8/18/2019 Ficha de Atención Psicológica Fecha

1/2

Ficha de Atención Psicológica Fecha:

______

Escuela Rural Quetrolauquén

PRIMERA ENTREVITA

Nombre:___________________________________________________________________________ 

Edad:_______años Rut :__________________ Fecha de Nacimiento:

 _________________________ 

Curso: ___________________Repetidos: _____________ Prof. Jefe:

 __________________________ 

Domicilio__________________________________________________________________________ 

Derivante:____________________________________ue!a

inicial:__________________________ 

Evaluador"a: _________________________________ 

Profesi#n:_____________________________ 

!enogra"a Fa"iliar#

!ru$o de con%i%encia $er"anente#

Nombre Edad Parentesc

o

$%cio u

profesi#n.

Relaci#n

emocion

al

percibida

Posee

al&'n

tipo de

enfermed

ad ("o

abusos

8/18/2019 Ficha de Atención Psicológica Fecha

2/2

de $)*

dro&ras

etc.

&'ser%aciones rele%antes#

ue!a inicial

 ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

+otivo de consulta

 ____________________________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________ 

)istoria ( circunstancia actual del motivo de consulta ,c#mo* donde*cuando-

 ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

oluciones intentadas ( sus resultados ,/ o 0-

 ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

)a e1istido involucraci#n de otras personas

 ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

E1iste abuso de sustancia

 ____________________________________________________________________________ 

$tros

 ____________________________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________