CENTRO DE SALUD COMUNITARIO CEDEPO CAROLINA RURALFICHA ODONTOLOGICAFecha de Ingreso:___/___/_____ H.C. N:______________

Apellido y Nombre:

Experiencia Odontologica: Motivo de Consulta:

ODONTOGRAMA

Frecuencia de cepillado: Momentos de Azucar: Rojo:Tratamientos a realizarAzul:Tratamientos realizados

NP: Caries no penetranteP: Caries penetranteX: Diente AusenteSP: Surco profundoMB: Mancha BlancaR: Resto RadicularAG: AgenesiaS: SupernuerarioO: Diente Obturado

Oleary:C.P.O.D:c.e.o.d:INT:

Habitos:

Mucosas:

Oclusion:

Observaciones:

Nombre y Apellido (Padre, Madre o Tutor):..DNI (Tipo y numero): Estado Civil: cupacin:.Tel.:..Domicilio:. Localidad:.FIRMA RESPONSABLE

PLAN DE TRATAMIENTO

1. Resolucin de urgencias:

2. Control de Afecciones prevalentesa. Enseanza de cepillado:b. Inactivacin de caries:c. Pulido de obturaciones desbordantes:d. Tartectomia:

3. Refuerzo del huespeda. Topicacion con fluor:b. Selladores:c. Asesoramiento dietetico:

4. Control de afecciones prevalentesa. Tratamiento endodontico:b. Tratamiento quirurgico:c. Tratamiento periodontal:

5. Rehabilitacin de las unidades y el sistema estomatognaticoa. Rehabilitacin protetica:b. Rehabilitaciones proteticas:c. Ortodoncia interceptiva:

6. Mantener el estado de salud logradoa. Control de higiene bucal:b. Topicacin con flor:

7. Derivaciones:

8. Altaa. integralb. intermediac. basica

Conformidad del paciente Firma y sello del profesional