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TALLERES DE VACACIONES 2015
FICHA DE INSCRIPCIN
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________
DIRECCIN:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DISTRITO: _______________________________ TELF. FIJO: ____________________________________
TELF. CELULAR: __________________________ TELF. EMERGENCIA: _____________________________
CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________________
EDAD: _________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________ N DNI: _________________________________
GNERO: M: __ F: __ NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA: __ SECUNDARIA: __
GRADO/AO: _______________________ II.EE: _______________________________
DISTRITO DE LA II.EE.:___________________________________________________________________
CONDICIN DE LA I.E.: PRIVADA: __ PBLICA: __ POR CONVENIO: PARROQUIAL __ FFAA: __ POLICIAL: __
DATOS DEL PADRE O APODERADO
NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________________________
N DNI: ___________________ TELF. CELULAR: ______________ TELF. FIJO:_______________________
CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________________
ENCARGADOS DE RECOGER AL ALUMNO (A): ________________________________________________
OTROS DATOS
TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD: NO __ SI __ TIPO DE DISCAPACIDAD: _______________________
DESCRIPCIN DE LA DISCAPACIDAD: _______________________________________________________
INSCRITO EN CONADIS: SI: __ NO: __
TALLER
TALLER AL QUE POSTULA: _____________________ HORARIO: ____ (PARA SER LLENADO EL INSTRUCTOR)
NCLEO AL QUE POSTULA: ____________________________ DISTRITO:___________________________
TIENE INSTRUMENTO MUSICAL PROPIO? SI __ NO __ CUL? ___________________________________
NIVEL DE DESEMPEO: INICIAL __ INTERMEDIO __ AVANZADO __
FECHA DE LA INSCRIPCIN: ____ / ____ / ________
______________________________
FIRMA DEL PADRE O APODERADO
N DNI : ____________________