financiamiento y salud

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Financiamiento y Salud

Mecanismos y Medición del Financiamiento en Salud

Programa desarrollado

Sexto Semestre

31153635

Unidad 3

Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA


Mecanismos y Medición del Financiamiento en Salud U3

Mecanismos y

Medición del

Financiamiento en

Salud




Contenido

3. Mecanismos y medición del financiamiento en salud ..... ¡Error! Marcador no definido.

3.1 Financiamiento Público ................................................................................................ 3

3.1.1 Financiamiento de la atención en salud ............................................................... 4

3.1.2 Seguros Públicos ................................................................................................. 5

3.2. Financiamiento Privado ............................................................................................... 6

3.2.1. Seguros Privados................................................................................................ 7

3.2.2. Pago Directo ....................................................................................................... 8

3.3 Desempeño financiero de los sistemas de salud.......................................................... 8

3.3.1 Definición e indicadores del desempeño de los sistemas de salud en la

dimensión del financiamiento................................................................................. 10

3.3.2 Desempeño en la recaudación, mancomunación de recursos y las compras

.............................................................................................................................. 13

3.4 Principales Mediciones de la financiación de los sistemas de salud .......................... 13

3.4.1 Gasto Total en Salud .................................................................................... 14

3.4.2 Gasto Público en Salud ................................................................................ 17

3.4.3 Gasto Privado en Salud ................................................................................ 21

3.4.4 Gasto Per Cápita en Salud ........................................................................... 24

3.4.5 Gasto Administrativo en Salud ...................................................................... 26

3.4.6 Gasto de Bolsillo en Salud ............................................................................ 28

Cierre de la unidad .......................................................................................................... 31

Para saber más ............................................................................................................... 32

Fuentes de consulta ........................................................................................................ 32

Fuentes de imágenes y tablas ......................................................................................... 33




3. Mecanismos y medición del financiamiento en salud

3.1 Financiamiento Público

Como se abordó en la unidad anterior, el acceso a los servicios de salud genera

certidumbre y protección financiera a la población. De ahí su importancia para el logro de

los objetivos del sistema de salud.

Los sistemas de salud de los países desarrollados en el mundo se financian con recursos

en su mayoría públicos (excepto Estados Unidos). Según la OCDE, en sus países

miembros el promedio de los recursos públicos para la salud representa más del 70% del

gasto total en salud.

Por otro lado, en el caso de México, el establecimiento de una alternativa para la

población sin seguridad social, que es la más vulnerable porque enfrenta un mayor riesgo

de gastos imprevistos de alta magnitud para el cuidado de la salud, como lo es el Sistema

de Protección Social en Salud y su brazo operativo el Seguro Popular de Salud (SPS),

que al ofrecer el acceso a servicios prepagados de un conjunto de intervenciones de

salud, busca disminuir dicho riesgo, representa una intervención coherente.

Ejemplo de ello es que, a partir de 2004, cerca de 50 millones de mexicanos están

afiliados a un esquema de aseguramiento público en salud que les brinda protección

financiera. El gasto empobrecedor en salud ha disminuido en la población, y han

mejorado los parámetros clave como la mortalidad infantil y las muertes por infartos

cardíacos o accidentes cerebrovasculares.

La inversión pública en el Sistema de Salud mexicano ha aumentado. Sin embargo, los

cuestionamientos giran alrededor de si estos recursos, se están traduciendo en beneficios

para la salud tangibles todavía el alto gasto de bolsillo en salud indica una falla del

sistema de salud en lograr una cobertura efectiva, servicios de alta calidad, o ambos.

Es así que el sistema presenta dos inconsistencias, desde el punto financiero, la primera

es la fragmentación financiera como resultado de las contar con distintas fuentes de

recursos como son: el Gobierno Federal, Estados y cuotas de recuperación; y la segunda

inconsistencia que tiene que ver con la existencia de una mayor participación de los

recursos federales en la atención de la población sin seguridad social, con montos per

cápita menores a los destinados a la población con seguridad social, así como una

tendencia en la asignación de recursos, basada en criterios de capacidad instalada o

presupuestos históricos, situaciones que refuerzan las inequidades (Gutierrez, et.al 2012).

Lo anterior limita a la estrategia implementada en México con el SPS que pretende

alcanzar mejoras en el acceso financiero al sistema de salud.




Aunado, a que la atención de salud se proporciona a través de un conglomerado de

subsistemas desarticulados entre sí, ya que cada subsistema ofrece diferentes niveles de

atención, a precios distintos, con diferentes resultados. Derivando retos que dificultan la

continuidad de la atención, que aún es deficiente en México.

Es así que, el análisis de los mecanismos de asignación de los recursos públicos en

materia de salud se vuelven elemento vital, para mejorar la comprensión de la operación

de sistema. Por el momento se tienen dos fuentes de recursos: los recursos transferidos

por la federación y las asignaciones que se realizan en los propios estados de la

República.

Como se analizó previamente, los recursos federales para salud sirven para financiar las

entidades federales que prestan servicios de salud como son: el IMSS, el ISSSTE,

Servicios médicos de PEMEX, SEDENA y SEMAR; por otra parte los recursos se

trasladan a través del Ramo 12 Salud del presupuesto hacia las entidades federativas, y

éstos financian la operación de programas como: el del Seguro Popular; también se

transfieren recursos federales mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de

Salud (FASSA), perteneciente al Ramo 33.

El objetivo estas aportaciones de recursos federales es fortalecer y la consolidar los

servicios de salud en las entidades federativas; así como pagar los servicios prestados

por el personal médico, el mantenimiento, rehabilitación y construcción de más

infraestructura para la atención de salud.

El Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) incluye a todas las

entidades federativas y su monto se determina cada año en el Presupuesto de Egresos

de la Federación (PEF), en un ejercicio que considera la infraestructura médica y las

plantillas de personal, lo que se sirve de base para determinar los recursos

presupuestarios transferidos a las entidades federativas, en el marco de los Acuerdos de

Coordinación para la Descentralización.

El análisis de las aportaciones federales para la operación de los servicios de salud,

implica conocer el gasto público en salud, el gasto per cápita en salud en la población y la

cobertura de población alcanzada con dichas aportaciones, mediciones que serán

presentadas más adelante en esta misma unidad.

3.1.1 Financiamiento de la atención en salud

Los recursos que México invierte en salud se han incrementado de manera importante en

los últimos años. Sin embargo, el gasto en salud sigue siendo bajo para el promedio de

los países de América Latina; y muy por debajo con respecto a los países miembros de la

Organización para la cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).




La atención en salud, se financia tanto con recursos públicos como privados. Con los

recursos públicos se financian las instituciones que atienden a la población asalariada

(IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR) y las instituciones que atienden a la

población sin seguridad social (SPS, SS, SESA e IMSSProspera).

Las instituciones de seguridad social en México se sostienen financieramente con

contribuciones del empleador, que para el caso de las instituciones federales como el

IMSS, el ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR sería el propio gobierno federal, el

empleado y el gobierno federal.

Las SS y los SESA se financian en su mayoría con recursos provenientes del gobierno

federal, recursos de los propios gobiernos estatales y las contribuciones que pagan los

usuarios al momento de recibir la atención (cuota de recuperación).

El IMSS Prospera se financia con recursos federales. El Seguro Popular, se financia con

contribuciones del gobierno federal, de los gobiernos estatales y cuotas familiares.

Cabe destacar que Existe un amplio consenso en el sentido de que los sistemas de salud

financiados con recursos predominantemente públicos son más equitativos y eficientes.

A continuación, se describen los mecanismos públicos con los que operan los recursos

arriba mencionados, así mismo más adelante se expondrán los elementos

correspondientes al financiamiento privado.

3.1.2 Seguros Públicos

En México existen tres principales seguros públicos de salud, los tres cuentan con una

estructura financiera tripartita a revisar.

Figura 1. Cuadro Seguros Públicos de Salud en México

Seguro Aportadores

Seguro de

Enfermedades y

Maternidad (IMSS)

Estado Nacional

(cuota social)

13.9% de un salarió

mínimo

Empleador

(cuota patronal)

13.9 % de un

salarió mínimo

Empleado

(cuota obrera)


mínimo

Seguro de Salud

ISSTE

Estado Nacional

(cuota social)


mínimo

Dependencias y

entidades de

gobierno

(aportación

patronal)

Empleado

(cuota del

trabajador)

2.75% del sueldo

básico




7.37% del sueldo

básico

Seguro Popular de

Salud (SPS)

Estado Nacional

(cuota social)


mínimo

Gobierno Estatal /

Gobierno Federal

(cuota solidaria

federal y cuota

solidaria estatal)

Cuota federal 1.5

veces la cuota

social

Cuota estatal 0.5

veces la cota social

Familia

(cuota familiar)

Proporcional a la

condición

socioeconómica de

los hogares

Basado en Frenk Mora Julio y Gómez Dantes Octavio, (2008). Para entender el Sistema de Salud en México. Nostra Ediciones. México. p 60.

Como se puede apreciar en la Figura 1, cada seguro público implica una serie de actores

que tienen aportaciones distintas que financian diversas coberturas, entre los seguros.

Cabe desatacar que la fuente principal de información para la medición del gasto público

es la Cuenta de la Hacienda Pública que realiza la Secretaría de Hacienda y Crédito

Público.

El gerente en salud deberá conocer perfectamente la estructura de seguro público que le

apliqué a la organización para la cual laboré y con ello tener control de los recursos que

ingresan, así como los que egresan, y aquellos que se utilizan en el proceso de atención,

no solo reconociendo datos meramente financieros, ya que algunas intervenciones no

podrán ser costeadas por las instituciones de salud, porque dependen de los catálogos de

intervenciones que le apliquen a las personas y comunidades.

3.2. Financiamiento Privado

Los servicios de salud que se ofrecen en el sector privado se financian con las primas de

los seguros privados, que pagan los empleadores o los hogares. También existe el pago

directo o pago de bolsillo que las personas realizan en el momento en que hace uso de

los servicios privados de salud.

Estos gastos incluyen los pagos monetarios y en especie a los profesionales de salud y a

los proveedores de productos farmacéuticos, dispositivos terapéuticos y otros bienes y

servicios de salud.

La medición del gasto en salud es complicada porque la información es escasa,

incompleta y muchas veces de calidad cuestionable. La medición del gasto privado es a

través del Sistema de Cuentas Nacionales y las Encuestas Nacionales de Ingreso y Gasto

de los Hogares (ENIGH) que realiza el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e

Informática.




Las cifras de gasto en seguros privados pueden obtenerse de la Asociación Mexicana de

Instituciones de Seguros (AMIS).

Es importante que el Gerente en Salud tenga claro los panoramas de la administración se

servicios de salud tanto del ámbito público como privado. Y así mismo, reconocer que

éste, tiene una ardua labor para contribuir a la equidad en salud, desde el financiamiento

en salud, independientemente del sector en el que laboré.

A pesar del panorama anterior, parece que políticas dirigidas a fortalecer el financiamiento

público y el prepago en México como el Seguro Popular de Salud, brazo operativo del

Sistema de Protección Social en Salud, inciden de manera positiva en el acceso regular a

servicios básicos de salud y en la reducción de la frecuencia de los gastos catastróficos

por motivos de salud.

3.2.1. Seguros Privados

En los últimos 20 años se desarrollaron una serie de cambios importantes en el sector de

seguros de salud. El sector asegurador en México se integra por 56 compañías que

realizan diferentes actividades de seguros (Durán, et. al. 2010).

Al sistema de salud y los seguros médicos privados se les estudia en dos dimensiones:

• Interacción con el Sistema

• Nivel de participación en el mercado de aseguramiento

En cuanto a su interacción con el Sistema de Salud Mexicano la mayoría de los casos es

la del tipo de duplicación, ya que, si se considera que un individuo cuenta con la cobertura

de servicios de atención en salud por un seguro público, al mismo tiempo paga la

cobertura de un seguro privado, que no necesariamente le extiende beneficios adicionales

a los que ya tiene acceso.

A pesar de ello, y en lo relativo al nivel de participación en el mercado de aseguramiento,

se dice que la participación de los seguros privados oscila entre el 2 y el 7%.

En México existe un marco regulatorio de las empresas aseguradoras, que ha sufrido

reformas dirigidas a eliminar barreras y fomentar la competencia a través de concesiones

y a promover eficiencia, autorizando al sector extranjero su participación en el capital

social de las aseguradoras, así como, crear grupos financieros a través de una ley

especial para ello.

Las reformas también han sido orientadas a flexibilizar las funciones de las aseguradoras

para incentivar el crecimiento de su mercado frente a las necesidades que imponía el

Tratado de Libre Comercio (TLC).




Incluso el gobierno otorga diferentes tipos de seguro médico privado a sus trabajadores,

garantizando así un mercado dinámico para las empresas de seguros. De esta manera el

Estado no solo produce y otorga servicios de salud, además genera condiciones para el

desarrollo del libre mercado de la atención médica.

A pesar del fortalecimiento que las modificaciones legales referidas con anterioridad el

sector asegurador las considera insuficientes para lograr la meta de crecimiento al 2% del

PIB (Durán et. al. 2010).

Desde la firma del TLC la industria aseguradora mexicana ha reforzado y ajustado un

gran número de rubros de sus operaciones como: los de administración, gastos de

adquisición sobre primas directas, así como garantizar su solvencia (capacidad que tienen

las aseguradoras para hacer frente a sus compromisos), su respaldo financiero, eficientar

su capacidad de cobranza, etc., con el objeto de ser competitiva.

En general se registra un crecimiento sostenido de la industria aseguradora en México, en

los últimos años, dentro del cual destaca el crecimiento del ramo de accidentes y

enfermedades. Lo que, aunado al deterioro creciente de la calidad de los servicios de las

instituciones públicas, refuerza la preferencia de amplios sectores de la población por la

práctica médica privada, lo que constituye un importante incentivo para el incremento de

los seguros médicos privados.

3.2.2. Pago Directo

En México el gasto de bolsillo tiende ser regresivo, ya que los hogares más pobres

utilizaron casi el 10% de su ingreso total en pagos de bolsillo para adquirir bienes y

servicios de salud, comparado con menos del 5 al 10% de los hogares más ricos (Duran

et. al. 2010). Así mismo se sabe que el gasto en medicamentos ha concentrado 38% de

este tipo de gasto, la atención ambulatoria 43% y la atención hospitalaria 18% (Duran et.

al. 2010).

Las cifras nacionales indican que la composición del gasto privado en salud corresponde

en un 93% al gasto de bolsillo; los gastos en seguros privados y cuotas de recuperación

concentran el 5.4 y 1.3%, respectivamente (Durán et. al. 2010).

Como se ha analizado el financiamiento en salud tiene que ver con reconocer las fuentes

de recursos, integrar dichos recursos para generar fondos que mancomunen riesgos

poblaciones y que sirvan de protección financiera y social en salud, para luego comprar

los servicios de salud que las necesidades de la población definan. Hasta ahora se

ahondado en comprender las fuentes de financiamiento y la forma de mancomunar los

fondos a través de mecanismos públicos y privados. Para cerrar este nivel de análisis

conviene exponer cuál es el resultado integrado en el sistema de salud. A continuación,

se abordarán dichos aspectos.

3.3 Desempeño financiero de los sistemas de salud

La OMS ha definido un marco para hacer evaluaciones comparables del desempeño entre

los sistemas de salud. Los sistemas de salud entonces tienen tres metas a conocer: 1)




mejorar la salud de la población; 2) brindar protección financiera, y 3) calidez en la

atención. Dichas metas se traducen en cinco resultados específicos:

• El nivel de salud alcanzado en una población

• La equidad en materia de salud dentro de esa población

• La capacidad de respuesta del sistema de salud

• La equidad en la capacidad de respuesta

• La equidad de la contribución financiera

Entonces para que exista un adecuado mecanismo de evaluación de desempeño se

debe contar o desarrollar los siguientes elementos:

• Indicadores para cada resultado

• Métodos para medirlos

• Estrategias para reunir datos

• Procedimientos para la síntesis

• La notificación regular de los resultados

A continuación, se mencionarán algunos indicadores de los resultados esperados por los

sistemas de salud.

• Nivel de salud

Sobre la base de 15 años de trabajo, la OMS acuñó la expresión esperanza de vida sana,

concepto basado en la esperanza de vida al nacer ajustada en función del tiempo que se

ha pasado con mala salud, como medida del nivel de salud alcanzado en una población.

• Distribución de la salud

La OMS propone que los países midan la distribución de la esperanza de vida sana en las

poblaciones utilizando los datos de los registros civiles y de estudios trasversales. Aunque

los métodos y los conjuntos de datos necesarios para realizar esa tarea se están

mejorando, hay datos sobre la supervivencia infantil procedentes de esas fuentes que

permiten medir las desigualdades en ese aspecto. Por el momento, la OMS utiliza la

desigualdad en la supervivencia infantil como indicador principal de la distribución de la

salud en una población.

• Capacidad de respuesta, nivel y distribución

Este indicador está concebido de manera que refleje la autonomía, dignidad,

confidencialidad y orientación de los usuarios que caracterizan las interacciones de los

individuos con diferentes partes del sistema. La OMS ha elaborado y ensayado sobre el

terreno un instrumento de encuesta que arroja datos sobre la capacidad de respuesta; el

instrumento se ha diseñado de manera que garantice la comparabilidad intercultural de

los datos y se ha ensayado en numerosos países.

• Equidad en la contribución financiera

Este indicador, muestra en qué grado los recursos para la atención sanitaria se generan

de manera que refleje la capacidad de pago de la población, denota la parte de los

ingresos con que cada hogar contribuye al sistema de salud después de satisfacer sus

necesidades de subsistencia (el cálculo de la contribución tiene en cuenta los impuestos,

la seguridad social, el seguro privado y los pagos directos). Los datos del indicador se

extraen de las encuestas sobre ingresos y gastos, de la información procedente de las




planillas de impuestos y de la seguridad social, y de las cuentas sanitarias nacionales

cuando se dispone de ellas.

• Recursos aportados al sistema de salud

Las cuentas sanitarias nacionales ofrecen una evaluación sistemática de las aportaciones

de recursos de los sectores público y privado al sistema de salud. Durante el decenio

pasado, casi todos los países facilitaron agregados del gasto en salud en los sectores

público y privado, y alrededor de 60 países han finalizado las cuentas sanitarias

nacionales, incluido México.

• La eficiencia del sistema de salud

La evaluación podría hacerse mediante la agregación de todas las intervenciones

existentes en un país en las esferas de la atención clínica, la salud pública, el fomento de

la salud y la rehabilitación. La OMS, diversos organismos nacionales de evaluación de

la tecnología y numerosos investigadores están intentando construir la base de datos

científicos sobre los costos y efectos de las intervenciones. En la práctica, la eficiencia

puede estimarse mediante técnicas estadísticas, sobre la base de la experiencia real de

los sistemas de salud. El análisis tiene que tomar cuenta los determinantes de la salud

ajenos al sistema sanitario, como el nivel de educación.

• Utilidad de las evaluaciones del desempeño para medir los efectos de la

política sanitaria

Los métodos propuestos por la OMS permitirán a los países vigilar el logro y la eficiencia

de sus sistemas de salud. Los resultados proporcionarán un instrumento más preciso para

medir el éxito de las políticas destinadas a mejorar el desempeño del sistema.

El gerente en salud debe estar listo para conocer y manejar las dimensiones de

indicadores propuestos por la OMS y hasta ahora presentados, para mayo profundidad en

el siguiente apartado se presentarán breves definiciones de dichos indicadores.

3.3.1 Definición e indicadores del desempeño de los sistemas de salud en la

dimensión del financiamiento

Conocer el desempeño de un sistema de salud es un reto fundamental sin embargo su

medición aun es un tema de discusión en el mundo. Es claro que cada país tendrá una

postura sobre qué es y cómo se mide el desempeño del sistema de salud dentro del

proyecto nacional de desarrollo. Así mismo, esto contribuirá a definir aspectos como su

gestión y financiamiento; a mejorar y proteger la salud de la población; y a cómo

reconocer el desempeño de los servicios de salud como determinante de la calidad, de

valor y de la duración vida de los millones de personas a las que atienden.

En este sentido se está en un panorama que no admite respuestas simples, ya que los

resultados son difíciles de medir, así como es difícil desligar la interacción del sistema de

salud de otros sectores y factores que la determinan. De cualquier manera y sea cual sea




la propuesta nacional sobre la medición del desempeño del sistema de salud, este debe

dar orientación apropiada para hacer una gestión más eficiente, efectiva y equitativa de

los recursos, con la capacidad de poder satisfacer a todos aquellos involucrados, es decir,

a usuarios, proveedores, gerentes y gobiernos.

En respuesta al panorama descrito con anterioridad la OMS formula, un marco de acción

institucional que se concentra en el modo de actuar de la OMS para proveer de apoyo

más efectivo a los países y otros socios en ese campo; el enfoque de este marco de

acción estratégico se basa en la definición de seis elementos fundamentales para la

construcción de los sistemas de salud. Estos elementos están basados en las funciones

de los sistemas de salud definidas en el “Informe Mundial de Salud 2000” realizado por la

OMS. Los elementos fundamentales de los sistemas de salud son:

Figura 2. Cuadro Elementos Fundamentales de los Sistemas de Salud

Elementos

Fundamentales del

Sistema

Mecanismos Metas/Resultados Finales

Prestación de Servicios

Acceso

Cobertura

Calidad

Eficiencia

Mejor Salud (nivel y

equidad)

Fuerza de Trabajo Respuesta a las

expectativas Información

Medicamentos y

tecnología

Protección de riesgo

financiero y social

Financiamiento

Liderazgo / Gobernanza Mayor eficiencia

• Prestación de servicios: Son aquellos que proveen prestaciones personales y no

personales efectivas, seguras y de calidad a la población que las necesitan, dónde

y cuándo las requieren, con un mínimo desperdicio de recursos.

• Fuerza de trabajo en salud: Aquella que trabaja de manera eficiente y distribuida

equitativamente, que responde con las competencias necesarias para lograr los

mejores resultados posibles en salud, dados los recursos y las condiciones.




• Información: Es aquel que asegura la producción, análisis, diseminación y uso de

información confiable y oportuna sobre determinantes en salud, desempeño del

sistema y estado de salud.

• Insumos médicos, vacunas y tecnologías: Asegurar el acceso equitativo a

medicamentos, insumos médicos, vacunas y tecnologías esenciales de calidad,

seguridad, eficacia y costo efectividad comprobados; y su uso fundamentado

científicamente y por su costo-efectividad.

• Financiamiento: Recauda los fondos necesarios para salud, de tal manera que

asegure que la población pueda usar los servicios que requiera y que esté

protegida de la catástrofe financiera o del empobrecimiento asociado al pago de

servicios.

• Liderazgo y Gobernanza. Comprende asegurar la existencia de marcos

estratégicos de política que se conjugan con conducción del sistema, supervisión

efectiva, construcción de consensos, regulación, control e incentivos adecuados,

atención al diseño del sistema, y rendición de cuentas.

Es así que la medición del desempeño requiere de una propuesta nacional para la

medición tanto de los elementos del sistema como de sus mecanismos y resultados.

Por otro lado, para medir el desempeño financiero del sistema no solo es necesario contar

con un marco o modelo conceptual, también es necesario conocer y manejar

adecuadamente los indicadores clásicamente utilizados para conocer el desempeño

financiero de un sistema de salud, así es que antes de continuar, se revisarán a groso

modo las principales definiciones de los indicadores del financiamiento en salud, vale la

pena aclarar que las mismas fueron tomadas del glosario de términos del campo virtual de

salud pública de la OPS1:

• Gasto público en salud. Comprende los desembolsos del gobierno central y de

los gobiernos locales, y el gasto de los planes de seguridad social de afiliación

obligatoria, mientras que el gasto privado en salud comprende el gasto directo de

los hogares y los pagos efectuados por los diversos sectores institucionales de la

economía a través de seguros médicos y planes de salud prepagos.

• Gasto público en salud por año como porcentaje del PIB. Corresponde al

porcentaje del gasto público en salud del gobierno en relación al PIB durante un

año calendario, expresado como un porcentaje del producto interno bruto

correspondiente.




• Gasto público en salud por año per cápita. Gasto público en salud por año per

cápita (US$ corrientes) es el valor promedio por persona del gasto público total en

los bienes y servicios de salud para una economía nacional dada, en un período

dado, generalmente un año, expresado en dólares norteamericanos actuales.

• Gasto privado en salud. Comprende la parte del gasto total en salud que no es

público; está compuesto principalmente por gasto de bolsillo y primas para el

seguro de salud voluntario (en algunos casos por el empleador a nombre del

individuo). (Observatorio Europeo en Sistemas de Salud, 2001).

• Cobertura. Proporción de la población elegible para recibir atención en salud por

medio de programas públicos. La cobertura se puede clasificar en:

o Cobertura universal: Proveer acceso a la atención en salud a toda la

población a un precio asequible.

o Cobertura nominal: Porcentaje de personas con derecho a recibir la

atención ofertada por el sistema de aseguramiento público con respecto a

la población total.

o Cobertura efectiva: se expresa como el porcentaje de personas que

teniendo derecho a recibir la Atención ofertada, normalmente la reciben si

la requieren.

Con esto claro se está en condiciones de continuar ahondando en la medición del

financiamiento.

3.3.2 Desempeño en la recaudación, mancomunación de recursos y las compras

Como se exploró en unidades anteriores, el financiamiento en salud implica más allá que

solo recaudar recursos, también se trata de mancomunar fondos y riesgo sociales, y con

tras ello comprar los servicios de salud que se requieren para atender a la población.

Para tener una idea clara de cada momento del financiamiento y de su desempeño en el

Sistema de Salud Mexicano, se deberán comprender los indicadores clásicos del mismo.

En el siguiente capítulo se expondrán.

3.4 Principales Mediciones de la financiación de los sistemas de salud




La propuesta realizada por México para la medición del financiamiento del sistema de

salud, se basa en los elementos y resultados del sistema de salud como se revisó

anteriormente.

En la Figura 3 se puede apreciar la propuesta de indicadores para cada dimensión del

desempeño que afecta al financiamiento.

Figura 3. Cuadro Indicadores para la Medición del Desempeño Financiero del

Sistema de Salud Mexicano

Dimensión a medir Tipo de Indicador Tipo de Indicador

Eficiencia

Productividad

Eficiencia

Relación consultas/médico % del Gasto Administrativo

Relación

cirugías/quirófanos

Salud Financiera

Suficiencia

Equilibrio

Gasto en Salud como % del

PIB

Gasto Público/Gasto

Privado

Gasto Público en Salud

como % del Gasto Total en

Salud

Aportación

Federal/Aportación Estatal

Gasto per Cápita en Salud

Gasto por atención

curativa/Gasto por atención

preventiva

Es así que los gerentes en salud deberán ser conocedores amplios de los indicadores,

sus definiciones, así como la interpretación de los mismos. A continuación, se muestra

cuál es la medición para el sistema de salud en México, de cada uno.

3.4.1 Gasto Total en Salud




El gasto en salud es un elemento esencial para cualquier país; es en gran medida un

determinante de las posibilidades de mejoramiento de las condiciones de vida de la

población a través de los sistemas de salud.

En México el gasto total en salud mostró una dinámica ascendente entre 2000 y 2010, y a

partir de 2012 se mantuvo estable (Secretaría de Salud, 2016). Sin embargo, dicho efecto

no se observa en el gasto total en salud a precios corrientes, en donde la tendencia es

siempre ascendente entre 2000 y 2014.

Figura 4. Gráfica Gasto Total en Salud a Pesos Constantes

Propiedad de OCDE, 2016. Publicado por Secretaría de Salud de México.

Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/239410/ISSM_2016.pdf

En su magnitud respecto al Producto Interno Bruto (PIB), el gasto en salud observó, entre

2000 y 2014, un comportamiento fluctuante. Aunque la diferencia entre el primer y último

año reportado solo fue de 0.83 puntos porcentuales, al interior de la serie existieron cuatro

descensos significativos, siendo el mayor el que se presentó entre 2009 y 2011, de 0.42

puntos (Secretaría de Salud, 2016).

Figura 5. Gráfica Gasto Total en Salud como % del PIB






Informe de Salud de los Mexicanos 2016 en:


En lo que respecta al gasto total en salud como porcentaje del PIB por entidad federativa,

27 de ellas mostraron un incremento entre 2000 y 2014.

Figura 6. Gráfica Gasto Total en Salud como % del PIB, por Entidad Federativa

Propiedad de Secretaría de Salud de México. 2016. Informe de Salud de los Mexicanos 2016 en:


Destacan entre las de mayor crecimiento el Estado de México que incrementó el valor de

este indicador en más de 2.7 puntos porcentuales, el caso de Guerrero donde su

crecimiento fue de 2.5 puntos porcentuales, en tercer y cuarto lugar aparecen Chihuahua

y Puebla con un incremento porcentual de 1.66 puntos en ambos casos. En sentido






contrario las entidades con menor desempeño fueron Campeche con una disminución de

1.27 puntos porcentuales y Tabasco donde disminuyó 2.91 puntos porcentuales

(Secretaría de Salud, 2016).

Es notorio que el gasto en salud como porcentaje del PIB presenta una gran variabilidad

entre entidades. Asimismo, contar con mayores recursos para la salud puede ser una

condición necesaria, pero no suficiente para impactar en la salud de las personas, ya que

para dichos recursos deben ser utilizados eficientemente.

3.4.2 Gasto Público en Salud

El gasto público en salud presentó un crecimiento prácticamente constante durante el

periodo de 2000 a 2013. Los incrementos de este indicador se situaron alrededor de 5%

promedio anual, ubicándose en 2014 en un monto cercano a los 470 mil millones de

pesos (Secretaría de Salud, 2016).

Figura 7. Gráfica Gasto Público en Salud a Pesos Constantes




Si se observa el comportamiento del gasto público en salud como porcentaje del PIB, se

puede ver que, aunque en términos generales el indicador mantuvo una tendencia





ascendente, se observaron dos descensos significativos a lo largo de la serie. El primero

de ellos se dio entre 2004 y 2006, de 0.18 puntos porcentuales, y el segundo descenso

importante se presentó entre 2013 y 2014, de 0.22 puntos (Secretaría de Salud, 2016).

Figura 8. Gráfica Gasto Público en Salud como % del PIB




Es muy claro que entre 2000 y 2014 se llevaron a cabo esfuerzos significativos en materia

de gasto público en salud para mejorar las condiciones sanitarias de la población, tanto a

nivel nacional como estatal, además que es el período en que entra en operación el

Sistema de Protección Social en Salud.

En el análisis por entidad federativa, el 75% de las entidades federativas del país

incrementaron el monto correspondiente al gasto público en salud como porcentaje del

PIB. Seis de ella aumentaron su valor más de 1.5 puntos porcentuales respecto a su valor

inicial, destacando entre ellas el Estado de México y Guerrero, quienes incrementaron

dicho valor más de 2 puntos porcentuales (Secretaría de Salud, 2016).

En sentido contrario se puede destacar que Tabasco y Campeche fueron de las entidades

que mayor retroceso mostraron, al reducir su gasto en salud como porcentaje del PIB en

2.9 y 1.3 puntos porcentuales, respectivamente.

Figura 9. Gráfica Gasto Público en Salud como % del PIB, por Entidad Federativa







En los primeros lugares entre las entidades federativas respecto al desempeño en gasto

en salud como porcentaje del PIB, solo tres de ellas, Nayarit, Yucatán y Chiapas, lograron

mantenerse entre las seis mejor posicionadas en 2000 y 2014. Yucatán se mantuvo en la

quinta posición a nivel nacional, Chiapas pasó del sexto al primer lugar y Nayarit

descendió del segundo al sexto.

Si bien el gasto público en salud aumentó de manera importante en la última década,

principalmente por la creación del Seguro Popular, en los últimos años se ha observado

una tendencia a la baja. Aunque no necesariamente más recursos implican mejores

servicios, el gasto público es esencial para fortalecer las actividades del sector salud,

especialmente para garantizar el acceso efectivo de calidad a los servicios, repercutiendo

en el gasto de bolsillo de la población (Secretaría de Salud, 2016).

Si el escenario hacia el futuro es de recursos limitados, se deben realizar acciones

orientadas a hacer más eficiente el gasto y evitar el desperdicio de los recursos.

Con respecto al indicador de Gasto Público en salud respecto al Gasto Público Total se

puede inferir el grado de importancia que el gobierno le asigna al cuidado de la salud de la

población.

Figura 10. Gráfica Gasto Público en Salud como % del Gasto Público Total







De manera general, el gasto en salud como porcentaje del gasto público total tuvo un

comportamiento fluctuante entre 2000 y 2014. Destaca el incremento ocurrido entre 2003

y 2004, en donde el indicador aumentó en casi 2 puntos porcentuales, sin embargo,

posterior a ese incremento también se da la caída más drástica y prolongada, de 2005 a

2008 la reducción del gasto en salud como porcentaje del gasto público total disminuyó

cada año en por lo menos medio punto porcentual, acumulando una pérdida de casi 2.5

puntos porcentuales. Sobresale en ese sentido el descenso de 2007 cuando el indicador

se redujo en 0.37 puntos (Secretaría de Salud, 2016).

Uno de los factores que beneficiaron el importante incremento en el gasto en salud fue la

creación del Sistema de Protección Social en Salud durante 2003, y la puesta en marcha

en 2004 del Seguro Popular. A partir de 2008 se detuvo la caída de este indicador, el cual

osciló entre 15 y 16%, para culminar en 2014 en su valor más bajo desde 2000, 15.05%


En lo que respecta a las entidades federativas, en 2000, de las cinco entidades mejor

posicionadas respecto al gasto público en salud como porcentaje del gasto público total,

cuatro de ellas, Jalisco, Quintana Roo, Nuevo León, y Colima, lograron valores superiores

al 20%. En contraste, cuatro de las cinco entidades federativas con los peores resultados,

Hidalgo, Guerrero, Chiapas y Colima, apenas superaron el 10% en el valor de este

indicador. En último lugar apareció Campeche con un gasto público de tan solo el 7%

respecto al gasto público total (Secretaría de Salud, 2016).





Figura 11. Gráfica Gasto Público en Salud como % del Gasto Público Total, por

Entidad Federativa

.

Propiedad de Secretaría de Salud de México. 2016. Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:


En términos de crecimiento entre el primer y último año del periodo, destaca que el

Estado de México y Aguascalientes fueron las únicas entidades donde el indicador

aumentó en más de 10 puntos porcentuales. En forma contraria llama la atención que la

Ciudad de México observó un descenso de 10.8 puntos porcentuales, la mayor caída

entre las entidades federativas (Secretaría de Salud, 2016).

3.4.3 Gasto Privado en Salud

El gasto privado incluye aquel incurrido por los hogares y las empresas a través del gasto

directo en servicios de salud (gasto de bolsillo) o a través del gasto en seguros médicos.

Aunque en términos absolutos el gasto privado siguió una tendencia ascendente hasta

2007, el ritmo al que creció se interrumpió a partir de 2008, cuando se presentó una

reducción de 4%, alrededor de 20 mil millones de pesos menos en gasto privado en salud

respecto a 2007(Secretaría de Salud, 2016).

El comportamiento del gasto privado en salud a partir de 2008 fue variable, destacando el

incremento mostrado entre 2011 y 2012 de 6.1%, un aumento real de poco más de 25 mil

millones de pesos.

Figura 13. Gráfica Gasto Privado en Salud








En cuanto al gasto privado como porcentaje del PIB, este mostró un fuerte incremento en

los primeros 4 años del periodo, llegando a un nivel de 3.48% en 2003, año a partir del

cual se redujo hasta ubicarse en un valor de 3.11% en 2008. Posteriormente, entre 2009 y

2011 descendió casi 0.5 puntos porcentuales.

Figura 14. Gráfica Gasto Privado en Salud como % del PIB








No fue sino hasta 2011 que el gasto privado dejó de ser el componente principal del gasto

total en salud, al pasar de 51.35% en 2010 a 49.17% en 2011. Así, en 2014 el gasto

privado en salud representó el 48% del gasto total, en términos reales alrededor de 465

mil millones de pesos (Secretaría de Salud, 2016).

Si se considera el gasto privado como porcentaje del PIB por entidad federativa,

sobresale la dinámica del indicador en la Ciudad de México. La capital del país fue una de

las tres entidades, junto con Guerrero y Guanajuato, que mostraron el mayor incremento

en el nivel de este indicador, 0.40, 0.41 y 0.43 puntos porcentuales respectivamente, entre

2000 y 2014. En términos absolutos, en la Ciudad de México se gastaron en servicios de

salud en promedio poco más de 3 pesos más que en Nuevo León (Secretaría de Salud).

Figura 14. Gráfica Gasto Privado en Salud como % del PIB, por entidad federativa





Propiedad de Secretaría de Salud de México. 2016. Informe de Salud de los mexicanos 2016 en:


Es importante mencionar que el gasto de bolsillo no se puede desglosar por entidad

federativa, por lo que para estas solo se contempló el gasto total atribuible a cada entidad,

que por lo general incluye solamente las primas de seguros médicos, razón por la cual el

porcentaje es inferior al nacional.

Una de las disyuntivas esenciales en lo que respecta a los recursos que se destinan al

cuidado de la salud es que el gasto público debería ser mucho mayor que el gasto

privado, especialmente para reducir el gasto de bolsillo y lograr el objetivo de tener un

sistema de salud equitativo

3.4.4 Gasto Per Cápita en Salud

El gasto público destinado a la población con seguridad social, en términos reales, creció

casi 73% entre 2000 y 2014 (Secretaría de Salud, 2016).

En términos per cápita reales, el comportamiento del gasto público en salud para la

población con seguridad social fue similar. En 2003 y 2004 el gasto público destinado a la

población con afiliación a alguna de las instituciones de salud se ubicó en poco más de

3,800 pesos y alrededor de 4,500 pesos respectivamente. Es importante decir que

aunque la tendencia fue ascendente en términos generales durante el periodo, después

de 2005 el mayor valor de este indicador se registró en 2013, cuando alcanzó un nivel

cercano a los 5,300 pesos, es decir, un incremento de 6.3% respecto al valor de 2000

(Secretaria de Salud, 2016).

Figura 15. Gráfica Gasto Público en Salud per cápita en Población con Seguridad

Social








En cuanto a población sin seguridad social, en términos porcentuales, resalta el

incremento de 19% del indicador en 2005, respecto al nivel mostrado el año previo, lo que

significó contar con recursos adicionales de poco más de 20 mil millones de pesos para

atender a la población sin seguridad social, impacto directo del Seguro Popular

(Secretaría de Salud, 2016). El indicador a nivel per cápita mostró un aumento de poco

más del doble de su valor inicial; mientras que en 2000 el gobierno gastaba alrededor de

mil 500 pesos para proveer servicios de salud a una persona sin seguridad social, en

2014 este monto ascendió a cerca de 3 mil 500 pesos, es decir, un aumento promedio

anual de 5.7%, es decir 133% más que en 2000 (Secretaria de Salud, 2016).

Figura 16. Gráfica Gasto Público en Salud per cápita en Población sin Seguridad

Social








Destaca además que al medirlo en términos per cápita, el efecto fue un retroceso en el

indicador a partir de 2012, debido principalmente a que la población creció a un ritmo

mayor que el gasto en salud (Secretaria de Salud, 2016).

3.4.5 Gasto Administrativo en Salud

México ha realizado un ejercicio desde 2003 para homologar el gasto que se realiza en el

SNS con el sistema de cuentas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo

Económicos (OCDE). El gasto en el sector público se orientó principalmente entre 2003 y

2014 al pago de la “atención curativa y de rehabilitación”. En términos reales dicha

categoría se ubicó en poco más de 185 mil millones de pesos en 2003, lo que implica que

el monto registrado prácticamente se duplicó en 2014, cuando alcanzó un monto superior

a los 387 mil millones de pesos. Así, este concepto pasó de representar el 67.2% del

gasto en el sector público, a 82.6% del mismo. Destaca además que en 2010 y 2012 este

tipo de gasto tuvo sus mayores aumentos en términos reales en el periodo, 12% y 11%

respectivamente (Secretaría de Salud, 2016).

En segundo lugar, en importancia aparece el gasto de “gobernanza y administración”, que

registró un descenso de más de 8 puntos porcentuales entre 2003 y 2013. Además, en

2014 este rubro experimento otra caída similar cuando se ubicó en 8.6% del gasto total en

salud. A la par de la reducción de esta función en su participación relativa en el total del

gasto público, su valor en términos reales también disminuyó en más de 30 mil millones

de pesos en el periodo (Secretaria de Salud, 2016).

Figura 17. Gráfica Distribución del Gasto Público según las funciones definidas por

la OCDE








En lo que respecta al gasto privado, en la categoría de artículos médicos entre los

destacan los medicamentos, fue la categoría más importante de gasto, la cual osciló,

durante el periodo 2003 y 2014, entre 60% y 65% del total. En términos reales, esta

función tuvo un aumento de poco más de 20 mil millones de pesos en el periodo


La categoría atención curativa y de rehabilitación fue la segunda función en orden de

importancia en la distribución del gasto privado, siempre ubicada en promedio en 30% del

gasto de este sector. Aunque en términos porcentuales su importancia relativa se redujo

cerca de un punto porcentual, en términos monetarios el monto destinado para esta

función se incrementó en casi 11 mil millones de pesos entre 2003 y 2014 (Secretaría de

Salud, 2016).

Figura 17. Gráfica Distribución del Gasto Público según las funciones definidas por

la OCDE








Los servicios auxiliares se mantuvieron por debajo del 4% a lo largo del periodo, seguido

de gobernanza y administración, cuyo valor nunca superó el 3% (Secretaría de Salud,

2016).

3.4.6 Gasto de Bolsillo en Salud

Uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta el SNS es reducir el gasto de bolsillo

que afecta a las familias. La fragmentación del sistema de salud ha constituido un factor

estructural para que el gasto de bolsillo no se reduzca sensiblemente y de alguna manera

perpetua los efectos negativos que trae consigo dicho gasto.

Entre 2000 y 2007 el gasto de bolsillo en términos reales aumentó de manera importante;

tan solo en ese periodo se dio un incremento de poco más de 170 mil millones de pesos,

lo que implicó un crecimiento neto en el periodo de 66.3%, es decir, una tasa de

crecimiento de 3.5% anual en promedio. Posterior a 2007, la tendencia del gasto de

bolsillo fluctuó, mostrando sus niveles más bajos en 2011, cuando se ubicó en 370 mil

millones de pesos y en 2014, cuando fue de poco más de 375 mil millones de pesos






Figura 18. Gráfica Gasto de Bolsillo aprecios constantes




No obstante, el comportamiento ascendente en términos reales, si se hace la medición del

gasto de bolsillo como porcentaje del gasto privado, la tendencia se invierte, aunque con

pequeños estancamientos entre 2009, 2010 y 2011, 2012. La reducción del gasto de

bolsillo como porcentaje del gasto privado entre 2000 y 2014 fue importante, pues perdió

casi 10 puntos porcentuales respecto de su valor al inicio del periodo, con lo cual el gasto

de bolsillo se ubicó en 2014 en 86.08% del gasto privado (Secretaría de Salud, 2016).

Figura 19. Gráfica Gasto de Bolsillo como % del Gasto Privado en Salud








Aún con la disminución que presenta el gasto de bolsillo como proporción del gasto

privado, un valor por encima del 80% resulta claramente deficiente para un sistema de

salud que persigue la universalidad en la prestación de sus servicios (Secretaría de Salud,

2016).

El hecho de que el acceso a servicios de salud y a los medicamentos todavía dependa en

poco más del 40% de la capacidad privada de compra de los hogares refleja los

problemas de inequidad persistentes en el acceso efectivo a la salud (Secretaría de

Salud, 2016).





Cierre de la unidad

En esta unidad se detalló el financiamiento en Salud. Como se expuso este elemento

tiene que ver con reconocer las fuentes de recursos, integrar dichos recursos para

generar fondos que mancomunen riesgos poblaciones y que sirvan de protección

financiera y social en salud, para luego comprar los servicios de salud que las

necesidades de la población definan. Desde luego el gerente en salud es un actor

primordial en esta tarea.

Se espera que el estudiante después de estas tres unidades esté listo para utilizar los

mecanismos del financiamiento del sistema de salud, para sustentar estrategias que

contribuyan a la gestión eficiente y equitativa de los servicios de salud y así contribuir a

lograr la cobertura universal.

En este sentido, el financiamiento debe ser entendido por los futuros gerentes de los

servicios de salud como un tema clave en la administración de los servicios. No solo

porque en si mismo es un elemento que permite la operación de los servicios, sino porque

la forma de su estructuración puede influir positiva o negativamente en la salud de las

personas y los colectivos.




OCDE (2016). Estudio de la OCDE sobre lo Sistemas de

Salud. México. Resumen ejecutivo y Diagnóstico y

Recomendaciones. 2016. Disponible en:

https://www.oecd.org/health/health-systems/OECD-Reviews-

of-Health-Systems-Mexico-2016-Assessment-and-

recommendations-Spanish.pdf

Para saber más

Para saber más sobre el financiamiento de los sistemas de salud puedes revisar los siguientes materiales:

Fuentes de consulta

• Durán, Arenas Luis, Aldaz, Rodríguez Vanessa, Hernández Ramírez Luz, García

Valladares Luis, (2010). Los Seguros Médicos Privados en México: Su

Contribución al Sistema de Salud. Disponible en:

http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2010/03_mar_2k10.pdf

• Gutiérrez, Juan. Cortés, Maricela y Olivares Cindy, (2010). Un análisis del

financiamiento público para salud: ¿complementariedad entre Federación y

Estados? Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre diciembre. Disponible en:

http://www.dgdiconamed.salud.gob.mx/ojsconamed/index.php/revconamed/article/

view/288/528

• Frenk Mora Julio y Gómez Dantes Octavio, (2008). Para entender el Sistema de

Salud en México. Nostra Ediciones. México. p 60.

• Sesma Vázquez, Pérez Rico y Martínez Monroy, (2015). Gasto privado en salud

por entidad federativa en México. Salud Pública de México, 47. Recuperado de

http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/4686/5156

• Secretaria de Salud (2016). Informe sobre la Salud de los Mexicanos 2016.

Diagnóstico General del Sistema Nacional de Salud. Disponible en:


• Tamez Silvia, Bodek Claudis, Eibenschutz Catalina (1995). Lo Público y lo Privado;

las Aseguradoras y la Atención Médica en México. Cad. Saúde Públ., Rio de

Janeiro, 11 (4): 579587, out/dez, Disponible en:

https://www.scielosp.org/pdf/csp/1995.v11n4/579587/es

http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2010/03_mar_2k10.pdf

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index.php/revconamed/article/view/288/528

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/ojs-conamed/index.php/revconamed/article/view/288/528

http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/4686/5156





Fuentes de imágenes y tablas

• Figura 4. Gráfica Gasto Total en Salud a Pesos Constantes. Propiedad de OCDE,

2016. Publicado por Secretaría de Salud de México. Informe de Salud de los

mexicanos 2016 en:



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