FibrilaciónFibrilación insuficiencia card

Brian OlshBrian OlshProfesor de

Hospitales de la UnHospitales de la Un

auricular eauricular e díaca congestivag

ansky MDansky, MDe Medicinaniversidad de Iowaniversidad de Iowa

U dí í iUn día típico en

• Mujer de 75 años, ICC miocardiopatía no isquémiocardiopatía no isquéDDD, con descargas re

/• TA: 144/94, P 120, irreg– corazón: R1, R2, R3

• ECG – BRI, fibrilación a

l l in el consultorio

(CF II de NYHA), émica (FEy = 0 30) CDIémica (FEy = 0,30), CDI ecientes del CDIgular

auricular

Q é h¿Qué hacemMuchas p

• ¿Internarla? ¿Luego q• Control de frecuencia

Muchas p

• Control de frecuencia.• Anticoagular. ¿Cómo?

C di ti Có ?• Cardiovertir. ¿Cómo? • Iniciar un antiarrítmico• Ablacionar. ¿Qué?• ¿Modernizar el CDI?

h ?mos ahora?preguntas

qué?¿Cómo?

preguntas

¿Cómo??

C á d ? P é?¿Cuándo? ¿Por qué?o. ¿Cómo? ¿Dónde?

FibrilaciónFibrilación auricular

(AF)( )

“Están surgiendo dos nuevas epidemEstán surgiendo dos nuevas epidemla fibrilación auricular y la insu

B

Insuficiencia cardíaca

congestiva(ICC)(ICC)

mias de enfermedad cardiovascular:mias de enfermedad cardiovascular: uficiencia cardíaca congestiva”Braunwald E. New Engl J Med 1997;337:1360-65

ICC P lICC: PrevaleDisfunción

• La FA aparece en un 6es leve y en >40% cu

Disfunción

es leve y en >40% cu• La disfunción del VI au

4 5 veces (hombres) y4,5 veces (hombres) y• FA se asocia con ACV

eventos clínicoseventos clínicos

Owan TE N Engl J Med 2006;355:251Owan TE. N Engl J Med 2006;355:251Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1997Van Veldhuisen DJ. Eur J Heart Fail 2006;8:539Deedwania PC. Circulation 1998; 98:2575

i d FAencia de FAn diastólica6-10% cuando la ICC ando es avanzada

n diastólica

ando es avanzadaumenta el riesgo de FA y 5 9 veces (mujeres)y 5,9 veces (mujeres) V, deterioro clínico,

Erlich JR. J Cardio Electrophysiol 2002;13;399Benjamin EJ. JAMA 1994;321:840Pozzoli M. J Am Coll Cardiol 1998; 32:197-204

FA ICC P iFA e ICC – PacieResumen de altas dResumen de altas d

i dentes internadosdel Hospital Nacionaldel Hospital Nacional

Wattigney WA. Circulation 2003;108;711-716

Relación deEstudio Fram

de IC

Incidencia acumulativa no corregida de primera IC en

individuos con FA

umul

ativ

a 0.4

0.3

0 2

enci

a ac

u 0.2

0.1

0.0

Inci

de

0.0

Años 0 2 4 6 8 10

921 con FA26% ICC i t26% ICC previa o concurrente16% desarrolló ICC

e FA e ICCmingham

de F

A

Incidencia acumulativa no corregida de primera FA en

individuos con IC

mul

ativ

a 0.4

0.3

0 2

enci

a ac

u 0.2

0.1

0.0In

cide

0.0

Años 0 2 4 6 8 10

931 con ICC24% ICC i t

Wang TJ. Circulation 2003;107:2920-5

24% ICC previa o concurrente17% desarrolló ICC

Framingham: Morta

Impacto de incidencia de ICMortalidad luego de FA

Condición comórbida como variable dependiente de

Impacto de incidencia de FA

Mortalidad luego de FACondición comórbida como variable categórica

Mortalidad luego de IC

Impacto de IC concurrente†

Impacto de IC previa

C

Mortalidad luego de FA

Impacto de FA concurrente†

Impacto de FA previaMortalidad luego de IC

*P≤.0001; †Diagnosticados el mismo día

alidad con FA/ICCe tiempo Hombres Mujeres

**

*

*

**

0.5 1.5 2.5 3.5 4.5

FC corregida (95% IC)Wang TJ. Circulation. 2003;107:2920-2925.

Prevalencia de FA eV HeFTSOLVD Prevención V-HeFTSOLVD - Prevención

SOLVD - Tratamiento CHF-ST50

60

30

40

cent

aje

10%10%14%14%

10

20Porc

4%4%0

10

Clase NYHA I II

Cohn J. N Engl J Med. 1986;314:1547-1552; Cohn J. N Engl J MJohnstone D. Am J Cardiol. 1992;70:894-900; Packer M. Circulat82; CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:14

PrevaPreva

en pacientes con ICT I y II ATLAS CONSENSUST-I y IITAT

ATLASGESICA

CONSENSUS

40%40%

29%29%

40%40%

15%15% 18%18%

III IV

Med. 1991;325:303-310; Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498; tion. 1999;100:2312-2318; Singh B. N Engl J Med. 1995;333:77-429-1435; Yusuf S. Lancet. 1992;340:1173-1178

alencia de FAalencia de FA

ICC P lICC: PrevaleDisfunción

• El 10% con disfuncióna los 4 años de seguim

Disfunción

a los 4 años de seguim• El 25-30% con ICC de

tiene FA de inicio recietiene FA de inicio recierápidas

• El riesgo de FA es proEl riesgo de FA es prodisfunción diastólica

i d FAencia de FAn diastólican diastólica presenta FA miento

n diastólica

mientoe reciente comienzo ente con frecuenciasente con frecuencias

oporcional a laoporcional a la

Tsang TS. J Am Coll Cardiol 2002;40:163Chen HH. J Card Fail 2002;8:279

MMecan

FAFA

ICIC

inismos

AA

CCCC

Maisel WH. Am J Cardiol. 2003;91:2D-8D

R l ióRelación:

• FA -> ICC– Pérdida de contracción auri– Frecuencia irregular– Frecuencia inadecuada, ge

• ICC -> FAICC FA– Presión auricular, estiramie– Alteración neurohumoral– Inflamación mediadores cirInflamación, mediadores cir– Cambios de canales iónicos

FA ICCFA e ICC

icular

neralmente rápida

nto, volumen aumentados

rculantes fibrosisrculantes, fibrosiss/conexina

M i FAMecanismos: FAMiocardiopatía depen

• Vaciamiento de reserv• Activación del sistema

Miocardiopatía depen

• Activación del sistemadel sistema de rerina-a

• Vaciamiento de ATP• Vaciamiento de ATP• Isquemia miocárdica• Remodelado miocítico• Remodelado miocítico• Defectos en el manejo

A ó i ICCA crónica -> ICCndiente de frecuenciavas de alta energíaa nervioso simpático y

ndiente de frecuencia

a nervioso simpático y angiotensina

o y extracelularo y extracelularo de Ca+2

Control de frecuBenef

70

60

50

(%)

40

30

20

FEVI

Media:25%20

10

0En el momento de la presentación

uencia en la FA: ficios

Media:52%

nLuego de control de la frecuencia

Grogan M. Am J Cardiol 1992;69;1570-1573

Influencia pronóstica• 1019 pacientes con IC• 26% FA en condicione

i t ireciente comienzo

Razón de riesgo para laRazón de riesgo para la muerte en pacientes con FA1,38 (IC: 1,07 – 1,78, p=0,01

a de la FA en la ICCCC (FEVI≤0,45)es basales; 19% FA de

FC = 1,43

Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:2581)

(IC: 1,22 – 1,68, p<0,001)

Influencia pronóstica

FA basal – la misma mortalidadFA basal la misma mortalidad Razón de riesgo 1,24; IC 0,85-1,80; p=0,27

a de la FA en la ICC

FA basal – mortalidad aumentada

Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:258

FA basal mortalidad aumentadaRazón de riesgo 1,46; IC 1,04-2,07; p=0,03

E ó i l¿Es pronóstica la55 106 hospitalizaciones55.106 hospitalizaciones

FA l ICC?a FA en la ICC?– ICC en Nueva Zelanda– ICC en Nueva Zelanda

Wasywich CA. Heart Lung Circ 2006;15:353

Influencia pronóstica

• La FA se asocia con un– SOLVD, Framingham, Dg

severa1, ancianos2, ICC• La FA no se asocia con

alta– V-HEFT4, ICC severa5, , ,

COMET7

1.Stevenson W J Am Coll Cardiol;1996;28:1458,2. Ahmed A. Eur J Heart Fail2004;6:421 3. Aronow WS. Am J Cardiol 2001;87:224

a de la FA en la ICC

na mayor mortalidadDIAMOND, CHF-STAT, ICC C post IM3

n una mortalidad más

trasplante cardíaco6, p ,

4 Carson PE Circulation 1993; 87:VI1024.Carson PE Circulation 1993; 87:VI1025. Crijns H Eur Heart J 2000;21:1238 6. Mahoney P Am J Cardiol 1999;83: 1544 7. Swedberg K. Eur Heart J 2005;26:1303

FA lid dFA y mortalidad –Mortalidad por Mu

todas las causas (%)

falla

100

60

80

a (%

)

P40

60

P<.001Sobr

evid

0

20 Ritmo sinusalFibrilación auricular

S

A1010 2 3 4

E SOLVD– Ensayo SOLVDuerte por a de bomba

(%)Muerte u

hospitalización por IC (%)

P<.001 P<.001

Años 2 3 4 10 2 3 4

Dries DL. J Am Coll Cardiol. 1998;32:695-703

Pronóstico de FA e100

196

80

196147

vida

(%

) 4360

33

Sobr

ev 40

20

0

20

S50 10 15 20 2

en la IC avanzada

93 78119

Ritmo sinusal

21P=.0013

11 10

Fibrilación auricular

Semanas 25 30 35 40 45 50 55

Middlekauff H. Circulation. 1991;84:40-48

Mantener el ritpacientes con d

Dofetilida vs placeboDofetilida vs placebo

Ef t d it i l b lEfecto de ritmo sinusal sobre el aRR 0,44 (0,30-0

tmo sinusal en isfunción del VIo: ensayo DIAMONDo: ensayo DIAMOND

áli i lti i d d t lid d

Pedersen OD. Circulation. 2001;104:292-6

análisis multivariado de mortalidad0,64); P<0,0001

Ensayo CLa FA tiene impLa FA tiene imp

O

CHARMortancia pronósticaortancia pronóstica

Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004

E VEnsayo VLa FA no tiene im

Basal 2 Añ 4 AñRS n=533 n=290 n=86va

1.0

V-HeFT ILa FA no tiene im

FA n=99 n=45 n=16

cum

ulat

iv

0.8

0.6

talid

ad a

c

0.4

0 2

Mor

t 0.2

0.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

P=NE

RSMeses

Carson

V H FTV-HeFTmportancia pronóstica

Basal 2 Añ 4 AñRS n=686 n=429 n=140vo

1.0

V-HeFT IImportancia pronóstica

FA n=107 n=71 n=29

cum

ulat

iv

0.8

0.6

talid

ad a

c

0.4

0 2M

ort 0.2

0.00 6 12 18 60

P=NE

544842363024Meses

FAn P. Circulation. 1993;84 (suppl VI):VI-102–VI-110.

¿Mantener el ritmlos resultado

Sí y no

mo sinusal mejora os de la ICC?

o

Sí ESí: Ensayo Conversión con amioConversión con amio

CHF STATCHF-STATodarona - Ventajasodarona - Ventajas

Deedwania PC. Circulation 1998;98:2574-9

N DIAMONo: DIAMO

. . . pero los antiarrítmicos

To

OND CHFOND CHF

podrían no mejorar la sobrevida

Torp-Pedersen C. N Engl J Med 1999-341:857-865

N ENo: EnsaLos antiarrítmicos aum

evid

a

Los antiarrítmicos aumaj

e de

sob

re

ICC, sin antiarrítmicosICC, con antiarrítmicos

Por

cent

a CC, s a t a t cos

Sin ICC, con antiarrítmicosSin ICC, sin antiarrítmicos

Días de obse

Pacientes con dro

SPAFyo SPAFmentan la mortalidadmentan la mortalidad

ervación del SPAF

Flaker G. J Am Coll Cardiol 1992:20:527-32

ogas antiarrítmicas

N dNuevas drogasLos resultados pued

• Azimilida (Ikr/Iks)• Dronedarona (amio de

Los resultados pued

Dronedarona (amio de• Tedisamil (bloqueo de• H345/52 (Ikr y ICA)• SB 207266 (bloqueant

4)• SB 237376 (bloqueantSB 237376 (bloqueant• RSD 1235 (bloqueo se

dependiente de frecued N K )de Na+ y K+)

i í is antiarrítmicasden depender de la droga

es-yodada)

den depender de la droga

es yodada)el canal Pan-K)

te del receptor de 5-HT

te del canal K+ y Ca++)te del canal K+ y Ca++)electivo auricular, encia, de las corrientes

¿Digoxina mala, ritmSobrevida dependiente dSobrevida dependiente d

Covariado Valor PRazón d

Ritmo sinusal <0,0001

Uso de warfarina <0,0001

Uso de digoxina 0,0007g ,

Uso de antiarrítmicos 0,0005

Razón de riesgo <1,00: riesgo disminuido de mueRazón de riesgo >1,00: riesgo aumentado de mu

mo sinusal bueno?de tiempo en el AFFIRMde tiempo en el AFFIRMe r. 99% IC

0,53 0,39-0,72

0,50 0,37-0,69

1,42 1,09-1,86, , ,

1,49 1,11-2,01

erte.uerte.

AFFIRM Investigators. Circulation 2004;109:1509-1513

FA l SFA en el SMortalidadMortalidad

Grupo de pac. FA RSTodos 37,0% (64) 25,4% (592)

Amiodarona 37,5% (24) 27,2% (210)

Placebo 36,4% (16) 28,3% (226)

CDI 36 9% (24) 20 6% (156)CDI 36,9% (24) 20,6% (156)

Descargas totales

SCD H FTSCD-HeFT2,5-años Razón de riesgo (95%2,5 años

índice de KMRazón de riesgo (95%

IC)FA RS

25,5 16,4 1,02(0,76-1,37) p=0,98

26,6 18,2 0,91(0,57-1,44)p=0,68

22,7 18,0 0,94(0,53-1,64) p=0,82

26 3 13 9 1 25 (0 74 2 12) p=0 4026,3 13,9 1,25 (0,74-2,12) p=0,40

s

Descargas inadecuadas

Singh SN. Am Heart J 2006;152:974

FA l ICCFA en la ICC

• Paciente más enferseverasevera

• Menos beneficios d• Descargas inadecu• Riesgo aumentado esgo au e ado• Dificultad para trata

I i d- Inquietudes

rmo – ICC más

el CDIadas del CDIde muertede ue e

ar

El tratamiento depen

• Reciente comienzo• Paroxística• Persistente• Permanente• Tipo y duración desTipo y duración des

nde del tipo de FA

sconocidossconocidos

FA l ICCFA en la ICC -

• Anticoagulación – d• Control de frecuenc

ablación• Control de ritmo – d

T i- Tratamiento

drogas y dispositivoscia – drogas y

drogas y ablación

A i ióAproximaciónCualquiera (o todos• AnticoagulaciónCualquiera (o todos

• Control de frecuenc• Control de ritmo

l ial tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse

cia

E ifi ió dEstratificación de

Factores de riesgo de ACVC ICC recienteC ICC reciente

H Hipertensión

A Edad ≥ 75 (≥ 65 también un

D Diabetes mellitus

S2 Historia de ACV o AIT

Riesgo annual - 2 6-5% enRiesgo annual - 2,6-5% en 7-8% para un factor de riesgo, 10

Chugh. J Am Coll Cardiol. 2001;37:371-78

i CHADSe riesgo CHADS2

Puntaje11

1

riesgo) 1

1

2

ancianos (más de 65 años)

Rockson. J Am Coll Cardiol. 2004;43:929-935

ancianos (más de 65 años),0-17% para dos factores de riesgo

O iOtros anticoNo hay datos que resp• Inhibidores de la tro

No hay datos que resp

• Heparina• Aspirina• Clopidogrel• IdraparinuxIdraparinux

loagulantespalden su uso en la ICCombinapalden su uso en la ICC

Anticoagulación –

• La warfarina no es nadie peronadie pero. . .

• La warfarina no tien

Lo más importante

la droga favorita de

ne sustitutos

G í ACCGuías ACCEstrategias dEstrategias d

C/AHA/ESCC/AHA/ESCde anticoagulaciónde anticoagulación

Fuster V. J Am Coll Cardiol 2006;48:149-246

A i l ióAnticoagulación eEl futu

• Mejor selección de anticoagulación

El futu

anticoagulación• Nuevos inhibidores

vezvez• Dispositivos de oclu

auricularauricular• Ablación (?)

l FA ICCen la FA con ICCuroquién debe recibir uro

de la trombina – tal

usión del apéndice

AproximaciónCualquiera (o todos• Anticoagulación Cualquiera (o todos

• Control de frecuenc• Control de ritmo

al tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse

cia

FA – Variacióncardíaca

n de la frecuencia

Control de frecueejercejerc

Digoxina .25 mgDiltiazem 240 mg

ar, l

pm 180

160

a e 0 gAtenolol 50 mgDig 0,25 mg + diltiazem 2Dig 0,25 mg + atenolol 5

vent

ricul 160

140

cuen

cia

v

120

100

Frec

80

60602

Tiempo, min 4 6 8

ncia de la FA con ciciocicio

240 mg0 mg

FV promedio 125 ± 28

FV promedio 105 ± 15 P<0 02

P vsDigoxina

FV promedio 82 ± 9 P<0,0001

FV promedio 102 ± 29 P<0,03FV promedio 93 ± 26 P<0,005

FV promedio 105 ± 15 P<0,02

N=12 pacientes10 12

p

Farshi R. J Am Coll Cardiol. 1999;33:304-310

Abl ió dAblación de l ió AVla unión AV

Ozcan C. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051

Abl ió dAblación de ¿BiV VV¿BiV, VV

Doshi RN

l ió AVla unión AVVI DDD?VI, DDD?

N. J Cardiovasc Electrophsyiol 2005;16:1160-1165

L TRC f iLa TRC funciPero la ablación de la unióPero la ablación de la unió

l FAona en la FAn AV puede ser necesarian AV puede ser necesaria

Gasparini M. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-743

A i ióAproximaciónCualquiera (o todos• Anticoagulación Cualquiera (o todos

• Control de frecuenc• Control de ritmo

l ial tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse

cia ventricular

Drogas para evitardi ió Ucardioversión – Una

r la FA luego de la i ió i t átirevisión sistemática

Amiodarona paraCTAF (Canadian TriaCTAF (Canadian Tria

enci

a, % 100

80Amiodarona 10 mg/kg x 2 s

n re

curr

e 80

60 Propafenona 30

ente

s si

n

40

20Sotalol 160 mg 2 veces/d o

paroxística (46%)

Paci

e

0 1000

200

Dí d

paroxística (46%),

Días d

a el ritmo sinusalal of Atrial Fibrillation)al of Atrial Fibrillation)sem, 300 mg x 4 sem, 200 mg/d (n=201)

00-450 mg/d (n=101)

o 80 mg 3 veces/d (n=101)

p < 0 00001persistente (54%)

300 400 500 600

d i i t

p < 0,00001persistente (54%)

de seguimiento

Roy D. N Engl J Med. 2000;342:913-920

SAFE T A i dSAFE-T: Amioda S l larona vs. Sotalol

Singh B. N Engl J Med. 2005;352:1861-1872

Abl ió d lAblación de laMarcadores mejoradosMarcadores mejorados

FA l ICCa FA en la ICCs de función ventriculars de función ventricular

Hsu LF. N Engl J Med 2004;351:2373

PABAAislamiento de las VP vs. ablacbiventricular para la FA en ICC

A CHFción de la unión AV/estimulación

Khan MN, Heart Rhythm. 2006(3 Suppl):1S

G í ACC/AHGuías ACC/AHControl de ritmo - RControl de ritmo - R

HA/ESC 2006HA/ESC 2006RecomendacionesRecomendaciones

Fuster V. J Am Coll Cardiol. 2006;48:149-246

T i dTerapias novedoNinguna probada p• Inhibidores ECA/BRNinguna probada p

• Aceite de pescado• Estatinas

l FAosas para la FApara la FA en la ICCRApara la FA en la ICC

IECA/BRA EfIECA/BRA – Efec10 %

)10

8P<0,05e

FA

Placebo

rren

cia

(%

6

4

,

sarr

llo d

e

sde

recu

r

4

2% D

es

Trandolaprilte

slib

res

00 1 2 3 4

Años

Paci

ent

Años

b l FActos sobre la FA

%) 1 0 A i d

rren

cia

(% 1.00.90.80 7

Amiodarona + Irbesartán

s de

recu

r 0.70.60.50.4

Amiodarona

tes

libre

s

0.30.20.1

Log rank 0,007Pa

cien

t

0.00

3060

90120

150180

210240

270300

330360

390

Seguimiento, días

Pedersen OD. Circulation 1999;100:376-380Madrid AH. Circulation 2002;106:331-336

IECA BRAIECA y BRAA l FAA para la FA

Healey JS. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9

Prevención de FAUn meta

A con IECA y BRA -análisis

C t l d it fControl de ritmo o f6 ensayos prospectivos, co

• PIAF Pharmacological Fibrillation (pilot)

6 ensayos prospectivos, co

Fibrillation (pilot)• STAF STrategies in Atria• AFFIRM Atrial Fibrillation FAFFIRM Atrial Fibrillation F

Rhythm Managem• RACE RAte Control vers

Persistent Atrial FPersistent Atrial F• SAFE-T Sotalol and Amiod• HOTCAFÉ How to Treat ChroHOTCAFÉ How to Treat Chro

¿Qué pasa con los

f i l FAfrecuencia en la FAontrolados y randomizados

Intervention in Atrial

ontrolados y randomizados

al Fibrillation (pilot)Follow-up Investigation ofFollow up Investigation of mentsus Electrical Cardioversion for FibrillationFibrillationdarone For Effectiveness Trialonic Atrial Fibrillation Efficacyonic Atrial Fibrillation Efficacy

pacientes con ICC?

E AEnsayo A

• 1376 pacientes segusitiossitios

• ICC, clase funcional I≤0 35 u hospitalizació≤0,35 u hospitalizacióFEVI ≤0,25

• 2/3 tuvo FA persisten2/3 tuvo FA persistenFA o ICC, generalme

AF CHFAF-CHF

idos ≥2 años, 123

II-IV de NYHA o FEVI ón previa por ICC yón previa por ICC y

nte >50 internados pornte, >50 internados por ente estabilizados

E AEnsayo ARes

• Mortalidad, ICC, ACV simil

Res

• 21% cruzados de ritmo a frde frecuencia a ritmo

• Más hospitalizados en el gp=0,0063) principalmente p

4 9%) 0 0074vs 4,9%), p= 0,0074• Más cardioversión – grupo

AF CHFAF-CHFsultadosar – frecuencia vs. ritmo

sultados

recuencia y 10% cruzados

rupo de ritmo (46% vs 39%, por FA y bradicardia (8,5%

de ritmo (39% vs. 8%)

U dí í iUn día típico enLo que hemo

• Mujer de 75 años, ICC NYHA) miocardiopatía

Lo que hemo

NYHA), miocardiopatía0,30), CDI DDD, desca

/• TA: 144/94, P 120, irreg– corazón: R1, R2, R3

• ECG – BRI, fibrilación a

l l in el consultorioos aprendido(clase funcional II de no isquémica (FEy =

os aprendido

no isquémica (FEy = rgas CDI recientesgular

auricular

FA ICCFA e ICCLo más importante para

• Control de frecuencia/enfoque aceptable

Lo más importante para

enfoque aceptable• Control de ritmo – par

síntomas intolerablessíntomas intolerables.están desarrollando.

• Ablación – progreso ráAblación – progreso rácura

C 2008C en 2008ra el paciente promedio/anticoagulación – un ra el paciente promedio

a aquellos con Drogas nuevas se Drogas nuevas se

ápido con esperanza deápido con esperanza de