UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLOFACULTAD DE INGENIERIA DE MINAS, GEOLOGIA Y METALURGIACENTRO FEDERADO DE ESTUDIANTES

FICHA SOCIO- ECONOMICO

CODIGO DE ESTUDIANTE N______________________

La presente ficha Socio-Econmica tiene la calidad de declaracin Jurada de acuerdo a lo regulado por la Ley N 27444- Ley del procedimiento Administrativo General y me someto a las acciones legales que correspondan, en caso de falsedad.

Por medio de la presente declaro Bajo Juramento que lo suscrito, as como los integrantes de mi grupo familiar es verdadero, que estoy informado sobre los resultados que asumir en caso de la aprobacin de la evaluacin, en consecuencia, si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa o no cumpliera con las obligaciones correspondientes acepto que no tendr derecho a ser beneficiario, o reclamo alguno, encontrndome sujetos a la responsabilidad correspondiente.

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos______________________________________________Edad__________

Fecha de Nacimiento ____________________Lugar de Nac.____________________________

Direccin_____________________________________________________________________

Documento DNI N ________________ Otro________________ Telfono _________________

Correo Electrnico______________________________________________________________

II. SITUACIN SOCIO FAMILIAR

III.ASPECTO ECONMICO FAMILIAR- Ingresos Econmicos total mensuales de la composicon familiar: S/______________- Cuentan con ahorros econmicos en alguna Entidad Bancaria? : SI ( ) NO ( )Nombre de la entidad___________________________________________________

- Tienen prstamos (deudas) a la fecha, en alguna Entidad Financiera? : SI ( ) NO ( )Nombre de la entidad___________________________________________________Qu Tipo de prstamo es?:

Prstamo descuento por planilla SI ( ) NO ( ) Remuneracin ( ) Pensin ( )

Prstamo por descuento de ahorros SI ( ) NO ( )

Prstamos personales o crdito al consumo SI ( ) NO ( )

- Cuenta con facilidad de crdito en alguna Entidad Financiera? SI ( ) NO ( )Nombre de la Entidad __________________________________________________- Se encuentra reportado en INCOFORP SI ( ) NO ( )

V. CARACTERSTICAS DE VIVIENDA

VI. SITUACION DE VIVIENDA (Caso viviera alquilado en la ciudad de Huaraz)Direccin: __________________________________________________________Pago mensual del arriendo: S/. _______________

VI. SITUACIN DE SALUD FAMILIAR_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TITULARDocumentos a adjuntar:- Copia del(los) comprobante(s) de pago de los ingresos mensuales.- Copia del recibo de pago de arrendamiento de su vivienda.- Plasmar un croquis de la vivienda en la que habita (En Huaraz).