hipotermia implicación perioperatoria
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Hipotermia implicación perioperatoriaTRANSCRIPT
Hipotermia Perioperatoria:
Un blanco que debemos evitar
Carlos Arturo Sánchez Montoya
ClínicaLas Américas
Contenido
• Contexto Clínico
• Definición de hipotermia
• Generalidades de control térmico
• Implicaciones Clínicas
• Manejo perioperatorio
• Conclusiones/propuesta
Bibliografía
Bibliografía
Bibliografía
Bibliografía
Bibliografía
Que es Hipotermia Perioperatoria??
baje un poquito la temperatura a mi paciente
baja mas de 1 °C la temperatura corporal central en 30 min
Temperatura periférica (piel) < 34 °C
Temperatura central < 35.9 °C
Contexto Clínico
• Temperatura signo vital
• Hipertermia Maligna
• Hipotermia?
– Aumento en morbimortalidad
– Aumento de estancia en UCPA
• No medimos la T°??
• 30-60% presentan hipotermia UCPA
Generalidades
• Signo vital
– Ciclo circadiano
– Ciclo menstrual
– Estaciones
• Hipotermia Perioperatoria = T° Central
Manejo de la temperatura
Homotermia Ambiente Poiquilotermia
Cuales son los componentes del control térmico corporal?
Respuestas eferentesInformación aferente
Control central Todas las anteriores
Control autonómico
de la temperatura
Term
orr
egu
laci
ón
Control térmico
Control térmico
• Conductual (sobrevivencia)– Aferencia: Piel - periferica
• Autonómico (alteración en Cx)– Aferencia: Vísceras, medula, bulbo. – Termogénesis basal– Termogénesis clónica (escalofrío)– Termogénesis no clónica
• Termogénesis tónica (aumento del tono muscular)• Termogénesis no muscular (tejido adiposo pardo)
– Tono vascular en corto circuitos arteriovenosos– Sudoración
Temperatura Corporal
Perdida de calor Producción de calor Conservación
Sensibles e insensibles
1. Radiación2. Convención3. Evaporación4. Conducción
Termogénesis con escalofríos (SNC)
Termogénesis sin escalofríos (SNA)
1. Metabolismo basal2. Tiroxina y adrenalina
3. Vasos sanguíneos4. Sudoración disminuida
5. Medula suprarrenal6. Hormona antidiurética
7. Grasa parda
Vasoconstricción y dilatación a nivel de la piel
Adecuando el microambiente
Cual es el mecanismo principal de perdida de calor intraoperatorio?
Evaporación
ConducciónConvección
Radiación
Pérdida de calor
• Conducción 12% objetos, 3% aire
• Radiación 60%
• Convección 25-30%
• Evaporación (dependiente)
1 L a 21 °C requiere 16 kcala 4°C 60 kcal
1 litro a aire ambiente disminuye T° 0.25 °C
Aumento de 1°C sala disminuye perdida de calor
en un 7%
Anestesia y Temperatura
Homotermia Ambiente Poiquilotermia
Anestesia y control Térmica
Cual NO es un factor de riesgo para
hipotermia perioperatoria??
Lactantes y adultos mayoresDesnutridos
Obesos Quemados y trauma
Edad vs riesgo de HP
Factores de riesgo para HP
• Edades extremas
• Desnutridos
• Quemados
• Trauma
• Cx cavidades abiertas
• Duración Cx
• Cx mayor
• Recambio de líquidos/transfusiones (fríos)
• Anestesia general/regional
Cual NO es un efecto fisiológico de la
hipotermia??
Alteración hidroelectrolítica
Vasoconstricción periféricaMayor entrega de O2 tisular
Altera la coagulación
Efectos de la Hipotermia
• Farmacología– Propofol <3 °C > 30% [plasm]
– Fentanil <5% Temp > [plam]
– Halogenados no afecta MAC• Despertar prolongados
• RNM– > vecuronio mas del doble <2 °C
– Inicio demorado del vecuronio
– No afectación por el antagonismo con neostigmina
– Rocuronio > efecto
Coagulación
• Plaquetas
– Cambios morfologicos
– Alteración de la agregación
• Factores de la coagulación
– Pruebas alteradas de coagulación?
– Factores termosensibles
• Fibrinolisis
– No se ha demostrado afectación
Hipotermia efectos cardiovasculares
• Aumento de la morbimortalidad cardiovascular
– Mecanismo?
– Aumento en [ ] de norepinefrina 3 veces en ancianos vs jovenes
– Escalofrió POP > consumo de O2
• Aumento
– FC
– Gasto Cardiaco
– Consumo de O2
Infecciones
• Infección del sitio operatorio– <1.5°C > 4 veces el riesgo
– < 1.9 °C > 3 veces en colon
• Factores– Vasoconstricción < tensión de O2
– Alteración inmunológica• Anticuerpos mediados por Células T
• Función bactericida oxidativa de neutrofilos
– Menor cicatrización
Recuperación POP
• Mayor disconfort por escalofrió
• Mayor estancia en UCPA
• Mayor uso de medicamentos
– Efectos asociados
Implicaciones Clínicas
Implicaciones Clínicas
Consecuencia Autor N Normo T° Hipo T° p
Morbilidad por eventos cardiacos
Frank y col 300 1.4% 6.3% <0,05
Taquicardia Ventricular POP Frank y col 300 2.4% 7.9% <0,05
Infección herida Qx Kurz y col 200 6% 19% <0,01
Duración de Hx Kurt y col 200 12.1 d 14.7 d <0,01
Proliferación de linfocitos 24 horas post anestesia
Beilin y col 60 4800 CPM 2750 CPM <0,05
Transfusión sanguínea Schmied y col 60 1 un 8 un <0,05
Perdida sanguínea intra Qx Schmied y col 60 1.7 L 2.2 L <0.001
Perdida sanguínea intra Qx Winkler y col 150 488 cc 618 cc <0.005
Perdida sanguínea intra Qx Widman y col 46 516 cc 702 cc <0.05
Mortalidad en trauma Gentilello y col 57 7% 43% <0.05
Duración en UCPA Lenhardt y col 150 53 min 94 min <0,001
Según la SCARE a que pacientes se les
debería medir la T° obligatoriamente??
Cx cardiaca
Cx > 3 horas Todos
Trauma
Scare
• T° obligatoria
– Cx Cardiaca
– Trauma moderado a severo
– Lactantes y neonatos
– Cx duración mayor a 3 años
– Perdida sanguínea > volemia
• ASA
– Anestesia general > 30 min (hipertermia maligna)
Donde debería medir la temperatura CENTRAL en
una paciente bajo anestesia regional?
esófago
cutánea
oral
rectal
Medición de la Temperatura
• Termómetro de mercurio
• Termómetro infrarojo
• Termistor
• Termopares
Nivel de Evidencia 2 Grado B esofágica/oral; grado D timpánica
infrarrojo
Calculo del contenido corporal de calor
• Fórmula de Ramanathan
Cual es la medida mas costo efectiva para
evitar HP?
Calentar líquidos
Manta liquida bajo
Manta aire
Cubrir al paciente
Métodos para prevenir Hipotermia
Pasivos
• Intercambiador de humedad
• Aislamiento
Activos
• Calentamiento de líquidos
• Calentamiento del aire circulante
• Mantas de agua o
• Mantas de aire forzado
• Mantas eléctricas
Tenga en cuenta al calentar líquidos
Propuestas
• Preoperatorio
– Identifique pacientes con factores de riesgo
– Evite tiempos prolongados de espera
• Medidas pasivas
• Sala de espera sin aire acondicionado
– Premedicación cambia percepción térmica
Propuestas
• Premedicación
– Benzodiacepinas
– Mayor tolerancia al frio
– Refieren calor
– Riesgo de menor T° al inicio de la Cx
Propuestas
• Mida T° pacientes con factores de riesgo
• Precalentamiento
• Técnica anestésica?
• Intraoperatorio– T° sala > 22 – 24° C
• Aumento de 1°C disminuye 7% la perdida de calos
• Medidas activas y pasivas– Manta aire forzado
– Calentamiento de líquidos endovenosos
Precalentamiento
Propuestas
• POP
– Mida temperatura pacientes de riesgo
– Medidas activas y pasivas
– Escalofrio
• Tto: meperidina
• Tramal
• Clonidina 75 mcg iv
• Precedex
• Magnesio 30 mg/kg
Precalentamiento y medidas Activas POP
Gracias
• Proverbio Alemán
• La petición es cálida, el agradecimiento es frío.