Download - Ficha Medica 2010
CORPORACIÓN SCOUTS DE ANTIOQUIA
GRUPO _____
FICHA MÉDICA SCOUT
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos
Sexo M____F____ Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA ___/___/_____ Edad ______
Dirección residencial
Teléfonos Celular
Documento de Identidad: TI____CC____ No
EN CASO DE EMERGENCIA
Llámese a:
Nombres y Parentesco
Teléfonos:
Dirección:
HISTORIAL DE SALUD
Señale las enfermedades que haya tenido o que tenga en la actualidad
Sinusitis SI NO Asma SI NO
Epilepsia SI NO Enfermedades renales SI NO
Conjuntivitis SI NO Dolores estomacales SI NO
Problemas cardiacos SI NO Diabetes SI NO
Infección de oídos SI NO Rinitis SI NO
Problemas menstruales SI NO
Cirugías SI NO Cuáles:
Reacciones a medicamentos SI NO A cuáles:
Medicamentos que usa en la actualidad
Alergias SI NO A qué:
IMPORTANTE Empresa Promotora de Salud (E.P.S.) a la cual esta afiliado o es Beneficiario ________________________________________________ Sisben (A.R.S.)_______________________________________________________ Medicina Pre pagada: _________________________________________________ Numero de afiliación: __________________________________________________
RESTRICCIONES
De tipo médico:
Restricciones para actividades o comidas:
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES O TUTORES
OBLIGATORIA para menores de edad
Este historial contiene información completa y veraz. La persona descrita tiene permiso de participar en toda actividad, excepto las anotadas en esta Ficha por mi (nosotros), comunicaré por escrito al jefe de grupo cualquier novedad en forma inmediata. Si en el campamento yo no puedo ser localizado en una emergencia, autorizo a realizar los exámenes, diagnósticos y los procedimientos terapéuticos necesarios según las recomendaciones del personal médico a cargo. Nombre:________________________________.
Firma:_______________________________________
c.c._____________________________________ Teléfono: _____________________________
Celular: _________________________________. Otro: _________________________________
Nombre:________________________________.
Firma:_______________________________________
c.c._____________________________________ Teléfono: _____________________________
Celular: _________________________________. Otro: _________________________________
Fecha ________________________________
Vo Bo. Jefe de Grupo________________ Vo Bo Coordinador Salud_________________