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GESTIÓN AMBIENTAL

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA AMB

Fecha del reporte D M A

Nombre y Apellido de la (s) persona (s) que informa: ________________________________________________________________________ 

Sitio del evento _____________________________________________________________________________________________________ 

Fecha del e!e"to D M A Incidente Accidente

Descripción de lo ocurrido (u! ocurrió " #ómo $currió): ____________________________________________________________________ 

Describa que acciones tomó para atender el evento _________________________________________________________________________________ 

%eportó al &efe inmediato _________    Si No

'irma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________________________ 

nidad a la que pertenece

Nombre y 'irma del &efe inmediato __________________________________________________________________________________________________ 

#$ INFORME E%&IPO INVESTIGADOR

No'(re Apell)do Car*o

+$ TIPO DE EVENTO 'ar-.e co" ."a / la0 alterac)o"e0 e"co"trada01

Derrame de una sustancia qumicaDerrame de materiales bioló*icos Incendios de arbustos o areas verdes

Me+cla de residuos peli*rosos Muerte de especies de fauna

 bioló*ico

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Derrame de un residuo quimico 'u*a de *ases contaminantes de equipos de refri*eración'u*a de *ases Desaparición de residuos peli*rosos o sustancias qumicas,-plosión de *ases Inundación$tro #ondiciones inse*uras de almacenamiento de sustancias o r

2$ DESCRIPCIÓN DEL EVENTObicación:Determinación de .reas afectadas (terrenos/ recursos naturales/ instalaciones)#ausa probable del evento

Se lo*ró controlar el evento con los medios disponibles Si No#on que tipo de medios se puede atender el evento0 Internos ,-ternos #uales0%equiere reporte a la autoridad ambiental Si No #uales0#orrección que se reali+ó

Se requiere acción correctiva0 Si No1 A#

N$M2%, 3 'I%MA %,S4$NSA25, D,5 %,4$%6,

No'(re 3r'a

4$ OBSERVACIONES

N$M2%, 3 'I%MA D, 5AS 4,%S$NAS , ,S67I,%$N 4%,S,N6,S AN6, 5$ $#%%ID$ (Si e-istNombre: 'irma: #ar*o:

Nombre: 'irma: #ar*o:

Nota: Si requiere acción correctiva realice el plan de acción en el formato 'S,189 Acciones 4reventivas#orrectiva y ad&untela/ de lo cntervención en el formato '6;1

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FGA$56

ENTAL Ver0)7" 52

,mer*encia

_________________________________________ 

___ 

F)r'a

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siduos peli*rosos

No

en)

ntrario estable+ca el plan dey recursos utili+ados/ acciones deS>A para la formulación de las

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CONT

VERSIÓN FEC8A DE APROBACIÓN

< $ctober ?8 de ?8

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OL DE CAMBIOS

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALI9ADOS

#reación del documento

Se cambio el nombre y quedo de la si*uiente forma:

'ormato de reporte e investi*ación de incidente yaccidente ambiental1Se adecuo de acuerdo al procedimiento de reporte einvesti*ación de incidentes y accidentes ambientales

Se modiCcó el nombre del formato/quedando:'$%MA6$ D, %,4$%6, , IN7,S6I>A#IN D,IN#ID,N6,/ A##ID,N6, 3 ,M,%>,N#IA AM2I,N6A51

Se a*re*ó una casilla que dice:,mer*encia con su debido recuadro1