ficha de inscripción olimpiadas 2016...

Ficha de inscripción para la XI Olimpiada Española de Biología Fase Autonómica de Andalucía LUCENA RELLÉNESE CON CLARIDAD Y EN MAYÚSCULAS. SI LOS DATOS NO ESTÁN CLAROS, NO PODREMOS REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES: Nombre:.................................................................................................................. Primer apellido:...................................................................................................... Segundo apellido:................................................................................................... N.I.F.:..................................... Fecha de Nacimiento:............................................ Alumnos extranjeros N.I.E. (número de su permiso de residencia):...................... Calle y número:........................................................................................... Código Postal:........................ Población:................................................... Teléfono:.......................................... e-mail:............................................... DATOS DEL CENTRO DE ESTUDIO: Nombre del Centro:................................................................................................ Calle y número:....................................................................................................... Código Postal:........................ Población:............................................................... Teléfono:............................................ e-mail:......................................................... .................................,a ........ de ……………… de 2016 Firma del alumno/a: Firma del padre/madre/tutor: Firma del Profesor/a: Sello del Centro V° B° del Director Periodo de inscripción: del 7 al 29 de enero de 2016. Envíese esta hoja de inscripción a : Joaquín Rodríguez Piaya: [email protected] y/o por fax al número 951 289 612 Nota: Una vez enviada debe recibir un e-mail de confirmación. Si transcurridas 48 horas no lo ha recibido, inténtelo de nuevo.

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FichadeinscripciónparalaXIOlimpiadaEspañoladeBiologíaFaseAutonómicadeAndalucía

LUCENA

RELLÉNESECONCLARIDADYENMAYÚSCULAS.SILOSDATOSNOESTÁNCLAROS,NOPODREMOSREALIZARLAINSCRIPCIÓN

DATOSPERSONALES:

Nombre:..................................................................................................................Primerapellido:......................................................................................................Segundoapellido:...................................................................................................N.I.F.:.....................................FechadeNacimiento:............................................AlumnosextranjerosN.I.E.(númerodesupermisoderesidencia):......................Calleynúmero:...........................................................................................CódigoPostal:........................Población:...................................................Teléfono:..........................................e-mail:...............................................

DATOSDELCENTRODEESTUDIO:

NombredelCentro:................................................................................................Calleynúmero:.......................................................................................................CódigoPostal:........................Población:...............................................................Teléfono:............................................e-mail:.........................................................

.................................,a........de………………de2016

Firmadelalumno/a: Firmadelpadre/madre/tutor:

FirmadelProfesor/a: SellodelCentroV°B°delDirectorPeriododeinscripción:del7al29deenerode2016.Envíeseestahojadeinscripcióna:

JoaquínRodríguezPiaya:[email protected]/oporfaxalnúmero951289612Nota: Una vez enviada debe recibir un e-mail de confirmación. Si transcurridas 48 horas no lo ha recibido,inténtelodenuevo.

FICHA DE INSCRIPCIÓN: Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Apellidos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

FICHA DE INSCRIPCIÓN: Nombre:

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