FICHA FAMILIAR N I.DATOS GENERALES FAMILIA:

IGSS/DIRESA/ GERESA MR de Salud

N

In

tegr

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s de

la fa

milia

Nias y Nios Adolescentes Jvenes Adultos

Adultos mayores TOTAL

RED E.E.S.S. II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita Resultado de la visita Prxima

visita Localidad: Medio de transporte de mayor uso: Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual: Sector: Residencias anteriores: rea de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: Telfono o celular: Correo electrnico: Direccin de la Vivienda: APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religin:

N NOMBRE(S) APELLIDO(S)

EDAD Y SEXO

D.N.I./ Carnet de extranjera

FECHA NACIMIENTO

(a) P

AREN

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(b)

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SEGURO DE SALUD

M F SIS

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A / P

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Sin

segu

ro

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13

(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

Familia en formacin FECHA(S) DE ELABORACIN

Familia en expansin Con nacimiento del primer

hijo/a

Con hija/o en edad pre - escolar

REALIZADO POR Con hija/o en edad escolar

Con hija/o adolescente Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersin TIPO DE FAMILIA

Nuclear Monoparental

Familia en contraccin Extendida Reconstituida Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)

RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N Nia/o nacido prematuro. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional. Sin evaluacin nutricional.

Recin nacida/o (< 28 das). Sin evaluacin de riesgo cardiovascular.

Joven con vacunas incompletas.

Adulto con vacunas incompletas.

Sin evaluacin mental.

Sin identificacin de problemas visuales y auditivos.

Sin evaluacin del desarrollo psicosocial.

Sin evaluacin del desarrollo psicosocial.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Recin nacida/o sin documento nacional de identidad.

Sin evaluacin de la agudeza visual y auditiva.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Nia/o con vacunas incompletas.

Sin evaluacin del desarrollo sexual.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin identificacin de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.

Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 65 aos).

Nia/o < 6 meses sin lactancia materna exclusiva.

Sin evaluacin funcional.

Sin evaluacin de la cavidad bucal.

Sin evaluacin de la cavidad bucal.

Sin evaluacin de la cavidad bucal.

Sin evaluacin de la cavidad bucal.

Sin evaluacin de la cavidad bucal.

Sin sesiones de estimulacin temprana.

Sin evaluacin fsica postural.

Sin identificacin de problemas renales.

Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.

Dficit visual y/o auditivo.

Nia/o sin exmenes: Parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH.

Adolescente con vacunas incompletas.

Sin evaluacin de riesgo cardiovascular

Adulto con conducta sexual de riesgo.

Adulto mayor con vacunas incompletas.

Nia/o de 36 meses sin suplemento de multimicronutrientes y hierro.

Participacin en pandillas/delincuencia.

Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.

Mujer 45 /Hombre 35 sin examen de colesterol.

Mujer sin mamografa bianual (hasta los 69 aos).

Problemas de conducta y/o alimentacin.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificacin familiar.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificacin familiar.

Mujer/Hombre sin examen de colesterol.

Nia/o sin control de crecimiento y desarrollo.

Desercin escolar/bajo rendimiento escolar.

Desercin escolar/bajo rendimiento escolar.

Participacin en pandillas/delincuencia.

Mamografa bianual a partir de los 50 aos.

Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces.

Recin nacida/o de parto domiciliario.

Adolescente con conducta sexual de riesgo.

Joven con conducta sexual de riesgo.

Hombre >50 sin evaluacin de prstata.

Hombre sin evaluacin de prstata.

OBSERVACIONES:

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N FAMILIA

En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma permanente para...

Colocar N Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO Vacunas incompletas Ud. y su pareja han recibido

informacin sobre cmo educar a sus hijos/as? Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante determinadas situaciones? Sin psicoprofilaxis

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas

Sin vigilancia nutricional Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo

necesita? Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? Sin / Incompleto CPN

Entender o aprender Sin evaluacin de la cavidad bucal En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su familia comi menos o dejo de comer porque no haba suficiente dinero para la comida?

Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura?

Ver, aun usando anteojos Sin administracin de suplemento (hierro, cido flico)

Or, aun usando audfonos

Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de seas u otros

PUERPERA Colocar N Ud. y su pareja han recibido consejera de suplementacin con multimicronutrientes y hierro?

En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas asignadas? Sangrado vaginal abundante

Relacionarse con los dems x sus pensamientos, sentimientos o conductas

Sangrado vaginal con mal olor Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo

lograrlos? Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?

Fiebre, escalofros

Cul es el origen de esta(s) limitacin(es)? Colocar N

Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia Dolor y calor en mamas

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N En su familia, Se promueve la transmisin de experiencias y conocimientos en forma clara y directa?

En su familia se resuelven los conflictos con participacin de sus miembros? Gentico / congnito / de nacimiento Riesgo de exposicin solar

Enfermedad crnica Riesgos en el trabajo En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a los otros?

Algn miembro de su familia ha sido vctima de violencia (fsica, psicolgica, de gnero)? Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco

Accidente de trnsito Tos y flema ms de 14 das En su familia se promueve la unin entre sus miembros? Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse? Violencia familiar o poltica Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras

personas o instituciones. En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con los hijos(as)? Accidente comn en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos:

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO

Marcar con X

MATERIAL DE LAS PAREDES

Marcar con X MATERIAL DE TECHO

Marca con X

ELIMINACIN DE EXCRETAS

Marcar con X

DISPOSICIN DE BASURA

Marcar con X

SERVICIOS EN EL DOMICILIO

Marcar con X

S/. (mensual)

Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector

Frecuencia?

Telfono Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pblica (*) A campo abierto Cable

AGUA DE CONSUMO

Marcar con X

Cemento/ladrillo Quincha (caa con barro), piedra con barro

Eternit o fibra de cemento Letrina Al ro

Electricidad Tierra Se entierra, quema

Agua con tratamiento (*)

Otros Otros Paja, hojas Pozo sptico En un pozo Agua, desage

COMBUSTIBLE PARA COCINAR

Marcar con X

CONSERVACIN DE ALIMENTOS

Marcar con X

Caa o esteras con barro Otros Otros Otros

Agua sin tratamiento (*)

VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN RIESGO

SI DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO Marcar con X NO

ABASTECIMIENTO DE AGUA

Marcar con X

Lea A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES EN LA VIVIENDA

SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones Carbn Refrigeradora

NO Basural junto a la vivienda.

Red pblica dentro de la vivienda

Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda. Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos qumicos

de fbricas, industrias o minera. N DE PERS X HABITACIN

Marcar con X

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE PROPIO

Marcar con X TIPO DE ANIMAL

Marcar con X VACUNAS Red pblica

fuera de la vivienda (*)

Riesgo de derrumbes, huaycos

De 1 a 3 miembros

Automvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. Bicicleta De importancia econmica: cabras, carneros,

cerdos, vaca, aves de corral SI NO Alcoholismo, drogadiccin.

Pozo, cisterna De 4 miembros a mas

Motocicleta Sin alumbrado pblico. Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,

etc).

Familia cuenta con botiqun de emergencia SI NO Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin? SI NO

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES EJE DE INTERVENCIN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)

NOMBRES Y APELLIDOS RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA EJECUCIN

VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES

EDAD PROBLEMA ../../.. ../../.. ../../ ../../

EJE DE INTERVENCIN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas: comunicacin, cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armona)

EJE DE INTERVENCIN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las caractersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)