EDUCACIÓN FÍSICA 2013 / 2014 www.laclasedeef.blogspot.com

Nombre y apellidos del alumno: ___________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________ Curso: ____Letra:______

1. ¿Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares (corazón)? SI NO

Explicar en caso afirmativo:

2. ¿Padece algún tipo de alergia? SI NO

Explicar en caso afirmativo:

3. ¿Padece algún problema de tipo sensorial (auditivo o visual)? SI NO

Explicar en caso afirmativo:

4. ¿Tiene dificultades respiratorias? SI NO

Explicar en caso afirmativo:

5. ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones SI NO

(esguince crónico…)? Explicar en caso afirmativo:

6. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral SI NO

(escoliosis, lordosis o cifosis)? Explicar en caso afirmativo:

7. ¿Padece alguna alteración en los píes (planos, cavos,...)? SI NO

Explicar en caso afirmativo:

8. Especifique aquellas enfermedades y traumatismos que haya padecido, que requieran un

cuidado especial (toma de medicación de forma continuada, realización de ejercicios físicos

determinados, etc):

9. Otros problemas que puedan dificultar su participación en la clase de Educación

Física:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Firma y dni