FICHA BIOPSICOSOCIAL

DATOS PERSONALES

NOMBRE DEL NIÑO (A):__________________________________________________EDAD_______ FECHA DE NACIMIENTO________________SEXO (H) (M)

DOMICILIO______________________________________________________________ CALLE No. EXT. E INT. COLONIA

_________________________________________________________________________ C. P. DELEGACIÓN O MUNICIPIO TELEFONO

DATOS FAMILIARES

NOMBRE DEL PADRE_______________________________________EDAD________ESCOLARIDAD_______________________OCUPACIÓN_______________________NOMBRE DE LA MADRE____________________________________EDAD________ESCOLARIDAD_______________________OCUPACIÓN______________________ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: SOLTEROS ( ) CASADOS ( ) VIUDO(A) ( ) DIVORCIADOS ( ) UNION LIBRE ( )INGRESO FAMILIAR MENSUAL $________________________________NUMERO DE HERMANOS DEL PADRE_________________NUMERO DE HERMANOS DE LA MADRE______________NUMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA__________________________LA VIVIENDA ES PROPIA ( ) RENTADA ( )OTRAS____________________________ NUMERO DE CUARTOS________________

ANTECEDENTES DEL ALUMNO

PARTO: NORMAL ( ) CON PROBLEMAS ( ) ESPECIFIQUE _________________________________________________________________________

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD (SI) (NO) ¿CUÁL?___________________________________________________________________________________________

____________________ ¿DESDE CUANDO?___________________________________

HA PADECIDO: SARAMPIÓN ( ) RUBÉOLA ( ) PAPERAS ( ) HEPATITIS ( ) TIFOIDEA ( ) OTRAS ____________________________

ES ALÉRGICO A : ALIMENTOS ( ) MEDICINAS ( ) OTRAS ( )¿CUÁLES?_______________________________________________________________

PADECE CON FRECUENCIA: ANGINAS (SI) (NO) CATARRO (SI) (NO) BRONQUITIS (SI) (NO) DIARREA (SI) (NO)

TIENE PROBLEMAS DE: OIDO ( ) VISTA ( ) LENGUAJE ( )ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________

ES DERECHOHABIENTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN DE SALUD (SI) (NO)¿CUÁL?_________________________________________________________________

PRACTICA ALGUN DEPORTE (SI) (NO) ¿CUÁL?____________________________

CONTESTE SI o NO SEGÚN CORRESPONDA.EL NIÑO(A):ES ZURDO ( ) ES DIESTRO ( ) USA LENTES ( ) ES ALEGRE ( )ES AGRESIVO ( ) ES AMIGABLE ( ) ES RESPETUOSO ( ) ES TIMIDO ( )LLORA CON FRECUENCIA ( ) COOPERA EN LOS QUEHACERES DE LA CASA ( )MUESTRA INTERES EN LA ACTIVIDADES ESCOLARES ( )

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROFR. CUAUHTÉMOC