
Dépenses total de santé (DTS en $) $1,052,409,543 $1,035,354,418 $1,090,693,878 $1,151,395,580 $1,214,450,682 $1,278,767,063
Dépenses total de santé du gouvernement (DSG en $) $304,146,358 $299,217,427 $323,936,082 $352,327,047 $381,337,514 $413,177,311
Besoin en ressources pour la vaccination
Routine et campagne de vaccination $35,821,380 $31,560,795 $41,248,915 $42,727,000 $44,040,888 $53,420,980
Routine seulement $20,263,068 $21,803,367 $27,487,716 $40,411,002 $41,638,762 $45,652,693
par enfant DTC3 $29.7 $31.1 $37.5 $53.1 $52.8 $56.0
Aumentando el espacio fiscal para las
inmunizaciónes
Usos del financiamientoFuentes de financiamiento
Financiamiento gubernamental
liberado desde afuera del sector
de salud
Financiamiento gubernamental
liberado de otros programs de
salud
Financiamiento nueva del
gobierno desde nuevos fuentes o
mayor ingreso público
Financiamiento nueva de las
agencias externas, de prestamos
y subvenciónes
Financiamiento del Programa
liberado por mejor eficiencia de
los programas PAI
Mantener o expander las
esfuerzas del Programa PAI
rutinario
Pagar los costos incrementales
para las nuevas vacunas
Reducción
de gastos
militares
Eficiencia de
hospitales
Reducción
de pérdidas
Ejemplos
Nuevos impuestos
consignados
GAVI, IFFImm,
impuestos
aereolineas; nuevos
prestamos,
subvenciónes
Fuente: Policy Forum and Workshop on Sustainable Immunization Financing: The World Bank and
WHO/EURO
• Los gobiernos tienen que encontrar financiamiento sostenible:
« … la abilidad de un país mobilizar y utilizar en forma eficiente recursos, tantos domésticos como externos suplementarios, en una forma confiable para lograr metas actuales y futuras del desempeño del PAI en terminos de acceso, utilización, calidad, seguridad y equidad « (Gavi)
• Una definición fuerte es auto-determinación: el país financia 100% de los costos del PAI
• Una definición mas debil es auto-gestión: el país suele no financiar 100% pero hace todas las decisiones allocativas y programaticas
El desafio
Opciones• Movilizar los fuentes actuales
Aumentar presupuestos nacionales del PAI
Asegurar que los estados, regiones, municipios también contribuyen
Fondos de condenación de la deuda (debt relief funds)
Los países seriamente endeudado
Destinados para gastos anti-pobreza (el cual incluye el PAI)
Controlados por el FMI
Opciones• Innovar
Esquemas nacionales de seguros
Impuestos especiales (Prakongsai et al 2008)
Actores no estatales contribuyen
Empresas, sector privado
Fondos fiduciarios nacionales
Capital doméstico, o público, privado o ambos
Controlado por una entidad independiente del beneficiario y de los donantes
El desafio
• Lograr el financiamiento sostenible
también requiere una serie de
innovaciones en el sector público
El Ministerio de Salud tiene que hacer su
caso de inversión y cumplir con las
estandares de la finanza pública
El Ministerio de Finanzas tiene que aprobar y
desembolsar el presupuesto oportunamente
El Parlamento tiene que dar apoyo político
Programa SIF
• El Programa Sabin de Financiación sosteniblepara la vacunación (SIF) intenta favorecerinnovaciones patrocinando reuniones (briefings) entre gobiernos y parlamentos y con intercambiosde pares entre sus 18 países pilotos
• Hasta la fecha, se han realizado mas de 200 briefings nacionales y intercambios de pares de gobiernos y parlamentos de 18 países en Africa y Asia
• Resultado: Ya hay grupos de innovadores(campeones) en 16/18 países
Innovación institucional
• Aunque tienen ganas, que pueden hacer
estos campeones? Pueden inducir las
innovaciones necesarias para mover sus
países hacia la meta de financiamento
sostenible para el PAI?
• Afirmativo, siempre y cuando:
tomemos en cuenta los factores estructurales
cambiantes (o sea la globalización)
los apoyemos como actores colectivos
Factores estructurales
• Algunos factores estructurales cambiantes
favorecen las innovaciones organizativas
y institucionales
Cada vez mas conectividad y consciencia de
como es la vida en otros países
Niveles educativos crecientes
Crecimiento económico
Expectativas crecientes frente a los gobiernos
(sobre todo la provisión de bienes públicos)
Factores estructurales
• Algunos factores estructurales cambiantesfavorecen las innovaciones organizativase institucionales, continuaciónUn deseo para la participación popular
(democratización)
Transición epidemiológica desdeenfermedades epidémicas hacia lasenfermedades crónicas
Utilización creciente de los servicios de salud
Aumento continuo de los gastos per cápita en salud (público y privado)
Innovación institucional
¿Como ocurren las innovaciones? Hay
cuatro mecanismos distintos
• Arriba -> abajo: Campeones al nivel nacional
conciben y empujan los cambios
Ejemplos: Cameroon, Sri Lanka, Nepal
• Colaboración entre instituciones: innovan
mancomunadamente, a veces con resultados
inesperados
Intergobernamental: nacional + subnacional
Intersectorial: gobierno + sector privado
Ejemplo: Programa PolioPlus de Rotary
Innovación institucional
¿Como ocurren las innovaciones? Hay
cuatro mecanismos distintos, continuación
• Abajo -> arriba: Campeones a nivel
organizativo conciben, diseminan los cambios
ejemplos: Sierra Leone, Uganda
• Grupos externos: Campeones dentro de las
instituciones u organizaciones traen
ayudantes para empujar las innovaciones
ejemplos: Kenya, Nepal
Innovación institucional • Se trata de procesos sociales:
Campeones, otros actores hacen el
trabajo institucional
• Son procesos discursivos y cognitivos
• Los campeones suelen usar tres técnicas
Mimetizar (mimicry): asociarlo con otra
práctica existente
Teorizar: elaborar argumentos causales
Educar: impartir las nuevas destrezas
necesarias (Lawrence and Suddaby 2006)
Innovación institucional
• Son procesos observables
Los actores producen textos- escritos,
hablados, simbólicos- en pro o en contra de la
innovación
Conectando estos textos, los actores
construyen la innovación, llegando a un
entendimiento común de lo que es la nueva
idea o práctica (Phillips and Malhotra 2008)
Teoría del Programa
SIF
Hipótesis: las innovaciones institucionales
endogenas para el financiamiento
sostenible del PAI serán mas probables
en los países donde:
• cambios estructurales esten ocurriendo
mas rápidamente y
• los campeones esten trabajando bien
dentro de las tres instituciones claves
Dos clases de financimiento
exógeno
• Fondos vienen de afuera,
controlados por otros
• Ejemplos
Agencia bilateral contrata,
paga una agencia nacional
o de su proprio país
Agencia multilateral
capitaliza, controla un
fondo (external trust fund)
Fondación otorga vacunas,
contrata a agencias
multilaterales para manejar
fondos operativos
endógeno
• Fondos domésticos,
controlados por el país
• Ejemplos
Gobierno federal ejecuta
su presupuesto regular
Gobiernos subnacionales
destinan revenues locales
al PAI o ejecutan
transferencias federales
Sector privado forma un
fondo destinado al PAI
Dos clases de financimiento
exógeno
• Fondos vienen de afuera,
controlados por otros
• Ejemplos
Agencia bilateral contrata,
paga una agencia nacional
o de su proprio país
Agencia multilateral
capitaliza, controla un
fondo (external trust fund)
Fondación otorga vacunas,
contrata a agencias
multilaterales para manejar
fondos operativos
endógeno
• Fondos domésticos,
controlados por el país
• Ejemplos
Gobierno federal ejecuta
su presupuesto regular
Gobiernos subnacionales
destinan revenues locales
al PAI o ejecutan
transferencias federales
Sector privado forma un
fondo destinado al PAI
Estudios de caso
endógenoNepal
• Sector privado forma
un fondo destinado al
PAI
Clubes de Rotary,
Leones, empresas
privados son donantes
• Ley nacional
garantizando otro
fondo público
Camerún
• 11 gobiernos
subnacionales
(mairies) destinan
revenues locales
Mairies representados
en un grupo director
del PAI
• Ley nacional
garantizando fondos
públicos
Estudios de caso
endógeno
Uganda
• 112 gobiernos
subnacionales
(distritos) ejecutan
transferencias
federales
Distritos destinan
fondos de salud como
quieren
Informes trimestrales
al gobierno federal
RD Congo
• 4/11 gobiernos
subnacionales
(provincias) destinan
ingresos locales al
PAI
Independientes del
gobierno federal
• Abogacía por
parlamentarios
Resumen
• Los gobiernos tienen que invertir cada vez
mas en salud, incluso en la inmunización
• Innovación institucional: el mecanismo
endógeno de apropriación para los
programas de inmunizaciones
• Diferencias entre la financiación exógena
y endógena
Referencias• Berger, Peter and Thomas Luckmann. 1967. The Social Construction of Reality.
New York: Doubleday.
• DiMaggio Paul J, Powell William W. 1983. The iron cage revisited: Institutional
isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological
Review 48: 147–160.
• Lawrence, Thomas B and Roy Suddaby. 2006. lnstitutions and institutional work. Pp.
215-254 In: R. Clegg, C. Hardy, T. B. Lawrence, & W. R. Nord (Eds.) Handbook of
organization studies, 2nd Edition. London: Sage.
• Philips, Nelson and Namratha Malhotra. 2008. Taking construction seriously:
Extending the discursive approach in institutional theory. Pp. 702-718 in: R.
Greenwood, C. Oliver, R. Suddaby and K. Sahlin-Andersson (Eds): The SAGE
handbook of organizational institutionalism. London: SAGE Publications.
• Zucker, Lynne G. 1977. The role of institutionalization in cultural persistence.
American Sociological Review, 42:726-43.
PROGRAMA SABIN DE FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE
PARA LAS INMUNIZACIONES (FSI)
Muchas gracias
para su
atención!