Financiamiento y

sostenibilidad para la Salud

Universal Camilo Cid, MA, PhD

Asesor Regional

Economía de la Salud y Financiamiento

La Habana, Agosto de 2016

Guión

• Estrategia de Salud Universal • Diagnóstico

• Estrategia

• Sostenibilidad y Financiamiento

• Sistemas de pago • General

• Hospitales

• APS

• OSIs

• Pago por resultados

2

Aspectos del diagnóstico • Inequidades se reflejan en los resultados de salud. El

crecimiento economico no es suficiente para reducirlas

• La segmentacion y fragmentacion que se observa resulta

en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso

universal, la calidad y el financiamiento.

• La segmentacion y fragmentacion se perpetuan por la

falta de capacidad regulatoria dentro de los sistemas de

salud

• Segmentación influye también en falta de solidaridad

• Problemas de eficiencia en la producción de los sistemas y con

falta de mecanismos de financiamiento adecuados

• Un 30% de la poblacion de la Region no puede tener

acceso a la atencion debido a razones financieras. Alto y

persistente gasto de bolsillo.

3

4

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Gasto público en salud excluyendo fondos de seguridad social (% gasto total en salud)

Segmentacion de las fuentes públicas de financiamiento en ALC

Seguridad Social

Servicios Nacionales de Salud

Mixtos

Fuente: Economía y financiamiento OPS WDC en base a datos de OMS Global Health Expenditure DataBase (consultados en 2016)

La Estrategia de Salud Universal de OPS

2) Fortalecer la Rectoría y la Gobernanza

4) Fortalecer la coordinación

Multisectorial para abordar los

determinantes sociales de la salud

3) Aumentar y mejorar el

financiamiento, con equidad y eficiencia,

y avanzar hacia la eliminacion del pago

directo…

1) Ampliar Acceso Equitativo a

Servicios de Salud integrales centrado

en personas y comunidades

Fuente: Elaboración propia

La Resolución de OPS será una guía práctica para la Reforma. Es una

mirada integral basada en la experiencia

Acceso como ausencia de barreras y cobertura como capacidad de respuesta,

tiene implicancias profundas sobre el sistema y su financiamiento

REGULACION DE LA CALIDAD DE LOS PRODUCTOS Y DE LAS

PRESTACIONES

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RECTOR EN SALUD ASIGNA LOS RECURSOS

MODELO DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Fuente estable de financiamiento /Recaudación

Mancomunación de Fondos

Asignación territorial

Compra/pago a proveedores

Ben

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Planificación presupuestaria por objetivos sanitarios/Metas sanitarias zonales y

distritales

Fondo Mancomunado de financiamiento

Integración funcional, redes integradas de provisión

Intervenciones costo-efectivas, uso racional de medicamentos y tecnologías

SISTEMA DE SALUD EFICIENTE Y SOSTENIBLE

Eliminación de pago en punto de servicio

Asignación per cápita/Pago por resultados (PAD, GRD)

Mecanismos regulatorios implementados/Rendición de cuentas

Fuente: Economía y financiamiento OPS/OMS WDC

7

Composición del gasto total en Salud

71% 71% 95%

73%

38%

10%

67% Fuente: elaboración propia en base a datos de OMS (consultados en 2016)

Año 2014

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74%

Fuente: elaboración propia en base a datos de OMS Global Health Expenditure DataBase (consultados en 2016)

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alu

d Gasto de bolsillo en salud en ALC

2004

2014

El Gasto Público en Salud en la Región es bajo y

lo ha sido por mucho tiempo.

• El promedio es

3,7% en LAC.

• 20 años atrás

era 3.0%

• A esta velocidad

sería esprable que

se alcance el 6%

(promedio) en

cerca de 80 años.

Fuente: Elaboración propia con datos del Banco Mundial: Accedido el 07/05/2016

Gasto Público en Salud como % del PIB Países escogidos de LAC

0,7 puntos en 20 años!

10

Gasto público para disminuir el gasto de

bolsillo en salud

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Gasto público en salud (%PIB)

Year 2014

Gastan mas del 6%

McKeon Review Report - Strategic Review of Health and Medical Research: Final Report February 2013

SOSTENIBILIDAD EN SALUD: LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION Y LA CALIDAD

Sostenibilidad la evidencia

• La sostenibilidad se logra mejorando la prevención y la

detección temprana de enfermedades crónicas,

reduciendo la incidencia de enfermedades catastróficas

y brindando acceso oportuno a los servicios de salud, en

especial en el primer nivel de atención.

• En el financiamiento esto se logra eliminando el pago en

el punto de servicio, promoviendo la mancomunación de

fondos, construyendo redes integradas de provisión de

servicios y mejorando la calidad del gasto

Los países que invierten mas en salud, tienen

mejores resultados para sus poblaciones

• La región (LAC) está lejos de los países mas avanzados

13

Fuente: Elaboración propia

AUS

AUT

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Life expectancy in years

Health spending per capita (USD PPP)

Source: ECLAC (catastrophic health expenditures) and WHO (public spending in health) various years

• Con excepción de Canadá, están

mas cerca: Costa Rica, Cuba (GPS

sobre 6% del PIB) and Chile (cerca

del 4% del PIB)

Nos dicen: “Aumentar la eficiencia primero!!”

Eficiencia técnica

Eficiencia productiva

Eficiencia distributiva

Eficiencia Social

Eficiencia dinámica

t0 tn

Hacer lo correcto, lo que la sociedad necesita, hacerlo bien y de manera sostenible

Sistemas de pago en la atención

de salud

Financial Incentives – Risk Shifting

Source: Frakt, AB., & Mayes R. (2012). Beyond capitation: how new payment experiments seek to find the „sweet spot‟in amount of risk providers

and payers bear. Health Affairs, 31(9), 1951-1958.

Financial Risk Of Care For Provider And Payer, By Payment Method.

16

Método de pago #1:

• El Proveedor es reembolsado de acuerdo

con el costo de los servicios provistos

• Todo el riesgo recae sobre el pagador

• Ejemplo:

• Pago restrospectivo basado en costos para

servicios Hospitalarios usado al comienzo por

Medicare and el sector de aseguramiento privado

en U.S.

Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación

Método de pago #2:

• El Proveedor es pagado por cada uno de los servicios prestados, basado en las facturas de los proveedores locales

• Monto fijo por cada servicio

• Un poco del riesgo es trasladado desde el proveedor al pagador

• Ejemplo: • La mayoría de los médicos en Canada (atención

primaria y especialistas) son pagados con FFS

Cost FFS Per Diem Per Episode Capitation

Método de pago #3:

• El Proveedor es pagado con un monto fijo por

día (no por servicio)

• Generalmente usado para pacientes internados

• Mas riesgo es trasladado desde el pagador al

proveedor

• Ejemplo:

• Pagos Per diem en hospitales, basados en

diagnosticos, fueron introducidos en Japón en 2003.

Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación

Método de pago #4:

• Pago fijo por una canasta de servicios o episodio

• Puede agrupar los servicios de un proveedor

único o múltiples proveedores

• Equilibra los riesgos entre pagador y proveedor

• Ejemplo:

• En Alemania, los hospitales son pagados por caso en

base a Diagnosis Related Groups (DRGs)

CostoFFSPer DiemPor Episodio (Bundled) Capitación

Método de pago #5:

• Pago fijo por paciente para una unidad de tiempo (por miembro

por mes)

• Pagado si la persona recibe o no atención

• Rango de aplicación (a veces, se usan híbridos de FFS y

capitación)

• Desplaza riesgo de costo al proveedor

• Ejemplos:

• NHS del Reino Unido ha pagado históricamente los médicos

generales a través de capitación

• Cuando el ajuste de riesgo de la cápita es relevante se tiende a

compartir y equilibrar el riesgo

Costo FFS Per Diem Por Episodio Capitación

Resumen

• Pagar el costo: proveedor riesgo mínimo…pagador riesgo máximo

• Fee for service…casi lo mismo

• Paga por día,…

• Pago por caso…

• Pago por episodio….intermedio en riesgos

• Pago capitativo…por ejemplo APS (Fund Holders UK y capitacion en California)…riesgo del proveedor tremendo….mucho riesgo a quién no lo puede asumir

Modelando los sistemas de

pagos • Competencia por comparación (o subrogada): La

competencia contra un establecimiento sombra genera incentivos correctos

• En lugar de co-pago en la demanda, establecer un poco de pago por parte de la oferta.

• Si existe un número elevado de proveedores, entonces yardstick competition puede funcionar mejor. Si hay muy pocos, habrá peligro de colusión, entonces es recomendable el pago mixto

• Existe necesidad de incentivar la eficiencia pero hay problemas de selección en los pagos prospectivos.

• Calidad puede ser una variable de ajuste

• Conclusión: Se necesitan pagos mixtos (retrospectivo y prospectivo)

• Pagos a organizaciones sanitarias integradas (redes)

• P4P en el modelamiento

24

Los objetivos y criterios para la asignación de

recursos

• Promover la eficiencia en la producción de servicios

• Tratamiento equitativo de los proveedores

• Costes administrativos reducidos. Simplificación administrativa

• Garantizar la viabilidad del proveedor

• Minimizar la capacidad de comportamiento estratégico por los actores („gaming‟)

• Introducir señales que guíen la decisión clínica adecuada

• Evitar la subsidiación cruzada de actividades

• Permitir predicción presupuestaria al financiador

• La dificultad está en cómo estimar el impacto en estos objetivos por parte de un sistema de pago y como evaluarlo a posteriori. Aprendizaje continuado.

25

Un sistema de pago para hosítales • Dos componentes

• Estructura: costo medio esperado según dotación de capacidad instalada • Casuística: costo medio esperado según índice de casuística

• Ajustes adicionales: • Costo de los inputs (urbano-rural) • Costos diferenciales de los casos extremos • Docencia

• Medida de la capacidad instalada. • Variables que indican disponibilidad de servicio para la población, • Clasificación de hospitales según capacidad (análisis cluster) • Estimación de costos esperados según capacidad

• Medida de la casuística • CMBD • Agrupación en IR-DRG (International Refined-Diagnosis Related Group) y

aplicación de pesos relativos • Estandarización y cálculo del índice de casuística • Estimación de costo esperado según casuística

Sistema de yardstick competition (1)

• Competencia por comparación que genera incentivos al mejoramiento de la eficiencia en el tiempo

• Aún en presencia del monopolio natural, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de influencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado

• ¿Por qué?: Provee incentivos a los hospitales para contener costos

• ¿Cómo?: Creando un elemento de competencia (no de mercado) entre hospitales

• ¿Es esto bueno?: En equilibrio cada hospital escoge un nivel socialmente eficiente de reducción de costos

Efecto esperado de la competencia por

comparación

Costo promedio

Hospitales ineficientes

Hospitales

eficientes

costos eficientes potenciales

tiempo

Costo medio

Corregido por

casuística

Fuente: Adaptado de Gomez-Lobo, 200?

Hospital Sombra

Capacidad instalada (oferta)

Casuística (demanda)

Censo de establecimientos

Información de diagnósticos y

procedimientos

Agrupaciones de establecimientos

Agrupaciones de GRDs

Costo medio esperado según capacidad

instalada

Costo medio esperado según

casuística

Costo medio

observado

Retrospectivo Prospectivo

Costo mixto

Costos según casuística (GRDs) para

hospitales tipo III en Perú

Hospital N° de

Egresos Peso GRD

Estandarizado Costo Medio

Esperado Presupuesto

Observado Presupuesto

Esperado Redistribución H.R. Honorio Delgado Espinoza 4,896 1.03 72.35 344,144 354,237 3%

H. Goyeneche 1,938 0.91 62.66 132,990 121,434 -9% Hosp. Regional 2,141 0.84 54.43 139,495 116,529 -16%

H. Antonio Lorena 2,723 1.06 85.69 220,277 233,330 6%

H. Belen De Trujillo 924 0.92 60.61 60,725 56,000 -8% Hosp. Regional Docente 1,166 1.03 71.48 81,182 83,347 3%

H. Las Mercedes 4,762 0.97 62.42 306,290 297,224 -3% H. Maria Auxiliadora 8,648 1.03 77.62 648,634 671,230 3%

H.R. de Loreto Felipe Arriola Iglesias 2,082 1.05 109.28 217,360 227,518 5% Total 29,289 1.00 73.55 2,154,288 2,154,288 0%

29

Indicador de

casuística

Costo medio X

Peso GRD

Costo Medio

esperado X No.

Egresos

Fuente: Cid y Prieto, 2008

Fuente: Observatorio Europeo 2011

Pagos en APS en países con

Sistemas Nacionales de Salud

Fuente: Cid C, 2012

Pagos en APS en UK

Fuente: Cid C, 2012

34

Pagos a una Organización

Sanitaria Integrada • Una red de organizaciones de salud que ofrece un conjunto de

servicios coordinados a una población dada y asume la responsabilidad clínica y económica (riesgos) en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.

• El problema de la propiedad: Integración vertical pública vs. Integración virtual pública

• La eficiencia de los servicios de salud cabe explicarla por los mecanismos de coordinación e incentivos presentes en el sistema.

• La asignación de recursos es un elemento clave para la definición de los incentivos, pero al mismo tiempo se requieren mecanismos de coordinación (planificación).

• Asignar recursos públicos en salud implica admitir incentivos débiles a la eficiencia.

• Asignar recursos por caso da lugar a un incentivo a la cantidad. Más no es mejor.

• Objetivo de la asignación de recursos: mayor eficiencia y equidad en el acceso, lo que implica atención adecuada en el nivel apropiado a un costo asumible.

Asignación poblacional con per-cápita ajustado por riesgos

(techo presupuestario)

Sistema de pago a una OSI

• Todos los integrantes de la OSI comparten un techo presupuestario que está asociado al costo y riesgo de la población a cargo

• Conviven diferentes mecanismos de pago

• Es un sistema de pagos mixto

Pagos a hospitales: yardstick competition con

GRDs

Pagos a la APS mediante per-cápita ajustado por

riesgos usando morbilidad (ACG, DCG o

CRG)

Riesgos por sexo, edad y pobreza

(grupo A)

Fuente: Cid , et al, 2009

Resultados de cápitas

mensuales

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

Percápita Mensual Vigente

Percápita Mensual ajustado

Fuente: Cid C, 2012

Pagos por Resultados P4P • Mecanismo de pago a proveedores que se puede dar en

cualquier nivel de atención, pero se han desarrollado preferentemente en la APS

• Se pueden usar para cualquier tipo de proveedor, pero las experiencias más exitosas son las dirigidas a nivel individual

• Consiste en un pago fijo y otro variable sujeto al logro de resultados acordados previamente. En este marco existen múltiples posibilidades de diseño.

• Se define como un mecanismo de pago mixto donde la parte fija reconoce lo retrospectivo y la variable el componente prospectivo.

• El sistema P4P tiende a poner la mejora de calidad en el centro

39

Pagador Grupo Médico

o Institución

Trbajadores de

salud individuales

Source: Friedman J and Scheffler R, 2015. Pay for Performance in

Health Systems: Theory, Evidence and Case Studies, in Vol 2

Handbook of Global Health Economics and Public Policy

Tabla 2. Definiciones de Pago por Desempeño (P4P) según distintas Organizaciones

Organización Definición de P4P

AHRQ

(Agency for Healthcare Research and Quality-

USA)

Pagar más a mejor desempeño según indicadores de calidad

CMS

(Centers for Medicare and

Medicaid Services -

USA).

El uso de métodos de pago y otros incentivos para fomentar la mejora en

la calidad y en agregar valor al cuidado enfocado en el paciente

RAND

(RAND Corporation -

USA).

La estrategia general de promover la mejora de la calidad a través de recompensas a los proveedores (médicos, clínicas u hospitales) que cumplan

con ciertas expectativas de desempeño con respecto a la calidad o la eficiencia

de atención en salud.

World Bank Rango de mecanismos diseñados para mejorar el desempeño del sistema de

salud a través de incentivos asociados a pagos.

.

USAID

(United States Agency for International

Development)

P4P introduce incentivos (generalmente financieros) para premiar logros

positivos en resultados en salud

Center for Global Development

Transferencias de dinero o bienes materiales condicionados a tomar

acciones medibles o lograr objetivos de desempeño predeterminados

Fuente. Traducido y modificado de: OECD/WHO (2014), Paying for Performance in Health Care: Implications for Health System Performance and Accountability, Open University Press - McGraw-Hil, Buckingham. DOI: http://dx.doi.org/10.1787/9789264224568-en

Elementos básicos de un sistema de P4P

Fuente. Traducido y modificado de: OECD/WHO (2014), Paying for Performance in Health Care: Implications for

Health System Performance and Accountability, Open University Press - McGraw-Hil, Buckingham. DOI:

http://dx.doi.org/10.1787/9789264224568-en , y de: Scheffer, R.M., Fulton, B.D., & Cashin, C.(2012). Provider Pay

for Performance Programs in Health: Key Factors and Selected Country Case Studies. Draft.

Diseño de Incentivos

P4P

Mediciones

Metas

Indicadores

Incentivos

Nivel Primario

Línea de Base / Disponibilidad de Información

Selección Indicadores

Sistema de Información: 1. Objetivos 2. Estándares 3. Alcance 4. Diseño Sistema Normativo

Plazos y alcance metas e indicadores de desempeño

Corto Mediano Largo

Indicadores de proceso o por servicios

Indicadores por servicio o más agrupados.

Hosptitalario: uso GRD (yardstick competition) Ambulatorio: Combinación metas y desempeño por agrupadores

Hospitales

Dominios del Desempeño y formas de medir -Dominios Calidad: • Estructura: inversion en

estructura física, equipamiento, insumos, farmacia, Tecnologías de la información y recursos humanos

• Procesos: guías de práctica clínica, protocolos de majeo de enfermedades, tasa de vacunación, tasa de tamizaje de cáncer, etc.

• Resultados: medidas de resultado en control de enfermedades crónicas, satisfacción de pacientes, etc.

Eficiencia • Reducción de costos o

mejoras en productividad - Indicadores

Prioridades Nacionales

Implementación / negociación

Reporte de datos y verificación - Sistemas de

información y flujos - Proceso de

verificación

Proceso de establecimiento de

p4p

Fuente: Adaptado de Cid, Poblete, Prieto et al 2015

OECD P4P Country-Level Survey Results:

Countries with P4P

43

Source: Friedman J and Scheffler R, 2015. Pay for Performance in Health Systems: Theory, Evidence and Case Studies, in Vol 2

Handbook of Global Health Economics and Public Policy

Country Primary Care Specialists Acute Care Hospitals

France Yes Yes Yes

Korea Yes Yes Yes

Netherlands Yes Yes Yes

Spain Yes Yes Yes

United Kingdom Yes Yes Yes

United States Yes Yes Yes

Australia Yes No Yes

Chile Yes Yes No

Portugal Yes No Yes

Sweden Yes No Yes

Czech Republic Yes No No

Hungary Yes No No

Luxembourg No No Yes

Mexico Yes No No

New Zealand Yes No No Count 14 7 10

• Experiencias

consideran:

• Nivel

• Tipo de meta

• Medición

absoluta o

relativa

Comentarios finales • En un contexto de avance hacia acceso y cobertura universales,

los sistemas de pago cobran especial importancia asociados a la

necesidad de integración sanitaria y de mejoramiento de la

calidad.

• La teoría de la asignación de recursos en salud muestra a los

pagos mixtos como horizonte recomendable, con pago

poblacional, por episodios a nivel terciario y per cápita a nivel

primario parecen

• Los pagos por resultados, ayudan a mantener y mejorar la

calidad de los servicios a cualquier nivel y tipo de proveedor

aunque se muestran mas exitosos en nivel primario y a nivel

individual.

• No olvidar: un sistema de asignación de recursos es sólo un

mecanismo. Se necesitan otros y deben estar alineados

(planificación-coordinación