UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO Nombre del alumno CURASI ESPINOZA HENRY FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA CLNICA DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA

FICHA DE CIRUGA BUCAL

1. ANAMNESIS

Nombre___________________________________________________Edad____a____m. Sexo________

Apellido paterno apellido materno nombresDomicilio___________________________________________________Telefono__________________

Grado De Instruccin 0 inic. 1 2 3 4 5 Primaria

Centro de Estudios______________________________________________________________________

Nombre del Padre o Tutor_____________________________________________Telefono____________

2. MOLESTIA PRINCIPAL

3. HISTORIA MDICA

En las siguientes preguntas marque con una X si o no:

1. Ha tenido alguna enfermedad grave u operacin grave? .. SI NO En que consisti.

2. Padeci alguna vez las siguientes enfermedades?

a) Enfermedad Cardiovascular (fiebre reumtica, trastorno cardiaco, ataque cardiaco, insuficiencia coronaria, hipertensin arterial) SI NO

b) Alergia SI NO

c) Diabetes.. SI NO

d) Trastornos Renales..SI NO

e) Tiene tos persistente SI NO

3. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por exodoncias, operaciones o traumatismos. SI NO

4. Ha sufrido algn trastorno de la sangre como anemia? ..SI NO

5. Toma alguna droga o medicamento? ..SI NO

6. Es alrgico o ha tenido reaccin adversa a lo siguiente?:

a) Anestsicos locales.. SI NO

b) Penicilina y otros antibiticos. SI NO

c) Aspirina y otros analgsicos SI NO

d) Otros (indique)

7. Alguna vez tuvo algn problema grave en relacin con un tratamiento dental anterior SI NO

8. Padece de alguna enfermedad, estado o problema que no figura arriba y que yo debera conocer. SI NO

4. ODONTOGRAMA

5. DIAGNSTICO

6. PRONSTICO

7. TRATAMIENTO

8. AUTORIZACIN DEL PADRE O TUTOR

___________________________________________ ___________________ ____________

Nombre del Padre FIRMA DNI N

PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIN

N Recibo

FECHA_________________ PIEZA:PROCEDIMIENTOFIRMA DEL DOCENTEMATERIAL U OBSERVACIONES

Revisin de instrumental necesario y estril

Sustenta Ficha de Ciruga, diagnostico, pronostico y tratamiento

Tcnica anestsica.

Procedimiento quirrgico

Recomendaciones y postoperatorio

CURASI ESPINOZA HENRY