FILIAL DE MANRESA

Sesión del día 2 de ab1'il de 1971

IMPORTANCIA DE LA RADIOLOG1A EN EL DIAGNóSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LAS V!AS BILIARES

E. GRAs NA vÉS

En el diagnóstico de las enfermedades de patología digestiva es pri­mordial la obtención de una detallada histo1·ia clínica. Sin ella nos ex­ponemos a un equivocado juicio clínico por dar excesiva ímpmtancia a lo secundario en det:timento de lo fundamental.

A continuación vendrá'la exploración clínica. El tercer eslabón de la cadena diagnóstica está formado poi los datos

complementarios que nos pioporcionan el laboratorio y la radiología amén de las demás técnicas que estén indicadas en cada caso particular, tales como gammagrafías, tests psquiátricos, etc., etc.

En realidad, el Jabomtorio y la radiO'logía no deben ser nunca lo fun. damental y mejoi diiíamos lo exclusivo para sentar un diagnóstico que si bien será verdadero pecará de ser incompleto y a veces no explicará la causa fundamental que ha motivado la consulta del paciente. La radio­logía no debe servir para hacer diagnósticos, sino que debe emplearse· para confinnar o desechar los diagnósticos previamente sospechados.

Expondremos un ejemplo de los mil que podríamos dar para justificar esta idea que hoy día ya está en el ánimo ¡:le todos los médicos: Se trata de un p·aciente que tiene unas crisis dolorosas epigástricas intensas, repe· tidas, acompañadas de vómitos, de varias horas de duiación. Si no .ha­cemos una inquisicíón más exhaustiva y sin más procedemos a 'obtener una colecistografia y ésta nos muestra una vesícula biliar ocupada por cál­culos diagnosticamos colelitiasis.

Por el contralio, si hacemos un interrogatorio más completo_ nos infor· roamos que las epigastralgias se irradian a hipocondlio izquierdo y a plano torácico posterio1· del mismo ladn. Vemos que el cuadro doloroso se acom· paña de intensas alteraciones circulat01ias (taquicardia, hipotensión arterial, sudoración, estado colapsíforme, etc ... ), El laboratotio nos muestra unas

GRAS. ThiPORTA.'ICIA RADIOLÓGICA 697

diastasas en sangre y orina elevadas, etc. El conjunto de estos datos, junto con la exploración clínica, nos inclinará a pensar que la causa del cuadro clínico actual es una panc1'eatitis aguda, pasando la coleliatiasis a un se­gundo plano patogénico o incluso puede ser una mel'a coincidencia. Sa­bemos que hay casos de pancreatitis de origen biliar, pero también hay otras pancreatitis en las que el factor büiar no cuenta ni etiolígica ni pa­togénicamente. Hay personas que tienen litiasis biliar sin que tengan ma­nifestaciones clínicas y muchas veces sin que tengan conocimiento de tener la vesícula ocupada.

Por otro lado, es muy importante tener una confirmación objetiva de lo que la clínica indica como posible causa de la enfermedad y no hay duda que la radiología es fundamental para ello cuando se trata de en­fermedades de las Vías Biliares.

Podemos decir que la mayor parte de las enfermedades orgánicas y al­gunas de las funcionales del aparato digestivo tiene traducción 1·adiológica, en particular desde que se emplean los modemos métodos de exploración farmacorradiológicos. Por todo ello tiene tanto interés la H.adiología en la explo1·ación y en el diagnóstico de las enfermedades de las Vías Bi­liares.

Después de la pa1te expositiva de esle trabajo proyectaremos en dia­positivas las diferentes jmágenes radiográficas que hemos obtenido en nuestra visita durante los 20 años que venimos ejerciendo la especialidad del Aparato Digestivo en .Yfamesa.

Veremos ejemplos, prácticamente, de todas las posibilidades que nos puede ofrecer la patología de las Vías Biliares que tienen traducción radiográfica. Esta recopilación, creemo~ que solamente tiene el valor de una e>:peliencia personal y nos consideraríamos satisfecl1os si puede servir para rememorar lo que, estoy seguro, ya saben.

BREVE RESUMEN DE FISIO-RADIOLOCÍA. Los CONTRASTES RADIOLÓGICOS Y su ELIMINACIÓN HEPATOBILIAR. -El estudio radiográfico de las Vías Bi­liares lo inició GRAHA.~1 y CaLE al obtener un preparado de yodo que se elimina por el hígado y que debido a tener un alto número atómico tiene la propiedad de absorber los rayos Roentgen, por lo que es posible captar­los en imágenes radiográficas.

La primera sustancia empleada como medio de contraste fue la sal sódica de tatrayodofenolftaleina. Desde entonces hasta hoy han venido apareciendo una serie progresivamente más útil de medios de contraste, hasta llegar a la actualidad· en que poseemos unos productos que prácti­camente han llegado a la perfección de los objetivos propuestos, ·como son: buena ·tolerancia ·Y buenas imágenes radiográficas. Nos referimos a los modernos preparados triyodados que se encuentran en el mercado farmacéutico y que administrados por vía oral nos dan unos resultados prácticamente inmejorables. Asimismo tenemos el Biligrafín para uso

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intravenoso que da muy buenas imágenes radiográficas, pero que tiene el inconveniente de producir reacciones de intolerancia en algunos enfermos y en otros está completamente contraindicado. Esperemos que para un próximo futuro puedan salvarse estos inconvenientes.

El empleo de estas sustancias yodadas está motivado por la selec­tividad de su eliminación por la glándula hepática aunque no de manera exclusiva pues también se elimina en pequeña proporción por el riñón. Esta eliminación renal se pone más de manifiesto en los casos de insu­ficiencia funcional del higado, en los que podemos obtener junto a una falta de imagen de vías biliaJes una visualización del áJea renal y a veces incluso de la pelvis renal y del uréter.

Proyección de 1 slide Caso: Pn.AR FARRÁN. Posteriormente fue BoYDEN quien preconizó la prueba que lleva su

nombre y que tiene el valor de mostramos el funcionalismo vesicular. Las sustancias adminish·adas con la comida de BoYDEN contienen grasas, lecitina, etc ... , que al llegar al duodeno estimulan la formación y libera­ción de colecistocinina, que po1· vía sanguínea llega a la musculatura de la pared vesicular motivando su contracción. Asimismo es dable observar que el contraste vesicular aumenta en concentración en las radiografías obtenidas después del BoYDEN. Ello permite suponer que la colecistocinina tiene una doble acción sobre los plexos nerviosos musculares de Auerbach y de Meissner. Además, actúa sobre el esfínter de Oddi dando lugar a su abertura para facilitar el paso del contenido vesículo-coledocal al duodeno.

En el funcionalismo del complejo vesícula-colédoco-esfínter de Oddi también juega un importante papel el sistema nervioso vegetativo como sucede en el resto de los componentes del tubo digestivo y de sus glán­dulas anexas.

Como vemos, la colecistoniua es una verdadera hormona que tiene una acción ueuro-honnonal sobre las vías biliares.

En la actualidad, nosotros, hemos sustituido la comida de BoYDEN que siendo de más cómoda adminísh·ación dan unos resultados similares.

Preparación del enfer-mo. - Es muy importante una buena preparación del paciente antes de obtener las radiografías. Además de explicarlo de palabra les damos una hoja impresa en la que se detallan las instruc­ciones.

Aconsejamos una dieta (durante los dos días que preceden a la explo­ración radiográfica), exenta de féculas, verduras y pobre en hidratos de carbono con la finalidad de evitar y corregir el meteorismo intestinal Durante estos días el paciente tomará una a dos cápsulas de Rovilax en las tres comidas, con la misrna finaliqad. ·

La cena que precede a la exploración se efectúa 12 horas antes de la misma. A continuación el paciente tomará una cápsula de contraste cada 3 minutos hasta terminar las 9 o 10 cápsulas que contiene el prepa­rado.

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Nosotros preferimos los preparados tipo Neocontrast o Cistobil que contienen la sustancia yodada en forma de polvo por ser más efectiva su absorción intestinal.

Dos horas después de esta cena se administra enema de limpieza de un litro de agua tibia con jabón de tocador disuelto y además añadimos una cucharada de bicarbonato sódico.

El enema debe administrarse c'on el paciente estirado en cama en decúbito prono. Guardar el enema durante 5 a 10 minutos antes de su evacuación.

El día de la ell:ploración se pone un suposito1io de Dulco-laxo dos horas antes de la obtención de las radiografías.

El paciente acudirá a la exploración estando en ayunas. Técnica mdiográfica.- Nosotros empleamos una variante en cuanto

a la colocación del paciente en la mesa de eh'Ploración para facilitar el que sea posible obtener radiografías en la posición más conveniente desde el decúbito a la vertical.

Esta posición es la que muestra esta diapositiva: Proyección de 1 Silide. El complejo tubo-mesa-paciente está en disposición de adoptar la posi­

ción que más interese. Como anticlifusor empleamos un Lisorm móvil. Sistemáticamente comenzamos la exploración con escopia, lo que

nos sirve para el centraje de la imagen a radiografiar y además nos per­catamos de la densidad de los tejidos del paciente, lo que junto con los datos facilitados por el espesosímetro nos pone en condiciones de saber la penetración o voltaje que necesitamos.

Además nos informa sobre la existencia o no de gases intestinales en el área del hipocondrio derecho y caso de ser necesario podemos proce­der a su movilización previa.

Diafragmar al máximo para evitar las radiaciones secundarias. Distancia foco-placa alrededor de 80 centímetros. Empleo de rayos blandos, es decir, obtener las radiografías con el

I!lÍnimO kilovoltaje preciso para que en la radiografía haya buenos grises. Las radiografías demasiado contrastadas no captan pequeñas alteraciones de los conductos biliares o de su contenido.

Paciente previamente prepa.rado y en ayunas. Guardar apnea (el paciente) durante el tiempo que dura el disparo. De los tres factores, kilovoltios, miliamperios y tiempo de e>..1JOSición

nosotros solamente variamos el kilovoltaje de acuerdo con la densidad de -los tejidos 'Y el espesor del paciente. El · tiempo de exposición es de . un segundo y empleamos 100 rniliamperios o sea 10.0·miliampelios-segundo.

Empleamos placas radiográficas Kodak-Blue Brand. Las placas de refuerzo son del tipo Siemens-Saphir. Obtenoi6n de las radiog1'ofías.- Obtenemos la p1imera radiografía a

700 A.I'\ALE$. SECCIÓN MEDICINA

las 12 horas de haber tomado el contraste oral. Revelamos esta radio­grafía.

Nosotros siempre revelamos sobre la marcha las radiografías obteni­das para caso de ser necesario poderla repetir. Además este proceder nos muestra la posible existencia de gases en la zona vesiculm· que podremos movilizar antes de obtener las siguientes radiografías. Digamos que los gases intestinales dificultan la inte1pretaclón de las imágenes radiográficas y en ocasiones han sido causa de errores diagnósticos.

Para la movilización de gases intestinales empleamos la pitu·itrina en inyección intrmnuscular. Cuando el paciente es hípertenso sustituimos la pituitrina por prostigmina en inyección, para evitar desencadenar una crisis hipettensiva. A veces junto con la inyección administramos otro su­positorio de Dulco-laxo y pasamos al paciente al cuarto de aseo para que pueda expulsar las ventosidades movilizadas sin la inhibición que repre­senta la presencia del médico, enfermera o familiares acompaña11tes.

La posición del paciente varia desde el decúbito supino a la ve1tical. La posición vettical es a veces necesaria para poder objetivar con

más detalle la existencia de pequeños calculines de colestedna o con poco contenido de sales cálcicas que en esta posición aparecen como boyas flo­tantes.

Una vez obtenida la primera radiografía administramos el Boydenex para realizar la prueba de Boyden. Junto con el Boydenex siempre admi­nistramos dos cucharaditas de primperán líquido. Con ello facilitamos y acortamos el tiempo de ell:ploración. Más adelante al hablar de las atonías vesiculares veremos la bondad de este proceder. Creemos que somos los innovadores de este detalle técnico. Por lo menos no tenemos noticia de su publicación. Desde hace muchos años ya venimos empleando los fár­macos peristaltógenos como decimos en la publicación de nuestra tesis doctoral. Antes del primperán hemos empleado con esta finalidad: la morfina, la prostignina y la eserina. El priroperán puede usarse en in­yección.

A continuación de la administración del Boydenex obtenemos una ra­diografía cada 15 minutos basta la tem1inación de la exploración. En ge­neral el final se al~anza a los 30 a 45 minutos post-Boyden. Sin el empleo del prirnperán en ocasiones la exploración se prolonga de una a una y me­dia horas para poder apreciar la respuesta vesicular a la pmeba de la grasa. De ahí el interés de su empleo.

Cuántas radiografías debemos obtener en una exploración?- Oire­mos que las precisas para hacer un buen estudio radiográfico. En genenil con 3 a 4 radiografías ·será suficiente, pero en algunos casos nos veremos obligados a obtener más. · ·

Siempre que una exploración radiográfica deje dudas en el ánimo del médico debe procederse a repetirla otro día.

En muchas ocasiones en que la exploración no es útil a finalidad diag-

CRAS. l~IPQUTAXCIA HAOTOLÓC!CA 701

nóstica la culpa la tiene el paciente por no haber realizado una buena preparación.

Exploración con Biligratfn. - Empleamos Biligrafín al 50 % en can­tidad de 20 ce. El paciente debe venir con la misma preparación que la detallada p:U'a la colecistografía oral a excepción de la toma del con­traste.

Cuando en el curso de la colecistografía oral no se visualiza la vesícu­la biliar procedemos a continuación y en la misma sesión exploratoria a la administración del Biligrafín para evitar molestias al paciente.

Más adelante Cli.JJOndremos las indicaciones de la exploración con Bi­ligrafín.

La inyección debe ser muy lenta. Nosotros solemos tardar unos 10 mi­nutos en inyectar los 20 ce y acostumbramos mezclarlo con 20 ce de Glu­cosmón al 30 %.

Previamente nos informaremos de las posibles contraindicaciones, ta­les como: asma, urticarias intensas y repetidas, enfermedad de Basedow, insuficiencia hepato-renal, augor pectoris, tetania, gl'aves alteraciones de la conducción atrio-ventricular, etc.

Además procedel'emos a la administración previa de 1 ce de Biligra­fín endovenoso y esperaremos 5 minutos; si no aparecen manifestaciones de intolerancia comenzaremos la inyección de la dosis total. Si durante el transcurso de la adminisb·ación de los 20 ce de Biligrafín aparecen into­lerancias suspenderemos momentánea o totalmente su inyección pru:a evi­tar desag1·adables situaciones que en raras ocasiones han llegado al éxitus.

Si aparecen intolerancias procederemos inmediatamente al tratruniento de las mismas. Nosotros procedemos de esta manera:

Profilácticamente inyectamos a todos los pacientes un preparado cor­ticoide (Solu-daoortín, de~a-Sche~·osona, etc.).

Suspensión inmediata de la inyección de Biligrafín en cuanto aparez­can síntomas de intolerancia de cierta importancia. La aparición de esta­do nauseoso, sofocación facial, picores en fru:inge no suele ser motivo de suspensión mientras no sean muy duraderos. Ante esta circunstancia nos limitamos a parar la inyección sin retil'ar la aguja de la vena y en cuanto el paciente siente mejoría reanudamos la inyección, siempre muy lenta­mente.

La disnea, la hipotensión mterial, el sudor con marcada taquicardia, el edema de labios, las l'Onchas de urticaria, etc., obligan a la suspensión total del medicamento y a iniciar inmediatamente el h·atamiento de la intolerancia. Para ello debemos tener a mano: corticoides, antihistamíni­cos, solución de calcio, tónicos vasculares (reargón) y cardíacos del tipo es­trofántico. Oxigeno y sueros glucosados en frascos de medio litro para goteo inb·avenoso.

Uno de los motivos de mue1te es el temible edema de glotis. Debe

702 ANALES. SECCIÓN IYLEDICh'fA

tenerse a m,ano el instrumental necesario para la práctica de una b·aqueo­tonúa de urgencia que puede evitar la muerte del paciente.

Esperamos que pronto tendremos la posibilidad de usar algún pre­parado que haya superado las intolerancias que hoy vemos en algunos pacientes (pocos por fmtuna) con el empleo de Biligrafín.

Una vez terminada la administración de Biligrafín procederemos a la obtención de radiografías a los 15, 30 y 45 minutos post-inyección que nos servirán para obtener imágenes de la vía biliar principal: el hepato- ~ colédoco.

A los 120 minutos post-inyección obtendremos nueva radiograHa ya que es el momento óptimo para obtener la repleción vesicular.

A continuación administramos la comida de Boyden o en su lugar el Boydenex para continuar obteniendo radiografías después que hayan pa­sado 15, 30 y 45 minutos tal como hacemos con la colecistografía oral.

En los casos en que a los 60 minutos de la inyección del Biligrafín no se visualice el hepato-colédoco procederemos a la administración de 1 centígramo de morfina por vía intramuscular para desencadenar un es· pasmo del esfínter de Oddi que facilite el paro de contraste en dicho con­ducto y su visualización radiográfica.

En ocasiones esta inyección de morfina desencadena una clisis de cólico hepático, po1· lo que tendremos a mano nitrito de amilo o cafinib·ina para yugularla.

Aprovechamos la ocasión para decir que el dolor del cólico hepátic.o es debido al aumento de la presión intraductal de las vías biliares. EI es- • pasmo sin acompañarse de este aumento de la presión no da lugar al cua- ,.. dro de cólico hepático.

Angiocolecistografía con Biligrafín combinado con laparoscopia. - Es el método éle Roger y consiste en la inyecció11 directa del contraste en la vesícula biliar, con el control laparoscópico.

Tiene limitadas indicaciones pues precisa de permeabilidad vesiculoco­ledocal. Son pocos los casos en que pueda estar indicado.

Nos linútamos a mencionarlo ya que no tenemos experiencia personal sobre el mismo.

Angiocolecístografía poi' pe1jusión lenta del contraste (Bilig1•afín) por el método gota a gota. Intravenoso.- Está particularmente indicado en los casos en que presumimos no visualizar la vía ductal biliar con el mé­todo clásico de Biligrafín. Ha sido introducido en la práctica médica por V ARELA-FUENTES.

Indicado en los casos de ictericia colostática cuando el obstáculo al flujo biliar está en el tercio inferior del colédoco y la bilinuhinemia no ~, es superior a 35 mg por mil. Si no hay alteraciones del funcionamiento he­pático o éstas son de pequeña intensidad podremos obtener buenos resul- • tados.

Algunos autores extienden las indicaciones en los casos en que el pa-

CRAS. l~IPORTANCIA RADIOLÓGICA 703

cienle es sospechoso de ser intolerante al Biligrafín, ya que en caso de aparecer intolerancia las reacciones serán de menor intensidad por la len­titud de administración del contraste.

El fundamento de este método está en que aportamos un aflujo de contraste lento al parénquima hepático. Como el producto yodado se da junto con glucosa, que facilita el metabolismo del mismo por el hígado obtendremos así una óptima eliminación.

Asimismo, la tasa sanguínea de productos yodados alcanzada es en la mayoría de casos inferior al umbral renal, por lo que favorecemos la total eliminación del contraste por vía hepática.

Técnica.- Inyección gota a gota de la mezcla de 20 ce de Biligrafín a; 50% con 250 ce de suero glucosado hipertónico al 30 %. La duración de la perfusión es de 30 a 90 minutos según opinión variada de diversos autores.

Tolerancia. -En general es muy buena. Se observan menos casos de accidentes.

Indicaciones.-Ya las hemos n1encionado. Obtención de las placas. -Una placa antes de comenzar la perfusión.

Terminada la perfusión del conh·aste se obtienen placas a los 20, 30, 60, 90 y 120 minutos.

Resultados. -En general son buenos, en particular si el grado de in­suliciencia hepática no es grande (retención de la bromo inferior al 15 % a los 45 minutos de su inyección) y en particular si la causa de la icteri­cia es colostática. En estas condiciones se obtiene:

Buena visualización del hepato-colédoco en el 60 % de los casos. Débil visualización del hepato-colédoco en el 35 % de los casos. Nula visualización en el 5% restante. Angiocoleoi.stogtafía en el ctttso de la explomoión gasttodttodenal con

papilla baritada. - En los casos en que no hemos podido visualizar el sistema ductal excretor de la bilis ni por el método oral ni por el endo­venoso podemos intentar esta visualización mediante la adminisb·ación de papilla baritada per os o por enema.

Esta indicación es fundamental cuando la historia clínica hace sospe­char la existencia de una fístula bilio-digestiva o cuando estemos seguros de su existencia por haber obtenido imágenes de aerobilia en las e>.:plora­ciones anteriores. Esto suele suceder cuando el proceso patológico del con­fluente colecisto-colédoco-duodenal ha dado lugar a alteraciones de pel'i­visceritis intensas o cuando ha tenido lugar la migración calculosa a estó­mago, duodeno o intestino. En ocasiones esta migración se puede sospe­char por aparecer el cuadro clínico del llamado iletts bil·iar.

En ocasiones el relleno por papilla del árbol biliar es un descubrimien­to casual que aparece, sin haberlo previsto, en el curso del examen bari­tado del tubo digestivo.

Nosotros practicamos sistemáticamente exploración de esófa~o y gas-

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ttoduodeno al día siguiente de la e:>..-ploración de las vías biliares para ob­tener más datos anatomo-funcionales del confluente biliogastroduodenal.

Colangiografía pe1·opemtoria. -Nos limitamos a mencionarla ya que su práctica es exclusiva del chujano, en el curso de las intervenciones so­bre las vías biliares.

Solamente queremos recalcar que debe ser practicada sistemáticamente en las mencionadas intervenciones quiJ.úrgicas con lo que nos pondremos al ab1igo de dejar alteraciones tales corno cálculos de la vía biliar principal, estenosis coledocales o de la ampolla de Whater, etc. Con ello dejamos al paciente con mejores g<U'antías de é:>..'ito post-quiJ.úrgico y reducimos el porcentaje de los casos que antes quedaban englobados en el mal llamado síndrome post-colecistectomía.

Homamos a Mm:rz.zt al recordar que fue el iniciador de esta útil téer nica. Puede practicarse como complemento la manometría peropeiatoria,

Nos permitimos rogar a los chujanos que presenten en otra sesiórt sus experiencias sobre la colangio'grafía peroperatoria con lo que además de instruirnos, quedaría completada la presente disertación.

Indicaciones del Bíligrafín endovenoso.- Está indicado sistemática­mente en todos los casos en que la vesícula bilia1· no se visualiza con la colecistografía ora:l y en todos aquellos pacientes que presentan trastomos de hipocondrio derecho después de la práctica de la colecistectornía.

Además, está indicado en todos los casos que deseemos investigar el funcionalismo del hepato-colédoco y su anatomía, cuando después de ha­berse practicado la oolecístectomía precisen nuevas intervencíones osbre las vías biliares.

La práctica de la colangiografía preoperatoria no excluye la necesidad , de repetir esta exploración durante el acto quiJ.úrgico.

En los casos de crisis dolorosas de epigastrio y de hipocondrio dere­cho de diagnóstico difícil.

En los casos de hepatitis anictéüca. Los urólogos practican desde hace bastantes años la pielografía veno-

sa en los pacientes que presenten crisis dolorosas de difícil diagnóstico, en particular, del hemiabdoroen derecho para hacer el diagnóstico diferen· cial enb;e afección reno-ureteral, apendicitis y anexopatías (torsión de pe­dículo de quiste ovárico). La f:üta de e1i1ninación por un 1·iñ6n es signo de localización reno-ureteral del proceso causal. Por analogía creemos que podemos hacer extensivo este proceder diagnóstico a su empleo en las enfermedades agudas del árbol biliar. El hallazgo de una exclusión vesicu· lar o de un colédoco aumentado de calibre, con retención del contraste después de 60 mhmtos de la myección del Biligrafin teniliá un gran valor r diagnóstico.

Resultados. -En opinión de todos los autores es de una importancia mdiscutible. .

Solamente diagnosticaremos la exclusión vesíoula1· si el Biligrafin no

GRAS. !M'PORTANClA RADlOLÓGICA 705

visualiza la vesícula, puesto que la falta de visualización vesicular por el contraste oral puede ser debida a gran número de causas aparte de la patología del hígado y de las vías biliares.

Tengamos en cuenta que el diagnóstico de vesícula excluida, cuando se da en un paciente con historia de vías biliares, comp01ta en la mayor parte de los casos una decisión quirúrgica.

Apa1te del diagnóstico de seguridad de la exclusión vesicular esta ex­ploración nos muesb·a el estado anatómico y funcional del hepatocolédoco. Solamente en algunas circunstancias no lograremos este resultado; tal su­cede en los pacientes operados de colédoco-duodenostomía o de derivación biliar digestiva con asa intestinal desfuncionalizada. También puede fal­tar la visualización coledocal en los pacientes operados de papilotomía. Asimismo sucede en los casos de fístula bilio-digestiva espontánea.

En excepcionales casos de diagnóstico de exclusión vesicular nos po­demos encontrar con aplasia o agenesia de colecisto.

CAUSAS DE l..A EXCLUSlÓN VESICULAR CON LA COLECISTOCRAFÍA ORAL. -

Estas causas son las siguientes: a) Insuficiencia hepática, como sucede en los casos de hepatitis aguda. b) Ictericia con bilirrubinemia superior a 7 unidades van der Berg

equivalente a 35 mg por mil de bilirrubina en sangre. e) El paciente no ]fa tomado el contraste o ha tomado dosis insufi­

ciente del mismo. Esto que parece una perogrullada se da en algunos ca­sos de pacientes de bajo nivel cultural.

d) El paciente ha tomado el contraste a deshora. e) El paciente ha vomitado el conb·aste después de haberlo digerido. f) El paciente está afecto de estenosis pilórica que motiva la perma­

nencia del contraste en el estómago durante muchas hoxas. g) El paciente ha tenido diarrea intensa después de haber tomado el

contraste. Sí previamente sabemos que el paciente tiene diarrea debemos posponer ,]a práctica de la exploración a la cw·ación de la diarrea.

h) Existencia de alguna enfermedad disabsortiva de la mucosa intes­tinal, tales pueden ser: tabes mesentérica, lipodisb·ofla intestinal de Whip­pel, ceüaquia, etc.

i) Cuando el paciente está afecto de diabetes mellitus con glicemias de 3 o más gramos en ayunas. Estos pacientes obtienen el relleno vesicular a las pocas horas de haber ingerido el contraste y posteriormente a las 12 horas ya se ha vaciado el conb·aste de la vesícula.

1) Existencia de enfermedad vesicular con o sin obstrucción del cís­tico.

AToNÍAs VESICULARES.- Una vesícula biliar es atónita cuando el ta­maño de la misma está anormalmente aumentado y éste no disminuye o lo hace en pequefia medida durante la prueba de Boyden al no responder

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706 ANALES. SECC:JÓX ~ICINA

de manera adecuada al estímulo que esta pmeba representa para la mus­culatura vesicular. Otra característica de la atonía vesicular es la de con­centrar de manera insuficiente el medio de contraste administrado para la práctica de la colecistografía.

Tenemos un concepto personal sobre la atonía vesicular que conside­ramos original ya que no lo hemos visto descrito en los tratados ni revis­tas médicas revisadas hasta la actualidad. Hoy es la segunda vez que comunicamos en público esta concepción. La primera exposición fue dada en una Conferencia pronunciada en el Servicio de Patología Digestiva 1

del Hospital de la Santa Cmz y San Pablo de Barcelona cuyo Director es el Pwfesor y amigo doctor don FRANcrsco VILARDELL.

Nuestra idea es de que hay dos clases de atonías vesiculares: Atonía vesicular verdadera. Atonía vesicular falsa o pseudo-atonía vesicular o también podría­

mos llamarla s.ecundaria. La atonía vesicular verdadera es aquella en que su causa está en la

misma vesícula biliar, mientras que en las atonías secundarias la causa está fuera de la vesícula.

Diremos que con las atonías vesiculares pasa algo parecido a lo que sucede en el estómago en relación con el problema de las atorúas gástri­cas. En efecto hay una atonía gástrica primitiva que se caracteriza por un aumento de tamaño gástrico, dislninución del perístole, formación de cubeta y retardo marcada a su vaciamiento, sin que sea dable demostrar una .dificultad mecánica al paso del contenido gástlico a duodeno.

Tenemos un ejemplo de lo que decimos en los casos de atonía dolico­gast?a que corrientemente se denominan ptosis gástlica o "estómago caí- t

do". Nosotros preferimos la denominación de atonfa-dolicogastria que es más correcta. En realidad la ptosis gástrica o estómago caído no existe.

Dmante nuestra ya larga experiencia radiológica del estómago diremos que nunca hemos visto un estómago ptosado ni un estómago caído. Lo que sí vemos con frecuencia son estómagos alargados y atónicos. Pero el tér­mino ptosis y su vulgarización de estómago caído han hecho fortuna y creo que será muy dificil verlo desaparecer del léxico médico com0 sería de desear y emplear el término correcto de atonía-dolicogastTia.

Por contra, tenemos un caso de atonía gástrica secundaria cuando existe un obstáculo mecánico al paso del contenido gástrico al duodeno, tal como sucede en los casos de estenosis pilórica.

Dmante el ejercicio de la profesión médica hemos dedicado una par­ticular atención a estos problemas, ya que precisamente hemos realizado nuestra tesis doctoral sobre el síndrome de las estenosis pilóricas que us­tedes ya conocen por haber sido el tema de oti-a conferencia dada en 1967.

P1·ecisamente dmante el estudio del síndrome de las estenosis pilóricas 1

nos vino la idea de adlninistJ·ar junto con la comida de Boyden un pre­parado de acción peristaltógena que facilitara la llegada de la comida de

GRAS. LMPORTt\NClA RADIOLÓCICA 707

Boyden al duodeno para lograr acortar el tiempo de la exploración. Lo­grada esta finalidad, como ya hemos expuesto ante1iormente, pensamos más tarde en aplicar esta modificación técnica al diagnóstico de las ato­nías vesiculares, consideradas desde una nueva interpretación clínico-ra­

diológica. En e{ecto, sabemos que la respuesta vesicular a la prueba de Boyden

solamente la podemos lograr al llegar al duodeno los componentes de la coii1Ída grasa. Mientras dicha comida permanece en la cavidad gástrica no hay respuesta vesicular. Sabemos asimismo que esta respuesta obedece al estímulo que para la pared vesicular representa la colecistocinina que se libera en la mucosa duodenal a la llegada al mismo de la comida grasa.

En consecuencia en todos los casos en que esté retrasada la salida del estómago de la comida de Boyden tendremos asimismo retraso en la res­puesta vesicular y, como este retraso puede en ocasiones ser de horas, de ahí la posibilidad de diagnosticar incorrectamente atonía vesicular verda­dera. Si por el contrario damos junto con la comida de Boyden fárma­cos pelistalt6genos que faciliten la salida al duodeno del contenido gás­h·ico, estas falsas atonías no se darán.

No se crea que esta concepción es solamente teorética, pues tiene in­terés práctico ya que estamos en condiciones de tratar los casos de ato­nía vesicular secundalia corrigiendo las causas de retraso de evacuación gástrica con tratamiento médico en los casos de atonía-dolicogastria y con tratamiento quinírgico en los casos de estenosis pilóricas orgánicas. Es de todos conocida la importancia que el factor estasis tiene en la patogenia de la ütogénesis. De alú el interés de corregir a tiempo las falsas atonías vesiculares para obtener una acción profiláctica en la formación de cálcu­los vesiculares.

Los datos que sirven para el diagnóstico de atonía vesicular son: Vesícula grande, con escasa concentración del contraste y que al cabo

de una y media horas post-Boyden (junto con primperán) no se reducen a la mitad de su primitivo volumen. Cuando esto suceda y estemos con­vencidos de que el Boyden ha llegado a su tiempo al duodeno, podremos diagnosticar atonía vesicular verdadera.

Incluso cabe la posibilidad de existir atonía vesicular cuando siendo normal la pared de la vesícula y l1abiénclose cumplido las condiciones an­teriormente detalladas la falta de respuesta vesicular es debida a una insu­ficiente increción ele colecistocinina por enfennedad del sistema interior. Estadamos en estos casos ante una verdadera enfermedad endocrina de manera parecida a como sucede, por ejemplo, en los casos de diabetes mellitus por falta de increoión pancreática de insulina.

Cuando tengamos la posibilidad de encontrar en el mercado esta hor­mona, la colecistocinina, creemos sinceramente que modificaremos la téc­nica de la colecistografía al sustituir la comida de Boyden por la inyec­ción de esta hormona, obteniendo así mayor comodidad para el paciente

708 ANALES. SECCfÓN" MEDIClNA

y más seguridad diagnóstica. Asimismo entonces estaremos en condiciones de tratar médicamente algunos de los casos de atonía vesicular adminis­trando por vía parenteral la colecistocini11a.

En España el doctor h,-roNio GALLART ha tenido ocasión ·de emplear la colecistocinina sumin:istTada por el Laboratmio Vih"um AB de Estocol­mo con el nombre de Cecekín, y de su empleo comunica excelentes re­sultados.

Con la práctica de la e:>.:ploración sistemática de exploración gastroduo­denal al siguiente día de la colecistografía nos percatamos de la posible existencia de estancamiento gástrico que puede explicar la falta de res­puesta vesicular obtenida en la exploración de la vesicub del dia ante­rior.

Hemos leído en algunos autores extranjeros la aplicación de cáJlcul.os matemáticos para la evaluación del volumen vesícula¡·. Creemos que no son de aplicación práctica en la medicina de rutina. Si queremos obtener más información para evaluar el volumen vesiculal' podemos obtener ade­más de las mdiografías en proyección antera-posterior, otras en proyec­ción lateral.

COL ANGJOCOLECISTOG:RAPÍA COMO ELE!VIENTO DE JUICIO PARA EL DLAGNÓS­

TICO DE LAS HEPATITIS Al'IICTÉRICAS. - Creemos que somos los innovado­res en el empleo de esta técnica exploratoria aplicada al diagnóstico de las hepatitis anictéricas. Por lo menos no tenemos noticia de haberse publi­cado nada relativo a dicho método.

En realidad cuando hacemos una exploración radiográ:Sca de vías bi­liares practicamos una prueba funcional hepática, pues cuando el funcio­nalismo hepático es normal o está poco alterado obtendremos la visuali­zación de las mencionadas vías. Por contra, si el funcionalismo hepático está muy alterado en el sentido de insu:Sciencia, como sucede en los casos de hepatitis, aunque éstas sean de forma anictérica, no se ·logra !la elimi­nación hepática del contraste Biligrafín, por lo que no veremos la vesícu­la biliar ni el hepato-colédoco. Cuando esto sucede, si además estamos convencidos de la no existencia de una fístUla bilio-digestiva el diagnós­tico de hepatitis anictérica es casi una seguridad.

Por contra, siempre que en el curso de la práctica de lma angiocole­cistografía con Biligrafín no obtengamos la visualización colecistocoledo­cal debemos pensar en la posibilidatl de que ello sea debido a ulla hepa­titis anictérica.

Siempre debemos acabar el estudio del paciente mediante las pruebas de funcionalismo hepático de laboratotio. Aconsejamos como más útiles r en estos casos, la práctica de bilinubineni.ia cuali y cuantitativas (hay hi­perbilirrubinernias de hasta 15 a 2.0 miligramos por mil que todavía no tienen n-aducción -clínica al fa1tar la ictericia); además realizaremos la re, tención de la bromosulftaleína, el tiempo de protrombina y las tasas de

r

1 '

GRAS. IMPORTA..,.CJA RADIOLÓGICA 711

transaminasas. Puede complementarse con las pruebas de labilidad coloi­

dal del suero de la cefalina-colesterol, del timol y del cadmio.

Dada la facilidad con que pasan inadvertidos casos de hepatitis anic­

térica al faltar el síntoma capital, la ictericia, creemos es de gran impor­

tancia toda innovación que pueda ayudar al diagnóstico.

Los pacientes afectos de hepatitis anictéricas, una vez curados clíni­

camente y normalizados los datos de laboratorio, tendrán en un posterior

examen radiográfico normalidad de visualización de sus vías biliares.

Veamos el caso J. NAVARRO Co~ID!O. Proyección de 4 slides.

DATOS QUE NOS PROPORCIONA LA RADIOGRAFÍA DE L AS VÍAS :BILlARES. -

Ante todo nos puede dar la seguridad de la normalidad de las menciona­

das vías. Cuando esto sucede vemos la vesícula biliar llena de contraste

a las 12 horas después de tomar el mismo. Los bordes vesiculares son re­

gulares. La concentración del contraste es buena y apreciamos la ausencia

de imágenes }acunares en el inte1ior de la vesícula. Diremos que en mu­

chas ocasiones nos es dable observar el colédoco, en particular en las ra­

diografías obtenidas después de la pmeba de Boyden cuando realizamos

la colecistografía oral. Con el empleo del Biligrafín intravenoso el colédo­

co se visualiza a los 20, 30 y a veces a los 40 minutos post-inyección.

Después de la comida de Boyden la vesícula normal se contrae y au­

menta la densidad del contraste. A la hora y hora y media después de

ingerir el Boyden la vesícula ha vaciado todo el cono·aste o por lo menos

ha reducido a la mitad el tamaño de la misma. Empleando nuesb·a técni­

ca de administración de primperán junto con el Boyden estos resultados

suelen obtenerse a los 30 a 45 minutos post-Boydcn. Ello acorta el tiempo

de exploración. En general la respuesta vesicular al Boyden es más precoz en la mujer.

Cuando la vesícula y las vías biliares son patológicas. -Obtendremos

las imágenes que tendremos ocasión de ver en el curso de la proyección

de nuestra casuística. En resumen podremos encontrar: a) Anomalías de forma y posición de la vesícula biliar que solamente

consideraremos como patológicas si van ácompañadas de alteraciones fun­

cionales apreciables por la pmeba de Boyden y si además tiene traducción

clínica. -Entre estas anomalías citaremos: la aplasia o agenesia de la vesícula.

La duplicidad vesicular. La localizaciói1 de la vesícula en el hipocondrio izquierdo como suce­

de en los casos de transposición visceral o "situs inversus".

Formaciones diverticular.es que pueden localizarse en la vesícula y/o

en el colédoco. Hay otras deformaciones motivadas por la existencia de tabiques in-

712 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

travesiculares o por acortamientos de los ligamentos cisto-duodenal o hepatocistocólico.

Las alteraciones de forma motivadas por la petivisteritis regional. Las alteraciones motivadas por las compresiones extrínsecas de ve­

cindad. Para el diagnóstico diferencial de la localización de las imágenes cal­

cificadas podemos emplear las radiografías de perfH. Si están ubicadas en la vesícula tendrán una proyección cercana al plano ventral mientras que si pertenecen al árbol reno-ureteral tendrán una proyección posterior junto a la columna vertebral.

Los ganglios calcificados tienen unas características en general fáciles de reconocer.

Los cartílagos costales calcificados también son fácilmente diferencia­bies.

En raras ocasiones podremos encontrar vasos renales aneurismáticos calcificados.

La aerobilia nos indica la existencia de una fístula bilio-digestiva a excepción de los raros casos de existencia de una infección anaerobia de vías biliares. En raras ocasiones la presencia de aire en las vías biliares tiene su origen en una insuficiencia del esfínter de Oddi que permite el paso retrógrado de aire duodenal a vías biliares.

También podemos descubrir formaciones tumorales benignas o malig­nas de vesícula o vías biliares, o bien otras formas de neoplasia de estas 1 vías en sus diversas localizaciones.

En ocasiones nos será dable observar la existencia de quiste hidatídico que comprime a las grandes vías viliares o bien cuadros de obstrucción coledocal con o sin fiebre bilioséptica secundarios a la rotUl'a del mencio­nado quiste a vías biliares.

Podemos encontrar casos de colesterosis vesicular. Como rareza queremos mencionar la posibilidad de encontrar casos de

litiasis hepato-coledocal recidivante aparecida en paciente operado de co­lédoco-litiasis con extracción de los cálculos y drenaje biliar interno. Cree­~os que han sido los doctores OsÉs y LóPEZ-FEBNÁNDEZ quienes por pri­mera vez han publicado en España casos de esta naturaleza. Sus casos vienen publicados en un número de las Actas Yiéclicas del Instituto Poli­clínico de Barcelona.

REsUMEN Y VALORACIÓN DE LOS DATOS PROPORCIONADOS POR LA liAD lO· LOGÍA. - Llegamos al final de este pe1iplo radiológico con más médtos por párte de· ustedes en habemos escuchado, que nuestro en abusar de su atención.

Como al principio de esta disertación, diremos que la informática ra­diológica es de sumo interés para el diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares, ya que objetiviza las alteraciones anatómicas y funciona-

GRAS. IJIIPORTANCLo\ RADIOLÓGICA 713

les que en las mismas tienen asiento. Pero repitamos que estos datos de­ben valorizarse a la luz de la historia clínica y de los demás datos de la­boratorio, etc. Así pues, el diagnóstico es a manera de un ramillete, del cual la radiología es sólo una flor.

A continuación procederemos a la proyección de las diapositivas corres­pondientes a nuestra casuística.