Fibroma ungioblástico pigmentado (Onicomatricoma pigmentado)

Presentación de un caso

Osvaldo C. Peral ta\o M. Barrera^, Mercedes M. Udaquiola Holmberg^, Carlos A. Peralta^ y Ronaid J . Barr^

RESUMEN: Los onicomatricomas son tumores benignos inusuales, que se originan a partir de la matriz ungueal y del estroma que la rodea. La proporción entre epitelio y estroma varía. Aquellas lesiones donde el componente epitelial predomina son consideradas como unguio-blastomas. En contraste, aquéllas donde el componente estromal predomina son consideradas como fibromas unguioblásticos. En raros casos donde el componente estromal es atípico, es aplicable la denominación de fibromas unguioblásticos atípleos. Esta clasificación es análoga a la utilizada para neoplasias fibroepiteliales tricoblásticas.

La presencia de pigmentación asociada a este tumor como melanoniquia longitudinal es extremadamente rara. Este fenómeno probablemente es causado por activación de los melano­citos matricales.

Palabras clave: fibroma unguioblástico - pigmentación - onicomatricoma - matriz ungueal -melanoniquia longitudinal.

ABSTRACT: Onychomatricomas are unusual benign tumors, derived from the nail matrix and surrounding stroma. The ratio of the epithelial to stromal component varies. Those lesions where the epithelial component predominates are considered to be unguioblastomas. In con-trast, those where the stromal component predominates are best considered unguioblastic fi­bromas. In rare cases where the stromal component is atypical, the term atypical unguioblastic fibromas is applicable. This classification is analogous to that utilized for trichoblastic fibroepi-thelial neoplasms.

The presence of pigmentation in the current tumor associated with longitudinal melano-nychia, is extremely rare. This phenomenon is probably caused by the activation of matricial melanocytes.

Key words: unguioblastic fibroma - pigment - onychomatricoma - nail matrix - longitudinal melanonychia.

Arch. Argent. Dermatol. 57:151-157, 2007

INTRODUCCION

Los fibromas unguioblásticos' pertenecen al espec­tro de los onicomatricomas^. La entidad fue descrita por Baran y Kint en 1992 como onicomatrixoma^ y denomi­nado como onicomatricoma por Haneke en 1995". En una reciente revisión se hallaron solamente 32 casos publicados en la literatura, 28 europeos y 4 norteameri­canos^, a los que se pueden agregar otros tres casos que no figuran en dicha revisión^-^. Usualmente produ-

' LABPAT Laboratorio de Patología. Mar del Plata. Provincia de Buenos Aires. ^ Laboratorio de Patología. Villa Gesell. Provincia de Buenos Ai­res. ^ Sección Dermatología. Clínica del Bosque. Pinamar. Provincia de Buenos Aires. " Professor Emeritus. Dermatology and Pathology. University of California, Irvine, USA.

cen xantoniquia de la uña (discoloración amarilla), con abultamiento, hemorragias espiculares y sobrecurvatu-ra transversa de la placa ungueaP. El tumor se halla en la zona de la matriz ungueal y muestra histológicamente una proliferación epitelio-estromal o fibroepitelial, de acuerdo a la proporción de sus constituyentes, compo­niendo dos zonas anatómicas^, una proximal debajo del pliegue ungueal, que comienza en la raíz ungueal y ter­mina en la cutícula y otra distal que corresponde a la lúnula. En la zona proximal el epitelio matrical produce invaginaciones en el estroma en forma de columnas, a veces con hendiduras o lagunas^ en el centro de las mismas, que pueden contener material queratinizado en forma de onicoqueratina o células paraqueratóticasl En la porción distal se forman proyecciones digitiformes del estroma cubiertas por el epitelio matrical a manera de dedos de guante. Este epitelio produce onicoqueratini­zacion formando una placa ungueal engrosada con múl-

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tiples espacios infundibuliformes a partir de la zona de la cutícula. El estroma posee dos zonas bien definidas, una celular, laxa, en vecindad al epitelio y otra menos celular, colagenizada, dispuesta por fuera de la primera^

Los melanocitos presentes en el epitelio matri-cal pueden activarse produciendo melanina que transfieren a las células epiteliales^".

M A T E R I A L Y M E T O D O S

Una mujer de 60 años de edad, sin anteceden­tes patológicos de importancia, consultó por una lesión tumoral pigmentada, de 2 años de evolución, en región ungular de dedo índice izquierdo, que provocaba intenso dolor punzante y que había dre­nado espontáneamente un líquido amarronado, habiendo sangrado en ocasiones.

Había consultado 5 años atrás por una lesión ungular longitudinal pigmentada en ese mismo dedo, indicándosele una biopsia, a la que la pa­ciente se negó, no concurriendo a la consulta has­ta la oportunidad actual.

A la exploración se observó una lámina ungueal distrófica, engrosada, con abultamiento de la zona de la matriz y pigmentación de color marrón oscuro.

Se decidió no realizar la avulsión de la uña, sino extirpar la región tumoral en bloque, incluyendo la matriz, por la posibilidad de un melanoma.

Macroscópicamente se observó un fragmento en losange de 2,3 x 1,2 x 0,8 cm con uña de 1,5 x 0,7 cm de coloración pardusca. Al corte, ésta se hallaba engrosada con espesor de hasta 0,5 cm (Fig. 1). El lecho ungueal mostraba una zona grisá­cea, levemente sobreelevada, de 0,4 cm de diáme­tro mayor. La superficie circundante a la matriz un­gueal era blanquecina.

El material se fijó en formol durante 24 horas y luego se separó la placa ungueal del tumor de la matriz. Este se cortó al medio longitudinalmente y se incluyó en parafina en forma rutinaria. Luego se efectuaron cortes histológicos de 4 micrones, los que se tiñeron con hematoxilina y eosina. La placa ungueal se sumergió en líquido comercial para per­manente de cabello durante 72 hs, luego se efec­tuó lavado en agua corriente durante el mismo pe­riodo y posteriormente se incluyó en parafina en

Fig. 3: La base muestra cordones epiteliales invagina-dos en un estroma de dos tipos, de periferia expansi­

va. Por detrás se observa la dermis peritumoral (ángulo superior izquierdo).

Fig. 1: Se observa la placa ungueal seccionada, amarronada, en­grosada, con crestas y acanaladuras longitudinales.

Fig. 2: Tumor fibroepitelial (base hacia la izquierda). La placa ungueal ha sido desprendida. Arriba a la izquierda se observa resto de epidermis del pliegue proximal. Onicoqueratinización con formación de una hendidura en V al separarse el epitelio de la porción superficial junto a la placa ungueal neoformada.

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forma rutinaria. Los cortes histológicos de 4 micrones se tiñeron con hematoxilina y eosina.

Microscópicamente se observó una tumoración fi­broepitelial (Fig. 2). En la porción proximal estaba com­puesta por cordones epiteliales de células escamosas que penetraban un estroma celular con colágeno fibrilar y fondo mucoide. Por fuera de este estroma se hallaba otro menos celular de aspecto colagenizado (Fig. 3). Los cordones celulares mostraban células básales periféri­cas, con presencia de melanocitos típicos en forma de unidades simples, con hiperpigmentacion melánica ba-sal (Fig. 4). Los cordones se encontraban rodeados por estroma fibromixoide con ocasionales células con ma-cronúcleos hipercrómicos.

Por fuera se hallaba estroma colagenizado (Fig. 5). La proporción entre el componente epitelial y el estro-mal era vecina a 2:3.

En la región distal se encontraban proyecciones di­gitiformes de estroma fibromixoide revestidas por célu-

t

Fig. 4: Porción media, cordones epiteliales con células básales periféri­cas. Presencia de melanocitos típicos con hiperpigmentacion melánica basal epitelial. Estroma de dos tipos en el ángulo inferior derecho.

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Fig. 6: Extremo distal con artefacto de separación del epitelio a nivel de la zona suprabasal con el epitelio de la zona queratogena, produciéndose una laguna en forma de V.

las epiteliales similares a las arriba descritas, a ve­ces delimitando espacios en forma de V (Fig. 6), o bien túneles vacíos o focos de queratinización brus­ca de tipo onicoqueratinizacion, con producción de placa ungueal (Figs. 7-8-9).

DISCUSION

El cuadro histológico observado es el de un tu­mor fibroepitelial de la matriz ungueal que correspon­de al descrito por Barr y col. como fibroma unguio­blásticos En el presente caso, debido a la presencia de pigmentación melánica, se le añade la califica­ción de "pigmentado".

La denominación de fibroma unguioblástico co­rresponde a una subdivisión propuesta por Barr, Hea-dington, Mólne y Ternesten-Bratel en 1996' y reafir­mada en 2004 por el mismo grupo^ de un tumor que

Fig. 5: Mayor aumento, observándose <S.*^í3 en el estroma aisladas células con ma-

\s hipercrómicos.

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Fig. 7: Corte de la placa ungueal longitudinal mostrando las proyeccio­nes en dedo de guante estromales, tapizadas por epitelio matrical con onicoqueratinizacion. Formación de lagunas por artefacto de separa­ción intraepitelial.

Fig. 8: Epitelio matrical ungueal con separación intraepitelial. Onicoque­ratinizacion de la zona queratogena superficial sin capa granular. Pre­sencia de un melanocito evidenciado por la retracción de su citoplasma (abajo a la derecha).

se origina de la matriz ungueal y que fuera descrito por Baran y Kint en 1992 como onicomatrixoma^', que después pasó a denominarse onicomatricoma (Haneke en 1995)".

Los onicomatricomas son tumores inusuales, de los cuales hay alrededor de 35 casos publicados en la literatura indexada en inglés^ y por lo menos uno en idioma español, uno en japonés^ y el restante de origen hindú^.

Clínicamente, de acuerdo a Baran^ los signos que sugieren el diagnóstico son: una banda longitu­dinal de ancho variable dejando una porción simple o doble de uña rosada en cada lado. Pueden verse en las áreas que toman la región proximal de la uña hemorragias espiculares. En la uña afectada hay prominentes crestas longitudinales. Existe una ten­dencia a la sobrecurvatura transversal, la que es más pronunciada a medida que el color amarillo (xantoniquia) es más extenso. La avulsión de la uña expone un tumor velloso emergiendo de la matriz, mientras que la uña aparece como un embudo en­grosado, con digitaciones filamentosas de la matriz dentro de agujeros de la uña proximal. Estas pro­yecciones pueden ser tan pronunciadas que el cor­te de la uña puede provocar hemorragia, como ocu­rrió en nuestra paciente. A veces la presentación clínica puede confundir, cuando se presenta en for­ma de melanoniquia longitudinal, tal como ocurre en Fayol y cols.'° y en el presente caso.

Esta pigmentación inusual puede esconder la co­loración amarillenta. A veces el pliegue proximal puede estar abultado en su unión con el pliegue la-

Fig. 9: Placa ungueal, sección de la zona distal con presen­cia de canales conteniendo fluido proteináceo (seroso), que corresponden a previas proyecciones fibroepiteliales.

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lera!, dándole a la uña una textura de cuerno cutáneo. El examen dermatoscópico'^ describe en los onico­

matricomas micro-hemorragias lineares paralelas, que también se pueden ver en carcinoma de células esca­mosas y en melanoma amelanótico; puede verse eritro-niquia longitudinal, también observada en el hemangio-ma subungueal; en otras ocasiones presentan leuco o xantoniquia longitudinal, a menudo acompañadas por hi-perqueratosis distal subungueal, lo que también puede verse en carcinoma de células escamosas. También puede verse una superposición longitudinal por encima de la lúnula, asimismo observada en hemangiomas.

Son de utilidad las imágenes por resonancia nuclear magnética: las imágenes sagitales destacan el centro del tumor en el área de la matriz y la invaginación de la lesión en la placa ungueal con forma de embudo. El cen­tro muestra baja señal en todas las imágenes, con un borde periférico con un signo idéntico a la epidermis normal. Las extensiones distales filamentosas presen­tan una mayor señal cuando se ponderan en T2 debido al estroma mucoide con alto contenido en agua.

Los cortes axiales muestran agujeros en la sustan­cia de la placa ungueal, llenos con las extensiones fila­mentosas".

De acuerdo a la revisión de Rashid^, los onicomatri­comas se presentan en una relación de 1:1 entre ambos sexos, con una media de 51 años (el paciente más jo­ven fue de 24 años) y son más frecuentes en los dedos de las manos (75%), con un 61% de las lesiones en el tercer dedo de las manos (¿mayor exposición a trau­mas?). No se han descrito aún onicomatricomas en el 5- dedo de las manos ni de los pies. Dos pacientes pre­sentaron múltiples lesiones en los dedos. Sólo se des­cribió un paciente de raza negra'^.

Histológicamente Perrin^ elaboró los siguientes re­quisitos para el diagnóstico: tumor fibroepitelial con dos zonas anatómicas (proximal y distal); la zona proximal, debajo del pliegue proximal de la uña, comienza en la raíz de la uña y se extiende hasta la cutícula. Esta zona corresponde a la base del tumor y está compuesta por invaginaciones epiteliales profundas y estroma fibrilar; la zona distal corresponde a la lúnula y está caracteriza­da por múltiples digitaciones o proyecciones tumorales tapizadas por epitelio de la matriz ungueal y cavidades llenas de fluido seroso. El estroma matrical se dispone en dos capas: una superficial celular con colágeno fibri­lar y una más profunda con bandas de colágeno más denso.

La placa ungueal, cuando está presente, se halla for­mada por una gruesa zona queratogena, con ausencia de capa granulosa.

Todos estos hallazgos pueden observarse en nues­tro caso. La presencia de cavidades con contenido se­roso puede explicar los episodios de drenaje de líquido amarronado referidos por la paciente.

En algunos casos con presentación no usual puede

utilizarse la tinción con diferentes citoqueratinas, entre ellas la AE13 (marcador de queratina dura tricocítica Ha 1-4) en forma de V en el epitelio de las crestas del oni-comatricoma^

Para definir un espectro en el cual pueden presen­tarse los distintos casos Ko y cols.^, basados en la pro­porción entre el epitelio y el estroma, como se utiliza en neoplasias fibroepiteliales foliculares (tricoblastoma y fi­broma tricoblástico) y odontogénicas (ameloblastoma y fibroma ameloblástico) y a la calidad estromal (celulari-dad incrementada o bien presencia de atipías en dicho estroma), proponen denominarlos como unguioblasto-ma, cuando la relación epitelio-estromal es 3:2, básica­mente referido al tipo clásico de la literatura; fibroma unguioblástico, con relación epitelio-estromal 2:3, con células estromales fusiformes en disposición paralela y fibroma unguioblástico atípico, cuando el estroma celu­lar muestra pleomorfismo nuclear y atipía con incremento de mitosis e incluso con áreas focales de necrosis.

Hasta el presente, todos los casos conocidos se han comportado de manera benigna (incluido el nuestro, con un seguimiento de 16 meses), pero los del último grupo, aquellos que exhiben atipías estromales, podrían pre­sentar un potencial maligno (aún no demostrado)^.

Entre los diagnósticos diferenciales se pueden incluir a: fibroqueratoma digital adquirido, fibroma periungueal, cuerno onicolemal, fibrosarcoma de bajo grado, enfer­medad de Bowen, verruga vulgar, melanoniquia longitu­dinal, queratoacantoma subungueal, síndrome de las uñas amarillas, onicoblastoma y carcinoma onicolemal. El fibroqueratoma digital adquirido puede desarrollarse en la matriz ungueal, pero son acantóticos, con capa granulosa y córnea, sobre un tejido conectivo denso que carece de múltiples digitaciones'^ Los fibromas periun-guales no tienen epitelio hiperplásico onicogénico y muestran rasgos de angiofibroma. Usualmente se pre­sentan con una placa ungueal adelgazada con un surco longitudinal'^ El cuerno onicolemal es un cuerno tricole-mal (un acumulo de material queratótico con queratini­zación tricolemal localizado en la hendidura ungueal). Carece de relación epitelio-estroma íntima'^. Los fibro-sarcomas de bajo grado pueden tenerse en cuenta en casos de fibroma unguioblástico atípico; la existencia de un fibrosarcoma en el lecho ungueal es de extrema ra­reza y la presencia de una mezcla de epitelio con el es­troma apoyan el diagnóstico de fibroma unguioblástico atípico^. La enfermedad de Bowen puede parecerse clí­nicamente, pero a nivel histológico muestra queratinoci-tos atípleos con cambios claros'^. La verruga vulgar no suele parecerse clínicamente a los onicomatricomas e histológicamente se observan cambios por infección por virus del papiloma'^. La melanoniquia longitudinal pue­de ser secundaria a numerosas etiologías, incluyendo infecciones secundarias o terapias varias. Los antece­dentes y la histología son importantes para diferenciar estas lesiones". El queratoacantoma subungueal es de

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rápido crecimiento, doloroso, causa onicolisis. Clínica­mente puede parecerse pero histológicamente es dife­rente, ya que presenta un grueso tapón central de que­ratina'^ 2°. En el síndrome de las uñas amarillas los pa­cientes presentan síntomas sistémicos tales como in­fecciones del tracto respiratorio superior e inferior; es­tos pacientes poseen un déficit de respuesta humoral ' . El onicoblastoma con una similar presentación clínica y una histología que remeda una neoplasia con diferen­ciación folicular (tricoblastoma) caracterizada por célu­las germinativas foliculares. Según los autores^^ podría integrar el espectro de los onicomatricomas, basados en la publicación de Ko y col.^. El carcinoma onicolemal es una neoplasia con queratinización onicolemal (trico­lemal) mostrando un epitelio atípico formando cordones y estructuras quísticas que queratinizan en forma brus­ca sin capa granulosa. Se comporta como una neopla­sia infiltrante destructiva, con predominio neto del com­ponente epitelial. Puede infiltrar el plano óseo subya-cente23.

La etiología de los onicomatricomas es desconoci­da. Se han sugerido algunos factores como onicomico-sis" , ya que la mitad de los casos en dedos de pie pre­sentaban onicomicosis, aunque ésta puede ser un fac­tor coincidente, debido a que la mayoría de los onico­matricomas se presenta en los dedos de las manos^. También puede ser posible que distintos tipos de trau­ma sobre el dedo de la mano más expuesto jueguen algún papel (el 3° dedo protruye por fuera del resto y representa el sitio del 61% de los casos de onicomatri-coma)^

Otros han propuesto que este tipo de lesiones cons­tituyen un hamartoma fibroepitelial que simula la matriz ungueaP.

La excisión completa es el tratamiento de elección. Hasta ahora no se han comunicado recurrencias ni com­portamiento agresivo^*.

CONCLUSION

El caso presentado corresponde a un fibroma unguio­blástico pigmentado (o bien onicomatricoma pigmenta­do), siendo éste un tumor de inusual frecuencia y en nuestro conocimiento el primero que se publica en la Argentina. Se adopta para el presente caso la nomen­clatura propuesta por Barr y col. en 1996' porque des­cribe en forma significativa los hallazgos histológicos.

No hemos considerado necesario efectuar inmuno-histoquímica en este caso en particular, aunque en oca­siones su uso puede contribuir al diagnóstico, especial­mente cuando el cuadro clínico o histológico no es típi­co, por ejemplo cuando no se dispone para su estudio de la placa ungueal, sólo disponiéndose del epitelio ba­sal y suprabasal, por formación de las llamadas lagunas y desprendimiento de la zona queratogena con la placa ungueal neoformada^'".

La pigmentación probablemente se deba a activa­ción melanocítica", ya que no se observa un incremen­to en el número de melanocitos. La presentación con melanoniquia estriada o longitudinal previa ha sido des­crita solo en tres casos" previos al presente. Pese a la escasa frecuencia debe agregarse en casos de melano­niquia longitudinal la posibilidad de un onicomatricoma a los diagnósticos diferenciales de la misma.

El hallazgo de células estromales con macronúcleos hipercrómicos en forma aislada y no acompañado por mitosis, no plantea el diagnóstico diferencial con fibro­ma ungioblástico atípico en el presente caso, pero el conocimiento de esta variante previene un sobrediag-nóstico y un tratamiento inadecuado. Si bien aún no se han descrito casos con comportamiento agresivo, even-tualmente uno de esos casos podría darse, en vista de la existencia de atipías celulares estromales, mitosis y focos de necrosis presentes en algunos onicomatrico­mas^ ̂ .

El Dr. Ronald J. Barr en la actualidad ejerce en la práctica privada en Laguna Pathology Associaties, La­guna Beach, California, USA.

Este caso fue presentado previamente en Sociedad Argentina de Dermatopatología (SADEPA), 2- Jornada de Dermatopatología "Homenaje al Prof. Dr. Jorge Abu-lafia" el día 25 de noviembre 2006 de 08:00 a 17:30 hs.,en la Asociación Médica Argentina, Avda. Santa Fe 1171 1^ piso. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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