CURSO DE CURSO DE OSTEOSINTESISOSTEOSINTESIS

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS

Autor: Fco Cabañas ElíasHospital Comarcal de la Axarquía - 2010

OSTEOSINTESIS:OSTEOSINTESIS:

Definición: como definición Definición: como definición osteosíntesisosteosíntesis es es toda intervención traumatológica que con toda intervención traumatológica que con naturaleza abierta o cerrada consigue la naturaleza abierta o cerrada consigue la consolidación de una fractura ósea.consolidación de una fractura ósea.

Tipos de osteosíntesis: Cerradas: clavos, Tipos de osteosíntesis: Cerradas: clavos, agujas intramedulares , agujas intramedulares , fijadores externosfijadores externos

Abiertas: Placas ,tornillos y cinchas.Abiertas: Placas ,tornillos y cinchas.

Las fracturas pueden ser de diferentes tipos , dependiendo de la forma en que el hueso se rompa. Ello dependerá básicamente de la fuerza que impacta contra el hueso y la dirección que dicha fuerza.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURASCOMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

– Locales: Piel y TCSLocales: Piel y TCSpag 123pag 123

– Edema, hemorragia , flictenasEdema, hemorragia , flictenas– MuscularesMusculares– TendinosasTendinosas– Neurológicas: neuropraxias, axonotmesis(det.conduc.nerv)Neurológicas: neuropraxias, axonotmesis(det.conduc.nerv)– Vasculares: sección, contusión, trombosis, espasmoVasculares: sección, contusión, trombosis, espasmo– Viscerales: pelvis, médula, cerebro.Viscerales: pelvis, médula, cerebro.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURASCOMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

–GENERALES:GENERALES: Shock hipovolémicoShock hipovolémico Embolismo graso Fracaso multisistémicoEmbolismo graso Fracaso multisistémico Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda Infección tetánica o gangrena gaseosa (en las fx Infección tetánica o gangrena gaseosa (en las fx

abiertas incorrectamente tratadas)abiertas incorrectamente tratadas)

El tratamiento de las fracturasEl tratamiento de las fracturas puede hacerse por varias vias distintas: puede hacerse por varias vias distintas: intramedular, introduciendo un clavo en la luz del hueso, de soporte exterior al hueso intramedular, introduciendo un clavo en la luz del hueso, de soporte exterior al hueso pero adherido a él mediante placas sujetas con tornillos, o cinchas, o desde el pero adherido a él mediante placas sujetas con tornillos, o cinchas, o desde el exterior utilizando un fijador externoexterior utilizando un fijador externo

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS

DEFINICION:DEFINICION:Dispositivo diseñado y construido con el fin Dispositivo diseñado y construido con el fin de reducir y estabilizar un foco de fractura de reducir y estabilizar un foco de fractura utilizando desde una simple barra hasta utilizando desde una simple barra hasta marcos más o menos complejos en los que marcos más o menos complejos en los que se fijan clavos metálicos introducidos en la se fijan clavos metálicos introducidos en la diáfisis ósea por encima y por debajo del diáfisis ósea por encima y por debajo del focofoco

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS MECANISMOS DE ACTUACION:MECANISMOS DE ACTUACION:

Ejercen sobre el foco de fractura fuerzas de:Ejercen sobre el foco de fractura fuerzas de:

DistracciónDistracciónComprensión Comprensión AngulaciónAngulación

Por tanto se pueden usar en fx nuevas, en no Por tanto se pueden usar en fx nuevas, en no consolidadas y en alargamientos.consolidadas y en alargamientos.

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS

VENTAJASVENTAJAS::– MOVILIZACION TEMPRANA DEL MOVILIZACION TEMPRANA DEL PACIENTEPACIENTE– MANTIENE LA MOVILIDAD DE LAS MANTIENE LA MOVILIDAD DE LAS

ARTICULACIONES VECINASARTICULACIONES VECINAS– FACILITAN EL ACCESO A LAS HERIDAS DE FACILITAN EL ACCESO A LAS HERIDAS DE

PARTES BLANDAS SIN RETIRAR YESOPARTES BLANDAS SIN RETIRAR YESO (Dispositivo de elección en herida infectada)(Dispositivo de elección en herida infectada)

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOSPRINCIPIO DE INMOVILIZACION FUNCIONAL:PRINCIPIO DE INMOVILIZACION FUNCIONAL:

Reducción cerrada: Técnica introducida por Sarmiento de USA Reducción cerrada: Técnica introducida por Sarmiento de USA fundamentada en los principios defundamentada en los principios de

a)a) La inmovilización absoluta no solo es innecesaria , sino La inmovilización absoluta no solo es innecesaria , sino indeseable desde el punto de vista biológicoindeseable desde el punto de vista biológico

b)b) La inmovilización funcional permite la movilidad de las La inmovilización funcional permite la movilidad de las articulaciones vecinas lo que evita rigideces a este nivelarticulaciones vecinas lo que evita rigideces a este nivel

c)c) La movilidad residual del foco, efecto beneficioso del La movilidad residual del foco, efecto beneficioso del proceso de reparación, estimula la consolidación del proceso de reparación, estimula la consolidación del callocallo

d)d) Una leve desviación es un pequeño precio si se elimina Una leve desviación es un pequeño precio si se elimina el riesgo de secuelas y se aumenta el % de el riesgo de secuelas y se aumenta el % de consolidaciones del foco fractuarioconsolidaciones del foco fractuario

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS Las indicacionesLas indicaciones son muy numerosas. Su son muy numerosas. Su

gran versatilidad les confiere una gran versatilidad les confiere una adaptabilidad a prácticamente cualquier tipo adaptabilidad a prácticamente cualquier tipo de fractura y casi de cualquier hueso. No de fractura y casi de cualquier hueso. No obstante estudiaremos los tipos y modelos obstante estudiaremos los tipos y modelos más utilizados en nuestras urgencias: más utilizados en nuestras urgencias: ORTHOFIX, PREFIX Y HOFFMANNORTHOFIX, PREFIX Y HOFFMANN

FIJADORES EXTERNOSFIJADORES EXTERNOS INDICACIONESINDICACIONES (1)(1)

– Fracturas asociadas conFracturas asociadas con Lesiones de partes blandasLesiones de partes blandas Infecciones de partes blandasInfecciones de partes blandas Lesiones neurovascularesLesiones neurovasculares QuemadurasQuemaduras Perdidas fragmentos óseos Perdidas fragmentos óseos FX conminutasFX conminutas Fracaso multisistémicoFracaso multisistémico Síndromes compartimentalesSíndromes compartimentales

– Fracturas múltiplesFracturas múltiples– Fx intra-articularesFx intra-articulares– Fx de pelvisFx de pelvis– Pseudo artrosisPseudo artrosis– Estabilización después de Estabilización después de

ArtrodesisArtrodesis OsteotomíaOsteotomía Reseccion ósea masivaReseccion ósea masiva Alargamiento de extremidadAlargamiento de extremidad

ORTHOFIXORTHOFIX Gama XCaliberGama XCaliber

La gama XCaliber es la última evolución La gama XCaliber es la última evolución del Fijador Axial Dinámico.del Fijador Axial Dinámico.

Están fabricados en material Están fabricados en material radiotransparente y se presentan en kits radiotransparente y se presentan en kits estériles y listos para su uso. Son ligeros y estériles y listos para su uso. Son ligeros y su manejo es muy intuitivo.su manejo es muy intuitivo.

Los fijadores XCaliber son de tres tiposLos fijadores XCaliber son de tres tipos::

- - XCaliber metadiafisarioXCaliber metadiafisario: Para el : Para el tratamiento de fracturas de huesos largos.tratamiento de fracturas de huesos largos.

- - XCaliber de tobillo articuladoXCaliber de tobillo articulado: : Específicamente diseñado para las Específicamente diseñado para las fracturas de tobillo.fracturas de tobillo.

- - XCaliber híbridoXCaliber híbrido: Permite el uso de aros : Permite el uso de aros en fracturas articulares.en fracturas articulares.

VARIAS OPCIONES VARIAS OPCIONES DIFERENTESDIFERENTES

- - Kit Kit : Incluye el fijador y la : Incluye el fijador y la llave Allen correspondiente.llave Allen correspondiente.

- - Kit completo Kit completo Incluye el Incluye el fijador, las guías, las brocas, fijador, las guías, las brocas, los tornillos y todo lo los tornillos y todo lo necesario para la cirugía.necesario para la cirugía.

ORTHOFIXORTHOFIX Características de los fijadores Características de los fijadores XCaliber:XCaliber:

- Se presentan estériles y listos para su uso, - Se presentan estériles y listos para su uso, preenambladospreenamblados

- Permiten diferentes colocaciones de tornillos - Permiten diferentes colocaciones de tornillos sin cambiar de cabezal.sin cambiar de cabezal.

- Radiotransparentes y ligeros.- Radiotransparentes y ligeros. - Resistencia mecánica.- Resistencia mecánica. - Dinámico (dinamización libre o controlada).- Dinámico (dinamización libre o controlada). - Capacidad de compresión-distracción - Capacidad de compresión-distracción

micrométrica.micrométrica. - Compatible con tornillos con distintos - Compatible con tornillos con distintos

diámetros de rosca diámetros de rosca

XCaliber Metadiafisario

Podemos colocar un Podemos colocar un tornillo suplementario tornillo suplementario para dar mayor para dar mayor estabilidad a la Fxestabilidad a la Fx

La unidad La unidad compresora/distractora compresora/distractora permite estas dos permite estas dos funciones y la de funciones y la de dinamización precozdinamización precoz

ORTHOFIXORTHOFIX

Fijador ProCallusFijador ProCallus Es el fijador clásico de Orthofix. Heredero Es el fijador clásico de Orthofix. Heredero

directo del Fijador Axial Dinámico.directo del Fijador Axial Dinámico. Se trata de un fijador modular que posibilita Se trata de un fijador modular que posibilita

la colocación de tornillos en distintas la colocación de tornillos en distintas configuraciones y que ofrece una resistencia configuraciones y que ofrece una resistencia mecánica sin par mecánica sin par

  Características del ProCallus:Características del ProCallus: Gran resistencia mecánica. Gran resistencia mecánica. Rótulas articulares con 36º de movimiento Rótulas articulares con 36º de movimiento

para facilitar la reducción. para facilitar la reducción. Dinámico (libre y controlada). Dinámico (libre y controlada). Aplicación de micromovimiento axial cíclico Aplicación de micromovimiento axial cíclico

aún antes de que el paciente pueda cargar. aún antes de que el paciente pueda cargar. Gran variedad de cabezales. Gran variedad de cabezales. Capacidad de compresión-distracción Capacidad de compresión-distracción

micrométrica. micrométrica. Compatible con tornillos con distintos Compatible con tornillos con distintos

diámetros de rosca.diámetros de rosca.

MONTAJE DEL MONTAJE DEL PROCALLUSPROCALLUS

Insertar una leva con Insertar una leva con el punto hacia el el punto hacia el cabezal adyacentecabezal adyacente

Insertar un casquillo Insertar un casquillo con la ranura con la ranura enfrentada a la levaenfrentada a la leva

Asentar el casquillo Asentar el casquillo para que la leva para que la leva asiente en la ranuraasiente en la ranura

Gira la leva colocando el Gira la leva colocando el punto mirando al extremo punto mirando al extremo abiertoabierto

Tome el módulo que Tome el módulo que desee acoplar e insértelo desee acoplar e insértelo acoplando los lados rectos acoplando los lados rectos (cierre de bayoneta)(cierre de bayoneta)

Con una pequeña presión Con una pequeña presión gire 90º para hacer gire 90º para hacer coincidir el punto de la coincidir el punto de la leva con el triangulo del leva con el triangulo del módulomódulo

Repita el proceso con el Repita el proceso con el cabezal opuesto cabezal opuesto asegurándose de que los asegurándose de que los puntos de ambas levas puntos de ambas levas estan en el mismo planoestan en el mismo plano

Apriete las levas con la Apriete las levas con la llave Allenllave Allen

Una vez colocado en Una vez colocado en el paciente es prfeciso el paciente es prfeciso apretar estas levas apretar estas levas con la llave con la llave dinamométrica dinamométrica

DISTINTOS TIPOS DISTINTOS TIPOS DE CABEZALES:DE CABEZALES:

MetadiafisarioMetadiafisario de de dos piezas con 4 dos piezas con 4 lechos para 4 lechos para 4 tornillos en epífisis tornillos en epífisis y 2 lechos para 2 y 2 lechos para 2 tornillos meta-tornillos meta-diafisarios diafisarios

Cabezal Torbay Cabezal Torbay Garches y Garches y GarchesGarches. Permite . Permite la colocacion de la colocacion de tornillos tornillos convergentesconvergentes

Cabezal de tobilloCabezal de tobillo Requiere guía radio Requiere guía radio

transparente transparente específica para específica para insertar los tornillos de insertar los tornillos de Astrágalo y CalcáneoAstrágalo y Calcáneo

El ActuadorEl Actuador:: Anclado en los lechos del Anclado en los lechos del

cuerpo, con la tuerca de cuerpo, con la tuerca de micromovimiento aflojada, al micromovimiento aflojada, al accionarla 180º mueve 2mm el accionarla 180º mueve 2mm el foco de Fx abriendo y foco de Fx abriendo y cerrandolo.cerrandolo.

Para aplicar micromovimiento Para aplicar micromovimiento cíclico pasivo en el tiempo cíclico pasivo en el tiempo inmediato posterior a la inmediato posterior a la colocación del fijador antes de colocación del fijador antes de que el paciente esté en que el paciente esté en condiciones de soportar peso condiciones de soportar peso parcialmenteparcialmente

Soporte de tornillo Soporte de tornillo suplementario: suplementario: para asegurar para asegurar untercer fragmento. Se acopla a untercer fragmento. Se acopla a uno de los tornillos del cabezaluno de los tornillos del cabezal

Técnica de inserción Técnica de inserción de tornillos:de tornillos:

Similar en todos los Similar en todos los fijadores externosfijadores externos

1.-Incisión en la piel1.-Incisión en la piel 2.-Disección 2.-Disección 3.-Guía de tornillo 3.-Guía de tornillo

adecuada al hueso adecuada al hueso con trocar para con trocar para localizar la línea media localizar la línea media corticalcortical

4.-Retira el trocar y 4.-Retira el trocar y con un golpe suave se con un golpe suave se encaja el extremo encaja el extremo distal en la corticaldistal en la cortical

6.-Insertar guía de 6.-Insertar guía de broca adecuada (3.2-broca adecuada (3.2-4.8) 4.8)

7.-Brocar según el 7.-Brocar según el caso, hasta 2ª corticalcaso, hasta 2ª cortical

8.- Si se usa motor no 8.- Si se usa motor no sobrepasar las 500 sobrepasar las 500 rpm y minimizar el rpm y minimizar el tiempo de brocado al tiempo de brocado al máximo para evitar el máximo para evitar el recalentamiento óseo recalentamiento óseo (necrosis)(necrosis)

9.- Usar el tope 9.- Usar el tope metálico antes de metálico antes de perforar la 2º cortical.perforar la 2º cortical.

10.-Retirar guía de 10.-Retirar guía de brocabroca

11.-Introducir el tornillo por 11.-Introducir el tornillo por la guía de tornillo con el la guía de tornillo con el mango en “T”mango en “T”

12.-Atravesar siempre la 12.-Atravesar siempre la 2º cortical. NO GIRAR EN 2º cortical. NO GIRAR EN SENTIDO CONTRARIO SENTIDO CONTRARIO MAS DE DOS VUELTASMAS DE DOS VUELTAS

13.- Con la guía puesta 13.- Con la guía puesta aplicar el Fijador y usarlo aplicar el Fijador y usarlo de guía para el resto de de guía para el resto de tornillos, repitiendo todos tornillos, repitiendo todos los pasos previos.los pasos previos.

14.-Antes de colocar los 14.-Antes de colocar los tornillos del 2º fragmento tornillos del 2º fragmento asegurarse de que el asegurarse de que el cuerpo del fijador tiene la cuerpo del fijador tiene la longitud correctalongitud correcta

15.-Colocados todos los 15.-Colocados todos los tornillos, retirar las guías, tornillos, retirar las guías, dejar 2 cm para la dejar 2 cm para la inflamación, apretar los inflamación, apretar los cabezales y acoplar los cabezales y acoplar los forcepsforceps

16.-Con ayuda del 16.-Con ayuda del intensificador de imágenes intensificador de imágenes proceder a la reducciónproceder a la reducción

17.-El ayudante asegura 17.-El ayudante asegura los excéntricos con la llave los excéntricos con la llave Allen y seguidamente con Allen y seguidamente con la llave dinamométricala llave dinamométrica

18.-Apretar la tuerca de 18.-Apretar la tuerca de bloque central con la Allenbloque central con la Allen

PrefixPrefix

Prefix es un fijador tubular . Su diseño combina la Prefix es un fijador tubular . Su diseño combina la sencillez de uso con la resistencia, a la vez que se sencillez de uso con la resistencia, a la vez que se ofrece un producto ligero y radiotransparente.ofrece un producto ligero y radiotransparente.

Proporciona fijación externa temporal por un periodo Proporciona fijación externa temporal por un periodo de 2 semanasde 2 semanas

Permite la estabilización de la fractura para tratar sin Permite la estabilización de la fractura para tratar sin riesgo al paciente o trasladarloriesgo al paciente o trasladarlo

Permite una colocación totalmente libre de los Permite una colocación totalmente libre de los tornillos, que serán después unidos mediante barras. tornillos, que serán después unidos mediante barras. No obstante, también se ofrece la posibilidad de usar No obstante, también se ofrece la posibilidad de usar cabezales para tornillos múltiples e incluso tornillos cabezales para tornillos múltiples e incluso tornillos transfixiantes si se desea. transfixiantes si se desea. 

Características del Características del Prefix:Prefix:

Barras de 14 mm de Barras de 14 mm de

diámetro que ofrecen diámetro que ofrecen gran resistencia gran resistencia mecánica. mecánica.

Uso de tornillos Uso de tornillos normales y normales y transfixiantes. transfixiantes.

Colocación totalmente Colocación totalmente libre de tornillos. libre de tornillos.

Cabezales de tornillo Cabezales de tornillo único y multitornilloúnico y multitornillo

Consideraciones para el Consideraciones para el instrumentistainstrumentista

Tornillos de 5.6 o 6mm Tornillos de 5.6 o 6mm autoroscantes. autoroscantes. Troncocónicos (no Troncocónicos (no desenroscar mas de dos desenroscar mas de dos vueltas)Los mismos que se vueltas)Los mismos que se utilizan con el Procallus o utilizan con el Procallus o ExcaliberExcaliber

T.Trasfixiantes de 4mm T.Trasfixiantes de 4mm (Cabezal propio de 4mm)(Cabezal propio de 4mm)

Broca de 4.8 para H.corticalBroca de 4.8 para H.cortical Broca de 3.2 para Broca de 3.2 para

H.esponjosoH.esponjoso Cabezal múltiple para saltar Cabezal múltiple para saltar

art. O acoplar procallus o art. O acoplar procallus o xcaliberxcaliber

Cabezal para tornilloCabezal para tornillo Cabezal para barrasCabezal para barras Cabezal para tornillo Cabezal para tornillo

trasfixiantetrasfixiante

Barras de Barras de distinto tamañodistinto tamaño

Guias de brocaGuias de broca

Llave en “T”Llave en “T”

Llave de AllenLlave de Allen

Guía de Guía de cabezal para cabezal para tornillos tornillos múltiplesmúltiples

La técnica de inserción La técnica de inserción de los tornillos es de los tornillos es como la del Procallus como la del Procallus o Xcalibero Xcaliber

Después se unen con Después se unen con barrasbarras

Los tornillos se cortan Los tornillos se cortan con las tenazascon las tenazas

Los tornillos Los tornillos trasfixiantes son de trasfixiantes son de 4mm con seccion 4mm con seccion media roscada de media roscada de 5mm5mm

La guía del cabezal La guía del cabezal para tornillo múltiple se para tornillo múltiple se corresponde con los corresponde con los lechos del cabezal lechos del cabezal Xcaliber o ProcallusXcaliber o Procallus

Tras colocar los Tras colocar los tornillos se monta el tornillos se monta el puente con las barraspuente con las barras

Posteriormente se Posteriormente se opuede cambiar por un opuede cambiar por un montaje orthofix más montaje orthofix más adecuado sin adecuado sin necesidad de cambiar necesidad de cambiar los tornilloslos tornillos

HOFFMANNHOFFMANN:: Sistema codificado mediante colores permite Sistema codificado mediante colores permite

una rápida identificaciónuna rápida identificación Se pueden usar en campana de RNMSe pueden usar en campana de RNM INDICACIONES:INDICACIONES: Extremidad superior:Extremidad superior:

– Fx intra/extra/periarticulares de radio distalFx intra/extra/periarticulares de radio distal– Fx de antebrazoFx de antebrazo– Fx de manoFx de mano

Extremidad inferiorExtremidad inferior– Fx de pie y tobilloFx de pie y tobillo

Fx pediatricasFx pediatricas Osteotomias correctoras de deformidades Osteotomias correctoras de deformidades

angularesangulares Fx con afectación de tejidos blandos.Fx con afectación de tejidos blandos.

CONSIDERACIONES PARA LA CONSIDERACIONES PARA LA INSTRUMENTACIONINSTRUMENTACION

Dos modelos dependiendo de la zona Dos modelos dependiendo de la zona a tratar: a tratar:

(Grande) Hoffmann II codificado en (Grande) Hoffmann II codificado en verde.verde.

(Pequeño) Hoffmann II Compact (Pequeño) Hoffmann II Compact codificado en amarillo, para manos.codificado en amarillo, para manos.

1.1. Garra de 5 agujerosGarra de 5 agujeros

2.2. Garra de 10 agujerosGarra de 10 agujeros3.3. Clamp para pélvisClamp para pélvis4.4. Art. Barra-barraArt. Barra-barra5.5. Art. Pin-barraArt. Pin-barra6.6. Art. Barra-PinArt. Barra-Pin7.7. Art. Barra-tuboArt. Barra-tubo8.8. Barrita angulada 30ºBarrita angulada 30º9.9. Barrita rectaBarrita recta10.10. Tubo dinamizadorTubo dinamizador11.11. Tubo compresor/distractorTubo compresor/distractor12.12. Barra de 8mmBarra de 8mm13.13. Barra curvada semicircularBarra curvada semicircular

H

O

F

F

M

A

N

N

GRANDE

1.1. Articulación Pin-barraArticulación Pin-barra2.2. Art. Barra-barraArt. Barra-barra3.3. Art. Barra-tuboArt. Barra-tubo4.4. Art. Barra 5mm-barra Art. Barra 5mm-barra

8mm8mm5.5. Garra periarticularGarra periarticular6.6. Barrita angulada 30ºBarrita angulada 30º7.7. Garra pines 4 agujerosGarra pines 4 agujeros8.8. Pines autoperforantesPines autoperforantes9.9. Barra curvada Barra curvada

semicircularsemicircular10.10. Barras conestorasBarras conestoras11.11. Tubo de Tubo de

compresion/distraccióncompresion/distracción

HOFFMANN PEQUEÑO

Consideraciones para Consideraciones para el instrumentista:el instrumentista:

Pines llamados Apex de Pines llamados Apex de 3 o 4mm3 o 4mm

Se pueden colocar Se pueden colocar independientemente o independientemente o en paralelo usando las en paralelo usando las garras garras

El elemento distractor El elemento distractor o el dinamizador, se o el dinamizador, se une al sistema une al sistema mediante la mediante la articulación articulación Barra-Barra-TuboTubo

Disponemos de Disponemos de barras de 5 y 8mmbarras de 5 y 8mm

Los tornillos Pin-Los tornillos Pin-apex son apex son autoperforantes autoperforantes y deben y deben atravesar atravesar siempre la siempre la segunda segunda cortical. Tienen cortical. Tienen muescas muescas jalonadas para jalonadas para corte más fácilcorte más fácil

Para puentear la Para puentear la articulación de la articulación de la muñeca usaremos muñeca usaremos pines de 3mm en pines de 3mm en paralelo con la paralelo con la garra peri-articulargarra peri-articular

Para ajustar el Para ajustar el marco construido marco construido usamos la llave de usamos la llave de estabilización/reduestabilización/reduccióncción

TECNICA HOFFMANNTECNICA HOFFMANN Insercion de los Insercion de los tornillos tornillos protegiendo partes protegiendo partes blandas con guía blandas con guía de tornillo, dejando de tornillo, dejando espacio para el espacio para el edema y cuidados edema y cuidados de enfermeríade enfermería

Podemos usar art. Podemos usar art. de distinto calibre de distinto calibre de barra para saltar de barra para saltar art. Pie-tobillo o art. Pie-tobillo o radio-húmeroradio-húmero

Con ayuda de la Con ayuda de la llave de llave de estabilización estabilización reducimos y reducimos y aseguramos para aseguramos para apretar el conjutoapretar el conjuto

Francisco Cabañas 2010