CORPORACIÓN SCOUTS DE ANTIOQUIA

GRUPO _____

FICHA MÉDICA SCOUT

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos

Sexo M____F____ Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA ___/___/_____ Edad ______

Dirección residencial

Teléfonos Celular

Documento de Identidad: TI____CC____ No

EN CASO DE EMERGENCIA

Llámese a:

Nombres y Parentesco

Teléfonos:

Dirección:

HISTORIAL DE SALUD

Señale las enfermedades que haya tenido o que tenga en la actualidad

Sinusitis SI NO Asma SI NO

Epilepsia SI NO Enfermedades renales SI NO

Conjuntivitis SI NO Dolores estomacales SI NO

Problemas cardiacos SI NO Diabetes SI NO

Infección de oídos SI NO Rinitis SI NO

Problemas menstruales SI NO

Cirugías SI NO Cuáles:

Reacciones a medicamentos SI NO A cuáles:

Medicamentos que usa en la actualidad

Alergias SI NO A qué:

IMPORTANTE Empresa Promotora de Salud (E.P.S.) a la cual esta afiliado o es Beneficiario ________________________________________________ Sisben (A.R.S.)_______________________________________________________ Medicina Pre pagada: _________________________________________________ Numero de afiliación: __________________________________________________

RESTRICCIONES

De tipo médico:

Restricciones para actividades o comidas:

AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES O TUTORES

OBLIGATORIA para menores de edad

Este historial contiene información completa y veraz. La persona descrita tiene permiso de participar en toda actividad, excepto las anotadas en esta Ficha por mi (nosotros), comunicaré por escrito al jefe de grupo cualquier novedad en forma inmediata. Si en el campamento yo no puedo ser localizado en una emergencia, autorizo a realizar los exámenes, diagnósticos y los procedimientos terapéuticos necesarios según las recomendaciones del personal médico a cargo. Nombre:________________________________.

Firma:_______________________________________

c.c._____________________________________ Teléfono: _____________________________

Celular: _________________________________. Otro: _________________________________

Nombre:________________________________.

Firma:_______________________________________

c.c._____________________________________ Teléfono: _____________________________

Celular: _________________________________. Otro: _________________________________

Fecha ________________________________

Vo Bo. Jefe de Grupo________________ Vo Bo Coordinador Salud_________________