Fecha: _____/_____/_____ N°_____

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

I. DATOS GENERALES.Nombre y apellidos: _________________________________________________ Edad: _______ Fecha de nac.: ____/____/____ Lugar de nac.: _____________________ N° Hermanos: __________Escolaridad: _________________________________________________________________________ Domicilio: ______________________________________ Teléfonos:_________________________

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. DATOS FAMILIARES:III.1.Nombre del padre: ____________________________ Edad: _______ Estado civil:________________

Ocupación:______________ Lugar de Trabajo:________________ Horario: ______________________

Teléfono de Contacto: _________________ Correo Electrónico:__________________________________

III.2.Nombre de la madre: __________________________ Edad: _______ Estado civil:________________

Ocupación:______________ Lugar de Trabajo:________________ Horario: _______________________

Teléfono de Contacto: _________________ Correo Electrónico:________________________________

III.3.Estado civil de los padres (SUBRAYAR)

Casados Divorciados Separados Unión Libre Viuda(o) Madre/Padre soltero(a)

III.4.El alumno vive con (SUBRAYAR)

Ambos padres Mamá Papá Otros (especificar)

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III.5.¿Quién se hace cargo del niño fuera del horario escolar?_________________________________________

IV.GENOGRAMA:

1

V. ATENCEDENTES:

V.1. ¿Tuvo la madre algún problema durante el embarazo? Caídas Infecciones Preeclamsia Problemas emocionales Amenaza de aborto Intoxicaciones Radiaciones Drogas Incompatibilidad sanguínea Otros: _____________________________________________________________________________

V.2. ¿Existió algún problema en el parto? Prematuro Fórceps Cesárea Falta de Oxígeno Otro: __________________________________________________

V.3. Edad aproximada en la que comenzó a:Gatear: _____________ Caminar: ______________________

Emitir sus primeras palabras: __________ Controlar esfínteres: _____________

V.4. Horas diarias de sueño: _________________ Horario de sueño: ____________________________V.5.Tiempo que observa Televisión: __________ Programas de preferencia: __________________________

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V.6.¿Padece dificultades al dormir? SI NOPesadillas Temores nocturnos Sonambulismo Exceso de sueño RonquidoInsomnio Apnea de sueño Otros:

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¿Su hijo(a) ha presentado algunos de los siguientes padecimientos? Problemas visuales Problemas auditivos

Problemas motrices Pie planoCefaleas Asma AlergiasConvulsiones Traumatismos cefálicos con pérdida de conciencia Hospitalización

Intervención quirúrgicaV.7.El estado de salud de su hijo(a) es: ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo

V.8.¿Padece actualmente alguna enfermedad?, ¿Toma actualmente algún medicamento? (especifique)

V.9.¿Cómo se alimenta usualmente? (especifique)

V.10. ¿Ha recibido algún apoyo o terapia? (especifique)

Edad en que inició: _____________________ Duración ______________________ ¿Con qué profesional(es) acude actualmente? ______________________________________________ Teléfono: ____________________________

VI.CARACTERÍSITCAS DE SU PERSONALIDAD:VI.1. ¿Siente temor especial hacia alguna cosa o evento particular?, ¿Qué responsabilidades tiene?,

¿Quién verifica que el niño cumpla?. Si su hijo (a) tiene un mal comportamiento. ¿Cómo corrige su conducta?, ¿Quién o quiénes establecen los sistemas de corrección de conductas inadecuadas?

VI.2. ¿Su hijo ha presentado alguna de las siguientes conductas?Hace berrinches Es agresivo Se auto estimulaSe chupa el dedo Se orina en la cama Se muerde las uñas Se privaSe balancea Tiene algún tic Come en excesoRechaza los alimentos Llora excesivamente Incontinencia intestinalNo permanece en su cama Prefiere estar solo Prefiere las cosas a las personas

IV. OBSERVACIONES.

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