fiebre y fiebre de origen desconocido · pdf fileperiodos breves de apirexia e incluso...

FIEBREFIEBREYY

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

Cristina Ruiz BayCristina Ruiz BayóónnR1 Medicina InternaR1 Medicina Interna

Hospital de LeHospital de Leóónn18 de octubre de 201018 de octubre de 2010

Servicio de Medicina Interna

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Fiebre: definiciFiebre: definicióónnElevaciElevacióón de la temperatura corporal + n de la temperatura corporal +

elevacielevacióón del punto de ajuste n del punto de ajuste hipotalhipotaláámicomico

Hiperpirexia: fiebre >41,5 Hiperpirexia: fiebre >41,5 ººC (hemorragias C (hemorragias SNC, infecciones graves)SNC, infecciones graves)Fiebre hipotalFiebre hipotaláámica (traumatismos, mica (traumatismos, hemorragias, tumores locales o alteracihemorragias, tumores locales o alteracióón n funcional del hipotfuncional del hipotáálamo) (hipotermia)lamo) (hipotermia)


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Fiebre Fiebre vs.vs. hipertermiahipertermia

Incremento no controlado de la temperatura Incremento no controlado de la temperatura corporal. corporal. NO cambia el NO cambia el ““termostatotermostato””NO participan molNO participan molééculas pirculas piróógenasgenasLos antipirLos antipirééticos NO disminuyen el incremento ticos NO disminuyen el incremento ttéérmicormico


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Causas de sCausas de sííndrome de hipertermiandrome de hipertermia

Golpe de calor (siriasis)Golpe de calor (siriasis)Hipertermia inducida por drogas y fHipertermia inducida por drogas y fáármacos (IMAO, rmacos (IMAO, trictricííclicos, salicilatosclicos, salicilatos……))Sd. maligno por neurolSd. maligno por neuroléépticos (rigidez muscular pticos (rigidez muscular ccéérea, efectos adversos extrapiramidalesrea, efectos adversos extrapiramidales……))Hipertermia maligna (anestHipertermia maligna (anestéésicos por inhalacisicos por inhalacióón, n, succinilcolina)succinilcolina)EndocrinopatEndocrinopatíías (tirotoxicosis, feocromocitoma)as (tirotoxicosis, feocromocitoma)Lesiones del SNC (hemorragia cerebral, status Lesiones del SNC (hemorragia cerebral, status epilepilééptico, lesiptico, lesióón del hipotn del hipotáálamo)lamo)


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PatogeniaPatogeniaPirógenos (toxinas,

microorganismos, mediadores de la inflamación, reacciones

inmunitarias)

Monocitos y macrófagos, células de endotelio y otras

Citocinas pirógenas

IL1, IL6, TNF, IFN

Circulación

Endotelio del hipotálamo

PGE2

AMPc

Incremento del punto preestablecido de termorregulación

Conservación y producción del calor

FIEBRE

Cronología de los hechos necesarios para producir fiebre. Figura 17-1 Harrison Principios de Medicina Interna 17ª ed.


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Patrones febrilesPatrones febrilesPeriodo febril que se resuelve por crisis: (enfermedades infecciosas agudas como endotoxemia y bacteriemia (tifoidea, paludismo)

Escalofríos intensosIncremento rápido de la temperaturaMeseta del aumento de la temperatura (desaparecen pirógenos exógenos) DiaforesisHipotermia

Periodo febril que se resuelve por lisis: (en enfermedades infecciosas crónicas como la Brucelosis y el cáncer)

Elevación paulatina de la temperatura sin escalofríos Meseta prolongada sin mayores variaciones Descenso lento sin sudoración hasta llegar a la temperatura normal.


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Tipos de fiebreTipos de fiebreFiebre Continua: las variaciones diarias, máxima y mínima, no llegan a 1°C. Ej. fiebre tifoidea no tratada, tifo o endocarditis infecciosa.

Fiebre Intermitente: crisis con periodos febriles breves intercalados con periodos breves de apirexia e incluso hipotermia. Variación de la temperatura es mayor a 1°C. Ej. infecciones piógenas, linfomas y tuberculosis miliar. Si se presenta cada tres días-terciana y es cuarternaria-cada 4 días (Paludismo), cada 5 días-quintana (Rickettsia).

Fiebre Remitente: la temperatura disminuye cada día, generalmente por las mañanas pero sin retornar a lo normal. Variaciones mayores a 1°C . Es el tipo más frecuencia aunque no es característico de enfermedad alguna.

Fiebre Recurrente: periodos de fiebre continua con periodos largos (meses) de apirexia y con variaciones no son mayores a 1°C. Ej. Brucelosis y Poliomielitis.

Fiebre de Pel-Ebstei. Nocturna o vespertina . Su duración es de 3 a 10 días seguida de un periodo de apirexia de duración similar. Suele acompañarse de aumento en el tamaño de ganglios.Ej. enfermedad de Hodking y Brucelosis, neoplasias.


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FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

Fiebre en estudioFiebre en estudio

Fiebre de origen inciertoFiebre de origen incierto

Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido


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FOD: definiciFOD: definicióónn

Temperatura > 38,3Temperatura > 38,3ººC medida en varias C medida en varias ocasionesocasionesDuraciDuracióón >3 semanasn >3 semanasNo se llega al diagNo se llega al diagóónstico a pesar de una semana nstico a pesar de una semana con el enfermo hospitalizadocon el enfermo hospitalizado


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FODFOD

•• -- AnamnesisAnamnesis•• -- ExploraciExploracióón fn fíísicasica•• -- HemogramaHemograma•• -- BioquBioquíímica (incluidas transaminasas y mica (incluidas transaminasas y

bilirrubina)bilirrubina)•• -- Elemental y sedimento de orinaElemental y sedimento de orina•• -- RadiografRadiografíía de ta de tóóraxrax•• -- Otras pruebas si hay signos o sOtras pruebas si hay signos o sííntomas ntomas

orientativosorientativos


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FOD: clasificaciFOD: clasificacióónn

FOD clFOD cláásicasica

FOD nosocomialFOD nosocomial

FOD neutropFOD neutropéénicanica

FOD que acompaFOD que acompañña a la infeccia a la infeccióón por VIHn por VIH


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FOD clFOD cláásicasica

•• 3 visitas ambulatorias3 visitas ambulatorias•• 3 d3 díías en el hospitalas en el hospital•• una semana de estudio ambulatorio una semana de estudio ambulatorio ““inteligente inteligente

y cruentoy cruento””


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FOD clFOD cláásicasica•• Causas:Causas:

•• -- Infecciones: tuberculosis extrapulmonar, Infecciones: tuberculosis extrapulmonar, sd. mononucleósidos prolongados (VEB, CMV, VIH), abscesosabscesos, osteomielitis, endocarditis infecciosaendocarditis infecciosa, enfs. micóticas, paludismo, leishmaniosis visceral. ¡¡¡VIAJES INTERNACIONALES!!!

•• -- Tumores (Tumores (linfomaslinfomas……))

•• -- Enfermedades vasculEnfermedades vasculííticas o reumticas o reumááticas: polimialgia reumticas: polimialgia reumáática, tica, arteritis de la temporal, enf.arteritis de la temporal, enf. de Stillde Still, , lupuslupus..

•• -- Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enf Crohn, hepatitisEnfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enf Crohn, hepatitis

•• -- FFáármacosrmacos (antimicrobianos, cardiovasculares, antineopl(antimicrobianos, cardiovasculares, antineopláásicos, SNC)sicos, SNC)

•• -- SimuladasSimuladas

•• -- Diversas: TEP, Diversas: TEP, fiebre mediterrfiebre mediterráánea familiarnea familiar……


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FOD clFOD cláásica: diagnsica: diagnóósticostico

11ªª etapaetapa

22ªª etapaetapa

33ªª etapaetapa

44ªª etapaetapa


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Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000


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FOD nosocomialFOD nosocomialCriterios diagnCriterios diagnóósticos:sticos:

Fiebre de 38.3Fiebre de 38.3°°C o superior determinada en varias ocasiones en un C o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos.paciente hospitalizado en una unidad de agudos.La infecciLa infeccióón no estn no estáá presente ni en periodo de incubacipresente ni en periodo de incubacióón a su n a su ingreso. ingreso. No se he establecido el diagnNo se he establecido el diagnóóstico despustico despuéés de 3 ds de 3 díías de estudio, que as de estudio, que debe incluir la incubacidebe incluir la incubacióón de los cultivos durante al menos 2 dn de los cultivos durante al menos 2 díías.as.

Causas:Causas:Tromboflebitis sTromboflebitis séépticapticaColitis por Clostridium difficileColitis por Clostridium difficileFiebre medicamentosa.Fiebre medicamentosa.


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Fod neutropFod neutropéénicanicaCriterios diagnCriterios diagnóósticos:sticos:

Fiebre de 38.3 oC o superior determinada en Fiebre de 38.3 oC o superior determinada en varias ocasiones.varias ocasiones.Menos de 500 neutrMenos de 500 neutróófilos/m l (o en filos/m l (o en riesgoriesgo de de disminucidisminucióón por debajo de este nivel en 1 n por debajo de este nivel en 1 óó 2 2 ddíías).as).No se ha realizado el diagnNo se ha realizado el diagnóóstico despustico despuéés de tres s de tres ddíías de estudio, que debe incluir la incubacias de estudio, que debe incluir la incubacióón de n de cultivos durante al menos 2 dcultivos durante al menos 2 díías.as.

•• --Causas:Causas:BacteriemiaBacteriemiaInfecciones fInfecciones fúúngicasngicasCandidiasis hepatoesplCandidiasis hepatoespláánica ( si no revierte sin nica ( si no revierte sin


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FOD en el VIHFOD en el VIHCriterios diagnCriterios diagnóósticos:sticos:

Fiebre de 38.3Fiebre de 38.3°°C o superior determinada en varias C o superior determinada en varias ocasiones.ocasiones.SerologSerologíía positiva frente al VIH.a positiva frente al VIH.Fiebre de mFiebre de máás de cuatro semanas de duracis de cuatro semanas de duracióón en el n en el paciente ambulatorio y superior a 3 dpaciente ambulatorio y superior a 3 díías si el paciente se as si el paciente se encuentra hospitalizado.encuentra hospitalizado.Ausencia de diagnAusencia de diagnóóstico etiolstico etiolóógico despugico despuéés de 3 ds de 3 díías de as de hospitalizacihospitalizacióón a pesar de las investigaciones apropiadas, n a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 dincluyendo al menos 2 díías de incubacias de incubacióón de los cultivos.n de los cultivos.

•• -- Causas:Causas:Infecciones oportunistas sobreagregadasInfecciones oportunistas sobreagregadasTB pulmonar y extrapulmonar TB pulmonar y extrapulmonar Leishmaniasis visceral Leishmaniasis visceral Micobacteriosis atMicobacteriosis atíípicas picas Enfermedad de Hodgkin Enfermedad de Hodgkin


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FOD: pronFOD: pronóóstico y tratamientostico y tratamientoObservaciObservacióón y exploracin y exploracióón ininterrumpidasn ininterrumpidasEvitar tratamiento empEvitar tratamiento empíírico a ciegasrico a ciegasSi inestabilidad de ctes. vitales o neutropenia:ej. tto. Si inestabilidad de ctes. vitales o neutropenia:ej. tto. empempíírico con fluoroquinolona + piperacilinarico con fluoroquinolona + piperacilinaSi viajes, cirrosis, asplenia, inmunosupresores: tto. Si viajes, cirrosis, asplenia, inmunosupresores: tto. empempíírico con antiinfecciososrico con antiinfecciososSi PPD + o tratorno granulomatoso con anergia: Si PPD + o tratorno granulomatoso con anergia: isoniacida + rifampicina (+3isoniacida + rifampicina (+3ªª F) 6 semanasF) 6 semanasGlucocorticoides o AINEs: sGlucocorticoides o AINEs: sóólo si se ha descartado lo si se ha descartado infecciinfeccióón y se considera que hay una enfermedad n y se considera que hay una enfermedad inflamatoria debilitante o peligrosainflamatoria debilitante o peligrosa


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BibliografBibliografííaaCharles A. Dinarello, Reuven Proat. Fiebre e hipertermia. Charles A. Dinarello, Reuven Proat. Fiebre e hipertermia. Harrison Principios de Medicina Interna. 17Harrison Principios de Medicina Interna. 17ªª ed.ed.Jeffrey A. Gelfand, Michael V. Callahan. Fiebre de origen Jeffrey A. Gelfand, Michael V. Callahan. Fiebre de origen desconocido. desconocido. David H Bor, MDDavid H Bor, MD. Approach to the adult with fever of unknown . Approach to the adult with fever of unknown origin. Uptodate. 2010origin. Uptodate. 2010Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de fisiología médica. 10ma. Edición, Ediciones McGraw-Hill Interamericana Editores, México 2001, Págs. 989-1005Lozano De LeLozano De Leóón F; Ln F; Lééon EM; Gon EM; Góómezmez--Mateos JM et al. Fiebre de Mateos JM et al. Fiebre de origen desconocido. Actitudes diagnorigen desconocido. Actitudes diagnóósticas EN: Medicine 7sticas EN: Medicine 7ªª ed ed


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