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8/16/2019 FGA.09
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GESTIÓN AMBIENTAL
FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA AMB
Fecha del reporte D M A
Nombre y Apellido de la (s) persona (s) que informa: ________________________________________________________________________
Sitio del evento _____________________________________________________________________________________________________
Fecha del e!e"to D M A Incidente Accidente
Descripción de lo ocurrido (u! ocurrió " #ómo $currió): ____________________________________________________________________
Describa que acciones tomó para atender el evento _________________________________________________________________________________
%eportó al &efe inmediato _________ Si No
'irma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________________________
nidad a la que pertenece
Nombre y 'irma del &efe inmediato __________________________________________________________________________________________________
#$ INFORME E%&IPO INVESTIGADOR
No'(re Apell)do Car*o
+$ TIPO DE EVENTO 'ar-.e co" ."a / la0 alterac)o"e0 e"co"trada01
Derrame de una sustancia qumicaDerrame de materiales bioló*icos Incendios de arbustos o areas verdes
Me+cla de residuos peli*rosos Muerte de especies de fauna
bioló*ico
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Derrame de un residuo quimico 'u*a de *ases contaminantes de equipos de refri*eración'u*a de *ases Desaparición de residuos peli*rosos o sustancias qumicas,-plosión de *ases Inundación$tro #ondiciones inse*uras de almacenamiento de sustancias o r
2$ DESCRIPCIÓN DEL EVENTObicación:Determinación de .reas afectadas (terrenos/ recursos naturales/ instalaciones)#ausa probable del evento
Se lo*ró controlar el evento con los medios disponibles Si No#on que tipo de medios se puede atender el evento0 Internos ,-ternos #uales0%equiere reporte a la autoridad ambiental Si No #uales0#orrección que se reali+ó
Se requiere acción correctiva0 Si No1 A#
N$M2%, 3 'I%MA %,S4$NSA25, D,5 %,4$%6,
No'(re 3r'a
4$ OBSERVACIONES
N$M2%, 3 'I%MA D, 5AS 4,%S$NAS , ,S67I,%$N 4%,S,N6,S AN6, 5$ $#%%ID$ (Si e-istNombre: 'irma: #ar*o:
Nombre: 'irma: #ar*o:
Nota: Si requiere acción correctiva realice el plan de acción en el formato 'S,189 Acciones 4reventivas#orrectiva y ad&untela/ de lo cntervención en el formato '6;1
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ENTAL Ver0)7" 52
,mer*encia
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F)r'a
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siduos peli*rosos
No
en)
ntrario estable+ca el plan dey recursos utili+ados/ acciones deS>A para la formulación de las
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CONT
VERSIÓN FEC8A DE APROBACIÓN
< $ctober ?8 de ?8
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OL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALI9ADOS
#reación del documento
Se cambio el nombre y quedo de la si*uiente forma:
'ormato de reporte e investi*ación de incidente yaccidente ambiental1Se adecuo de acuerdo al procedimiento de reporte einvesti*ación de incidentes y accidentes ambientales
Se modiCcó el nombre del formato/quedando:'$%MA6$ D, %,4$%6, , IN7,S6I>A#IN D,IN#ID,N6,/ A##ID,N6, 3 ,M,%>,N#IA AM2I,N6A51
Se a*re*ó una casilla que dice:,mer*encia con su debido recuadro1