NOMBRE Y APELLIDOS .................................................................

RODEE CON UN CÍRCULO LA CONTESTACIÓN ADECUADA

1.- ¿ Padece alguna enfermedad como ASMA, EPILEPSIA,CARDIOPATIAS , o cualquier otro padecimiento que si bien no le imposibi-lita para participar en la actividad, podría requerir una vigilancia médica espe-cífica ? SI NOEn caso afirmativo, indique cúal es, y en su caso el tratamiento de éste acontinuación con la medicina a recibir ?.............................................................

...................................................................................................................

..................................................................................................................

2.- ¿ Es alérgico/a a algún medicamento ? SI NOEn caso afirmativo indique a cúal es : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.- ¿ Está vacunado/a contra el tétanos ? SI NOEn caso afirmativo indique la fecha en que se administro la última dosis ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.- ¿ Necesita un régimen alimenticio especial ? SI NOEn caso afirmativo indique cual:

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........................................................................

........................................................................

5.- Algún otro dato que crea usted importante para nuestro conocimiento y el del médico del lugar :

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

6.- Operaciones que ha tenido .

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

7.- Grupo sanguineo : ........................................................................................

8.- ¿ Sabe nadar ?: ...........................................................................................Nivel que tiene: Excelente - bueno - regular - malo ( subraya la opción )

CAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANO

COZAR 2015COZAR 2015COZAR 2015COZAR 2015COZAR 2015

UNIDAD PASTORALUNIDAD PASTORALUNIDAD PASTORALUNIDAD PASTORALUNIDAD PASTORAL

DE CUELLARDE CUELLARDE CUELLARDE CUELLARDE CUELLAR

D./Dª ..........................................................................................CON D.N.I. .........................................COMO PADRE, MADRE, O TUTOR, AUTORIZO, BAJOMI RESPONSABILIDAD, A QUE MI HIJO/A ASISTA ALCAMPAMENTO ORGANIZADO POR LA UNIDAD PAS-TORAL DE CUÉLLAR, QUE TENDRÁ LUGAR ENCÓZAR ( CIUDAD REAL ) DEL 21 AL 31 DE JULIO DE2.015.

ASÍ MISMO, LES CONCEDO AUTORIZACIÓN PARADECIDIR CUALQUIER INTERVENCIÓN MÉDICA ENCASO DE URGENCIA.

EN ................................ A ........ DE .................... DE 2015

FIRMADO:

NOMBRE:

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD: TELÉFONO:

EDAD: FECHA NACIMIENTO:

COLEGIO/INSTITUTO: CURSO:

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

¿A cuántos campamentos has asistido?:

¿Qué esperas de este campamento?:

Aporta alguna idea para poder realizar en el campamento:

APELLIDOS:

D.Dª..............................................................................Con D.N.I. ................................Como padre, madre, o tutor, autorizo, que mi hijo/apueda ser registrado ( mediante fotografía o video )durante el campamento realizado por la Unidad Pasto-ral de Cuéllar, con fines educativos o divulgativos deesas imágenes (del 21 al 31 de Julio de 2015).

En............................ a ......... de .......................de 2015

FIRMADO:

AUTORIZACIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN

CAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANOCAMPAMENTO DE VERANO

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UNIDAD PASTORAL DE CUELLARUNIDAD PASTORAL DE CUELLARUNIDAD PASTORAL DE CUELLARUNIDAD PASTORAL DE CUELLARUNIDAD PASTORAL DE CUELLAR