ficha_medica actualizada 2014
DESCRIPTION
Ficha medTRANSCRIPT
Ficha mdica
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.IAntecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido : DORIS OXACOPA DE SAUCEDO
Direccin: ALTO ILO SAN PEDRO W-13
Telfono: 941983991 - 053 482841
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido : DELIA ISABEL NAVARRO BERNUY
Direccin: CIUDAD NUEVA E-29 DPTO. 5
Telfono: 953927873 - *563978 TRABAJO: 492010 ANEXO 4422
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono
Fecha de Nacimiento
D.N.I
Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se est efectuando algn
Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:
En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:
EMBED PBrush
WILBETH BERNARDO MEDINA ROSAS
04638400
/ /
ESSALUD / SIS
ELIU JEFTE PAREDES SALAMANCA
09700015
/ /
EMBED PBrush
JUNER QUISPE CANDIA
41676684
/ /
EMBED PBrush
ALBERT EDGARDO MAMANI CUTIPA
43984656
/ /
/ /
EMBED PBrush
FLORENCIO CRUZ POMA
04649702
/ /
EMBED PBrush
CAYETANO SILVERIO HUARIZA HUISA
44235003
/ /
EMBED PBrush
DERECK CARLOS JAO GUERRA
45973114
/ /
EMBED PBrush
JUAN LUS TORRES CERVANTES
41284497
/ /
EMBED PBrush
JULIO CESAR PALACIOS ALVARADO
40174204
/ /
EMBED PBrush
FAUSTINO ISTAA CCALAHUILLE
04645658
/ /
EMBED PBrush
VIREY TUNY MUOZ TICONA
45388791
/ /
EMBED PBrush
WILLY EDGAR MAQUERA SAIRE
47167868
/ /
EMBED PBrush
LUIS SEGUNDO ARROYO GALLO
42997581
/ /
YASER MIJAEL MENESES LUNA
44071142
/ /
EMBED PBrush
CHRISTAN ROBERTO PALLE ABARCA
42977971
/ /
EMBED PBrush
JULIO CESAR VALLEJOS YUCA
44472275
/ /
EMBED PBrush
ANDRES AVELINO JIMENEZ NUEZ
04639833
/ /
EMBED PBrush
SANTIAGO DANNY YPANAQUE BALCAZAR
03701542
/ /
EMBED PBrush
PABLO HCTOR QUISPE ASQUI
04648662
/ /
EMBED PBrush
/ /
EMBED PBrush
RENSON RIOS MAMANI MORENO
45758310
/ /
EMBED PBrush
PABLO CABRERA FLORES
40886706
/ /
EMBED PBrush
ALIPIO MILENIO ACERO OLIVIA
71062875
/ /
EMBED PBrush
JUAN CARLOS QUISPE CCAMA
46837366
/ /
EMBED PBrush
JHON CALATAYUD PANCCA
47759678
/ /
EMBED PBrush
JHOEL CCAMAPAZA
/ /
EMBED PBrush
ROGER QUISPE ANCCO
45770469
/ /
EMBED PBrush
DONNY REYNALDO TICONA QUISPE
43127838
/ /
EMBED PBrush
WILDER EDU HUANUIRI ROBALINO
74314275
/ /
EMBED PBrush
EDY JUSTO AROSQUIPA CONDORI
04648502
/ /
EMBED PBrush
JUAN PABLO MAMANI GONZA
41524117
/ /
EMBED PBrush
AMETH ENRIQUE LAZO MONJE
04647204
/ /
EMBED PBrush
EFRAIN CONDORI COUNA
47209216
/ /
EMBED PBrush
JUN JOS JESS CARLIN MILART
44613491
/ /
JAIME ARMANDO SARMIENTO PAREDES
70894007
/ /
EMBED PBrush
WILDER HUANUIRI NITIVIRI
05391737
/ /
EMBED PBrush
GERSON MOISES QUINTANILLA QUISPE
46876217
/ /
EMBED PBrush
JHONATAN VIZCARRA VILCA
46020506
/ /
EMBED PBrush
HUGO RENE CABRERA MAMANI
44798181
/ /
EMBED PBrush
WILMER CATACORA VILCA
47178633
/ /
EMBED PBrush
DJANIRA JUANA JIMENEZ OXACOPA
ALTO ILO SAN PEDRO W-13
40114019
12 / 08 / 1978
956553244
NO
NO
NO
O+
NO
NO
NO
EMBED PBrush
PAUL CHRISTIAN NAVARRO BARRAGAN
41398414
/ /
EMBED PBrush
OSCAR CABRERA FLORES
47715399
/ /
EMBED PBrush
RICHARD SALAS WAYLA
/ /
EMBED PBrush
LUZ MARINA YUCRA TORRES
46675980
/ /
EMBED PBrush
JESS RICARDO PERALTA NAVARRO
CIUDAD NUEVA E-29 DPTO. 5
45961460
09 / 06 / 1988
949060141
GUIDO PINARES
053 492010 ANEXO 4408
NO
NO
O+
OPERACIN DEL CORAZON (CIV)
NO
NO
EMBED PBrush
DIEGO REN CARBAJAL CRDOVA
42763808
/ /
EMBED PBrush
KEVIN JOAS RODRGUEZ MENESES
45959188
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /